【政策走向】厘清醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的定義和內(nèi)涵
日期：2015/7/10
來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 作者：熊先軍
這次藥品價(jià)格改革對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出了很高的要求。在逐步建立市場(chǎng)主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制中，要充分發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)作用，促進(jìn)合理的藥品市場(chǎng)價(jià)格。其中一項(xiàng)關(guān)鍵的政策措施是醫(yī)保部門要制定“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)此，人們很關(guān)注，社會(huì)很期待，也有不少專家按自己的學(xué)術(shù)思想，推測(cè)和闡述“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”的定義和內(nèi)涵。
何為醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)？
解釋何為“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”，還是要從這次改革的基本思路即市場(chǎng)主導(dǎo)的藥品價(jià)格機(jī)制說(shuō)起。
首先我們理解什么是醫(yī)療保險(xiǎn)參與的藥品市場(chǎng)和市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制。在現(xiàn)行的藥品市場(chǎng)體系中醫(yī)療保險(xiǎn)基金和患者對(duì)藥品是直接和醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的，其既不和藥品生產(chǎn)企業(yè)結(jié)算也不和藥品批發(fā)企業(yè)結(jié)算。
因此，醫(yī)療保險(xiǎn)參與的市場(chǎng)是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店作為藥品提供方，醫(yī)療保險(xiǎn)基金和病人作為支付方構(gòu)成的藥品零售市場(chǎng)。而形成合理藥品價(jià)格的市場(chǎng)機(jī)制，就是由這四個(gè)零售市場(chǎng)主體通過(guò)公平的協(xié)商機(jī)制和程序，達(dá)成供需雙方都能接受的價(jià)格協(xié)議。
解釋何為“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”，還需要了解我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保支付的分擔(dān)政策?，F(xiàn)行的醫(yī)保主要支付了住院和門診醫(yī)療費(fèi)用，并將患者發(fā)生的藥品費(fèi)用和診療費(fèi)用一并納入醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付范圍，按照起付標(biāo)準(zhǔn)、共付比例和最高支付限額的規(guī)定，由醫(yī)?；鸷突颊叻謩e負(fù)擔(dān)。并沒(méi)有對(duì)藥品費(fèi)用與診療費(fèi)用分開支付。即便是實(shí)行了按病種付費(fèi)、床日付費(fèi)的地方，個(gè)人的費(fèi)用分擔(dān)，也是對(duì)藥品和診療費(fèi)用一并計(jì)算后的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)。
解釋何為“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”，還需要我們認(rèn)清一個(gè)基本的現(xiàn)實(shí)，即我們還存在職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三個(gè)制度，三個(gè)制度的保障水平和分擔(dān)政策不同；我們絕大部分還是地級(jí)統(tǒng)籌甚至是縣級(jí)統(tǒng)籌。這意味者醫(yī)保這個(gè)市場(chǎng)主體，并非是全國(guó)統(tǒng)一的一個(gè)，而是幾百個(gè)。
現(xiàn)在社會(huì)上對(duì) “醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”的說(shuō)法主要有三種，然而，結(jié)合上面所說(shuō)的要考慮的三個(gè)問(wèn)題，這三種說(shuō)法就基本說(shuō)不通。
說(shuō)法一：像德國(guó)或臺(tái)灣地區(qū)那樣的“醫(yī)保支付價(jià)”。
德國(guó)或臺(tái)灣地區(qū)對(duì)大多數(shù)藥品確實(shí)是制定了“醫(yī)保支付價(jià)”。他們的病人從醫(yī)院門診和藥店拿藥時(shí)，醫(yī)?；鸢础搬t(yī)保支付價(jià)”與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店結(jié)算藥品費(fèi)用，病人額外付一個(gè)固定額度的費(fèi)用。
德國(guó)住院病人采用DRG支付，不單獨(dú)對(duì)住院用藥用“醫(yī)保支付價(jià)”結(jié)算藥品費(fèi)用。臺(tái)灣地區(qū)住院對(duì)部分按項(xiàng)目付費(fèi)的病例，由醫(yī)?；鸢础搬t(yī)保支付價(jià)”結(jié)算費(fèi)用，而患者根據(jù)醫(yī)院級(jí)別每天額外負(fù)擔(dān)一個(gè)固定額度費(fèi)用。
