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國(guó)內(nèi)熱點(diǎn)

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“二次議價(jià)”冰火兩重天

日期：2015/7/19

近段時(shí)間以來(lái)，“二次議價(jià)”又成了人們關(guān)注的熱點(diǎn)，力挺派和反對(duì)派均言之鑿鑿，稱有充分理由支撐自己的觀點(diǎn)。

力挺派認(rèn)為，應(yīng)該盡快取消藥品統(tǒng)一招標(biāo)制度，建立由買賣雙方進(jìn)行、政府監(jiān)督的議價(jià)采購(gòu)，真正建立由買賣雙方主導(dǎo)的采購(gòu)體系，真正實(shí)現(xiàn)藥品流通的市場(chǎng)化，由市場(chǎng)這只看不見的手把握價(jià)格發(fā)展，完善相關(guān)法律法規(guī)，政府部門履行監(jiān)管職能，而非充當(dāng)主導(dǎo)者。而反對(duì)派則認(rèn)為，“二次議價(jià)”很有可能成為一些人獲益的手段，會(huì)給醫(yī)藥行業(yè)帶來(lái)不可估量的危害。
從定義上來(lái)看，“二次議價(jià)”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級(jí)藥物招標(biāo)結(jié)果的基礎(chǔ)上，對(duì)中標(biāo)藥品進(jìn)入醫(yī)院采購(gòu)之列時(shí)進(jìn)行再一次殺價(jià)，使得藥品價(jià)格由目前普遍認(rèn)為的“暗扣”變“明扣”。盡管爭(zhēng)議不斷，但多地放開“二次議價(jià)”的政策仍在陸續(xù)出臺(tái)。
“二次議價(jià)”究竟是餡餅還是陷阱？

“二次議價(jià)”政策尚不明朗
從國(guó)家政策層面看，2015年年初發(fā)布的7號(hào)文中提出，“公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)城市，允許以市為單位在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上自行采購(gòu)”。不久，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委政策與基本藥物制度司副司長(zhǎng)孫陽(yáng)就公開表示堅(jiān)決反對(duì)“二次議價(jià)”。5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，在降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用的規(guī)定上又表示支持二次議價(jià)。這也預(yù)示著此次確定的66個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)城市均將面臨以市為單位的“二次議價(jià)”。
醫(yī)藥界冰火兩重天，醫(yī)藥企業(yè)無(wú)不為先行開啟“二次議價(jià)”地區(qū)藥品采購(gòu)價(jià)直降20%憂慮重重。不料，原本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)改政策設(shè)計(jì)中并未涉及“二次議價(jià)”的企業(yè)讓利，卻在推行的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)性調(diào)整設(shè)計(jì)方案中出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅直接拿走遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)醫(yī)院藥品加成的“二次議價(jià)”讓利部分，同時(shí)又從醫(yī)療費(fèi)用大幅調(diào)整中得到雙重收益。而利益嚴(yán)重受損的則是國(guó)家、消費(fèi)者和廣大醫(yī)藥企業(yè)。
如何在有效控制醫(yī)療費(fèi)用無(wú)序增長(zhǎng)的同時(shí)，有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，才是醫(yī)改的核心與目標(biāo)。然而，當(dāng)下正高歌猛進(jìn)的“二次議價(jià)”卻并未兼顧二者，其帶來(lái)的負(fù)面影響不可小覷。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲益大幅增加
近期已有多地傳出“二次議價(jià)”松綁的聲音。據(jù)了解，各地藥品加成幅度在10%~15%不等，如今“二次議價(jià)”讓利幅度早已超出該幅度。在計(jì)劃對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療費(fèi)用、人員薪資等進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整時(shí)，并未顧及到取消藥品加成時(shí)所設(shè)想的，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品上的國(guó)家補(bǔ)貼和提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用。“二次議價(jià)”的推行，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲益大幅增加。
同時(shí)，在公立醫(yī)院試點(diǎn)改革指導(dǎo)意見中，試點(diǎn)醫(yī)院30%藥占比+20%耗材占比，合計(jì)50%的費(fèi)用控制目標(biāo)與以往全國(guó)平均40%~45%左右的藥占比相比，只增不減。對(duì)患者和國(guó)家來(lái)說(shuō)，支出負(fù)擔(dān)并沒有減輕，更有可能繼續(xù)加速增長(zhǎng)。再加上診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)大幅上漲，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)目的初衷非但沒有達(dá)到，甚至有適得其反之虞。
以犧牲國(guó)家利益、患者利益和醫(yī)藥行業(yè)利益而保醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益翻倍，這樣的醫(yī)改定位自然無(wú)法有效控制與降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)藥企業(yè)利潤(rùn)一壓再壓
取消公立醫(yī)院藥品加成，實(shí)行零差率，目前僅在個(gè)別省份推廣，“二次議價(jià)”則是以地級(jí)市為單位推行。這就造成了未實(shí)行藥品零差率的醫(yī)院，一邊享受藥品加成帶來(lái)的收益，一邊享受“二次議價(jià)”的讓利。以藥養(yǎng)醫(yī)非但沒有杜絕，反而變本加厲。
從企業(yè)角度來(lái)看，假設(shè)二次議價(jià)讓幅為20%，將意味著企業(yè)產(chǎn)品凈利直接下降20%，已超過(guò)醫(yī)藥行業(yè)平均利潤(rùn)率。不僅基藥、低價(jià)藥無(wú)法生存，新藥也面臨同樣困境。造成相當(dāng)多的產(chǎn)品去除企業(yè)前期巨額研發(fā)投入、營(yíng)銷投入、固定資產(chǎn)投入、人員薪資、稅費(fèi)等各項(xiàng)開銷后，甚至連毛利率都不能保證。無(wú)疑，“二次議價(jià)”的繼續(xù)推行受益的只是那些價(jià)格虛高的產(chǎn)品，而貨真價(jià)實(shí)的產(chǎn)品將難以生存。
顯而易見，無(wú)論是在省標(biāo)基礎(chǔ)上進(jìn)行二次議價(jià)，還是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接讓利，“二次議價(jià)”都讓醫(yī)藥企業(yè)苦不堪言。
有分析人士認(rèn)為，“如果只做結(jié)構(gòu)性調(diào)整，不做根源性治理，藥占比看似降低，對(duì)個(gè)體費(fèi)用和總費(fèi)用增長(zhǎng)不加控制，未建立有效的處方先審核再劃價(jià)的監(jiān)管制度，以及完善的患者權(quán)益保障制度，大處方依舊，大檢驗(yàn)、高耗材來(lái)襲，加之手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)等大幅提高，只會(huì)繼續(xù)全面推高醫(yī)療費(fèi)用”。