可以看出，無(wú)論是住院還是門診，患者分擔(dān)費(fèi)用并不包含在“醫(yī)保支付價(jià)”當(dāng)中，這和我們現(xiàn)行的基于醫(yī)藥費(fèi)用的“三條線”分擔(dān)政策完全不是一碼事。由于德國(guó)和臺(tái)灣地區(qū)只有一個(gè)制度且待遇水平統(tǒng)一，全德國(guó)和臺(tái)灣地區(qū)制定一個(gè)“醫(yī)保支付價(jià)”是可行的。但我們有三個(gè)保障水平不一的制度且在短期內(nèi)不可能實(shí)現(xiàn)待遇一致。
因此，不可能為了體現(xiàn)保障水平差異的現(xiàn)實(shí)，對(duì)一個(gè)藥品分別制定“職工醫(yī)保支付價(jià)”、“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付價(jià)”或者“新農(nóng)合醫(yī)保支付價(jià)”。
說(shuō)法二：是在醫(yī)院和藥店零售價(jià)的基礎(chǔ)上，由醫(yī)保基金和病人的分擔(dān)比例。
除了和目前的分擔(dān)政策相矛盾外，一個(gè)重要的問(wèn)題是這不符合市場(chǎng)機(jī)制，即醫(yī)院和藥店單方面定價(jià)，基金和病人只能被動(dòng)支付，如果醫(yī)院和藥店不斷提價(jià)，基金和病人的負(fù)擔(dān)都相應(yīng)增加，根本達(dá)不到引導(dǎo)合理市場(chǎng)價(jià)格的目的。
說(shuō)法三：是在醫(yī)院和藥店零售價(jià)的基礎(chǔ)上，由醫(yī)?；鹬Ц兜囊粋€(gè)固定費(fèi)用額度，差額部分由病人負(fù)擔(dān)。
這個(gè)說(shuō)法存在說(shuō)法二的所有問(wèn)題和矛盾。同時(shí)，三個(gè)不同保障水平的制度難道也要分別制定三個(gè)不同的基金支付固定額度？而且，基金只承擔(dān)固定額度，如果醫(yī)院和藥店的零售價(jià)上漲，全部風(fēng)險(xiǎn)都要病人承擔(dān)。這與建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)分擔(dān)患者費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的基本功能定位相抵觸。
筆者認(rèn)為，在現(xiàn)實(shí)情況下，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的定義是醫(yī)?；鸷突颊吖餐湍骋凰幤废蛩幤诽峁┓剑ㄡt(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店）結(jié)算費(fèi)用的基準(zhǔn)。參保患者使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，按照這一基準(zhǔn)計(jì)算納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品費(fèi)用，并與診療費(fèi)用合并后，按現(xiàn)行三個(gè)制度的分擔(dān)政策，由基金和患者分別承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用。
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)定義有三個(gè)方面內(nèi)涵：
一是無(wú)論醫(yī)院和零售藥店掛出的零售價(jià)格多少，醫(yī)保部門要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店進(jìn)行協(xié)商，確定一個(gè)結(jié)算藥品費(fèi)用的基準(zhǔn)，即醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。
二是按照這個(gè)結(jié)算基準(zhǔn)和用藥量計(jì)算的藥品費(fèi)用，納入醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍，并和其他符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用合并為一個(gè)總的醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。
三是參?；颊甙凑宅F(xiàn)行的分擔(dān)政策和標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用的一部分，其余由基金承擔(dān)。這個(gè)“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”的定義和內(nèi)涵，尊重了服務(wù)提供方和費(fèi)用方的出價(jià)權(quán)，又體現(xiàn)了雙方協(xié)商確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的市場(chǎng)機(jī)制，可以發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)引導(dǎo)藥品市場(chǎng)價(jià)格合理形成的作用。同時(shí)，又考慮到了現(xiàn)行三個(gè)制度待遇水平不同，并與現(xiàn)行分擔(dān)政策相適應(yīng)，是現(xiàn)實(shí)可操作的。
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