多地二次議價(jià)松綁
到目前為止，多地傳出“二次議價(jià)”松綁的聲音，但議價(jià)方式有所不同：
福建在2014年發(fā)布的《福建省2014年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)實(shí)施方案》中，明確指出“各設(shè)區(qū)市、平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)和省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)在最高限價(jià)基礎(chǔ)上，以藥品帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤方式進(jìn)行議價(jià)和采購(gòu)?！逼渲校髯鳛樵圏c(diǎn)城市，為了降低藥品價(jià)格，在“全國(guó)最低價(jià)”的基礎(chǔ)上通過(guò)商業(yè)公司與廠家的詢價(jià)報(bào)價(jià)之后再遴選出更低價(jià)格的品種。
遼寧 2014年7月，遼寧省朝陽(yáng)市公布了其市級(jí)藥品招標(biāo)采購(gòu)方案，提出“成本分?jǐn)偂边@一概念，其中規(guī)定企業(yè)在原中標(biāo)價(jià)格的基礎(chǔ)上再度降價(jià)，最高降幅高達(dá)30%。取降價(jià)幅度最高的為最后的中標(biāo)企業(yè)，進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以此擠壓企業(yè)利潤(rùn)空間。
湖北 2014年9月，湖北省衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)管理辦法(試行)》，文中明確“允許二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索以帶量采購(gòu)的方式與藥品企業(yè)進(jìn)行議價(jià)采購(gòu)。藥品議價(jià)應(yīng)以全省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)的中標(biāo)價(jià)格為議價(jià)基準(zhǔn)，準(zhǔn)其最終采購(gòu)價(jià)格（含配送費(fèi)用）不得超出基準(zhǔn)價(jià)格?？商剿鲄R總多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品品規(guī)采購(gòu)數(shù)量，以帶量采購(gòu)方式聯(lián)合與藥品企業(yè)進(jìn)行議價(jià)采購(gòu)，最大限度降低藥品采購(gòu)價(jià)格。”
陜西 2015年3月，陜西省寶雞市藥采中心公布了第一批進(jìn)行議價(jià)的藥品和耗材目錄，并通知相關(guān)企業(yè)進(jìn)行議價(jià)。
重慶 2015年重慶市政府辦公廳下發(fā)了《關(guān)于實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知》，6月1日起正式實(shí)施。相關(guān)人士認(rèn)為，重慶醫(yī)保支付價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的提出是真正的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，因?yàn)檫@一醫(yī)保支付價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定，是醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥改革的聯(lián)動(dòng)。其核心是就低不就高，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥企進(jìn)行二次議價(jià)。醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)確定后，如果醫(yī)院與藥企采購(gòu)的藥品價(jià)格低于標(biāo)準(zhǔn)，那么中間的差價(jià)歸醫(yī)院。如果采購(gòu)價(jià)格高于標(biāo)準(zhǔn)，超出的醫(yī)保不報(bào)銷。這樣一來(lái)，就低不就高，能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥企進(jìn)行二次議價(jià)，把藥價(jià)降下來(lái)。
江蘇 2015年4月，江蘇藥品集中采購(gòu)的征求意見稿廣為流傳，其中規(guī)定中標(biāo)價(jià)直接由市級(jí)單位組成聯(lián)合體，與藥企進(jìn)行分類價(jià)格談判。在競(jìng)價(jià)分組雙信封入圍后，市級(jí)價(jià)格談判占據(jù)主導(dǎo)地位。按照量?jī)r(jià)掛鉤原則，入圍企業(yè)根據(jù)醫(yī)院預(yù)計(jì)采購(gòu)數(shù)量提出供應(yīng)價(jià)格，雙方進(jìn)行談判。
安徽 2015年4月初，安徽蚌埠衛(wèi)生局掛出公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥單品種帶量采購(gòu)詢價(jià)公告，要求單品種讓利幅度不得低于25% ，即與省中標(biāo)價(jià)相比至少下降25%。同時(shí)，蚌埠市還發(fā)布了《蚌埠市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥帶量采購(gòu)(市區(qū)）招標(biāo)公告》，要求企業(yè)與省中標(biāo)價(jià)相比讓利幅度不低于總金額的15%；成交供應(yīng)商必須確保采購(gòu)集團(tuán)所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的配送，其讓利幅度不低于5%。
河南 2015年4月16日，《2015年河南省關(guān)于啟用省醫(yī)藥集中采購(gòu)新版平臺(tái)的通知》發(fā)布，其中在改進(jìn)中標(biāo)價(jià)格管理中提到：“將網(wǎng)上交易目錄藥品的原有中標(biāo)價(jià)格作為采購(gòu)限價(jià)，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品采購(gòu)中的參與度，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，探索帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤、款價(jià)掛鉤等辦法，在不高于采購(gòu)限價(jià)的前提下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與配送企業(yè)協(xié)商確定藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)?！?/span>
寧夏 2015年5月，寧夏發(fā)布《寧夏回族自治區(qū)藥品中標(biāo)（成交）價(jià)格監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)管理辦法（試行）》，議價(jià)方式包括以下幾點(diǎn)：1.采取雙信封制公開招標(biāo)的藥品，中標(biāo)價(jià)格為醫(yī)院采購(gòu)價(jià)格；2.部分專利藥品和獨(dú)家藥品采取價(jià)格談判機(jī)制，談判結(jié)果為醫(yī)院采購(gòu)價(jià)格；3.婦兒?？品菍＠幤贰⒓保〒專┚人幤?、基礎(chǔ)輸液和常用低價(jià)藥品實(shí)行集中掛網(wǎng)，掛網(wǎng)參考價(jià)為醫(yī)院采購(gòu)最高限價(jià)；4.國(guó)家招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)、議價(jià)采購(gòu)的藥品，談判議定的價(jià)格為醫(yī)院采購(gòu)價(jià)格。
四川二次議價(jià)的方式以帶量采購(gòu)的形式出現(xiàn)，與之前模式相比有以下幾個(gè)亮點(diǎn)：1.四川省級(jí)掛網(wǎng)價(jià)格的取得沒有采取同品規(guī)品種相互競(jìng)價(jià)的方案，而只是自己廠家藥品最低五省平均價(jià)作為掛網(wǎng)限價(jià)；2.二次議價(jià)的試點(diǎn)城市只有南充、廣元、攀枝花三個(gè)地區(qū)；3.省衛(wèi)計(jì)委對(duì)二次議價(jià)降價(jià)的結(jié)果是讓利于民，不作為采購(gòu)方的收益，并且將會(huì)把這個(gè)價(jià)格輸入全省集中采購(gòu)平臺(tái)。
浙江 2015年5月中旬，浙江省衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合多部門出臺(tái)《關(guān)于創(chuàng)新全省藥品集中采購(gòu)機(jī)制的意見》，盡管意見稿全文沒有提到允許二次議價(jià)，但卻表示醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格低于藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分上繳同級(jí)財(cái)政，并通過(guò)考核獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
海南 6月9日海南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)近日發(fā)布通知稱，縣級(jí)及縣級(jí)人民政府、國(guó)有企業(yè)（含國(guó)有控股企業(yè)）舉辦的有資質(zhì)的非營(yíng)利性醫(yī)院采購(gòu)高值醫(yī)用耗材必須全部參加集中采購(gòu)，鼓勵(lì)其他具有資質(zhì)的醫(yī)院自愿參與高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)。這就意味著，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委曾規(guī)定的“不許二次議價(jià)”，現(xiàn)在變成了省級(jí)衛(wèi)計(jì)委明文規(guī)定的“二次議價(jià)”。

政府、學(xué)者、藥企對(duì)“二次議價(jià)”的態(tài)度
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)委藥政司副司長(zhǎng)孫陽(yáng)曾表示，堅(jiān)決反對(duì)二次議價(jià)。他表示，相關(guān)部委正在制定《建立藥品價(jià)格談判機(jī)制試點(diǎn)工作方案》，對(duì)專業(yè)藥品、獨(dú)家產(chǎn)品建立多方談判機(jī)制，醫(yī)院按照談判結(jié)果采購(gòu)藥品。
常年研究藥品招標(biāo)政策的九州通集團(tuán)營(yíng)銷總顧問耿鴻武認(rèn)為，“二次議價(jià)”是市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用的一個(gè)重要手段，也是使“暗回扣”轉(zhuǎn)“明回扣”的唯一手段，隨著民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例越來(lái)越高，他估計(jì)此種方式有燎原之勢(shì)。
贊同“二次議價(jià)”的學(xué)者認(rèn)為，禁止醫(yī)院“二次議價(jià)”在一定程度上遏制了企業(yè)進(jìn)行公開透明的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制發(fā)揮，迫使企業(yè)選擇私下非法“回扣”競(jìng)爭(zhēng)，在官員、藥企、院長(zhǎng)、醫(yī)生、醫(yī)藥代表之間建立隱性利益鏈條，使得藥價(jià)虛高、濫用藥、看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題日趨嚴(yán)重。

但藥企和業(yè)界專家普遍認(rèn)為取消破除以藥養(yǎng)醫(yī)，建立補(bǔ)償機(jī)制，應(yīng)該由政府買單。任何政策都是為了更好地服務(wù)于醫(yī)改，解決群眾看病難、看病貴的問題。如果能夠在二次議價(jià)和破除以藥養(yǎng)醫(yī)之間找到最佳平衡點(diǎn)，或許可以達(dá)到降低藥價(jià)的目的。

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