藥品采購(gòu)市場(chǎng)與管制 兩手都要硬
日期：2015/7/19
6月11日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號(hào)，下稱(chēng)《通知》）。此次《通知》的目的是貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)）。
既然是貫徹落實(shí)國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)文，我們就把兩份文件一起拿來(lái)，仔細(xì)看看能不能找到一些新東西，讓藥品流通企業(yè)看清前行的路。
公立醫(yī)院的糾結(jié)與無(wú)奈
據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，我國(guó)公立醫(yī)院是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，盡管新醫(yī)改以來(lái)民營(yíng)醫(yī)院在數(shù)量上已經(jīng)與公立醫(yī)院各占半壁江山，然而公立醫(yī)院仍然占據(jù)85%以上的業(yè)務(wù)量，其用藥量也自然是主流。那么，公立醫(yī)院藥品采購(gòu)自然成為一片流通的主戰(zhàn)場(chǎng)。然而仔細(xì)閱讀《通知》后，似乎讓公立醫(yī)院依然很糾結(jié)、很無(wú)奈。
一是《通知》規(guī)定，要堅(jiān)持藥品集中采購(gòu)方向，實(shí)行一個(gè)平臺(tái)、上下聯(lián)動(dòng)、公開(kāi)透明、分類(lèi)采購(gòu)。而在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，常常出現(xiàn)平臺(tái)不能滿(mǎn)足醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥需要，甚至平臺(tái)“癱瘓”的局面。這時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥怎么辦？對(duì)此并沒(méi)有做出具體的政策安排。
二是《通知》規(guī)定，醫(yī)院要按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的80%制定采購(gòu)計(jì)劃，具體到通用名、劑型和規(guī)格，每種藥品采購(gòu)的劑型原則上不超過(guò)3種，每種劑型對(duì)應(yīng)的規(guī)格原則上不超過(guò)2種。問(wèn)題是有多少醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以做到一次做一年計(jì)劃，這項(xiàng)又有什么意義？是能夠緩解看病難還是看病貴？
三是《通知》規(guī)定，醫(yī)院使用的所有藥品（不含中藥飲片）都應(yīng)在網(wǎng)上采購(gòu)。問(wèn)題是網(wǎng)上沒(méi)有怎么辦？如果有的病人只能用這種藥，沒(méi)有替代品，這樣的病人還能治嗎？比如治療燒傷的藥——磺胺嘧啶鋅，平臺(tái)上就沒(méi)有怎么辦？而且在實(shí)際采購(gòu)過(guò)程中，更多的是廢標(biāo)和棄標(biāo)，這樣又怎么辦？另外，還有很多外資企業(yè)不參與藥品集中采購(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床需要使用，又怎么辦？既然規(guī)定醫(yī)院使用的所有藥品（不含中藥飲片）都應(yīng)在網(wǎng)上采購(gòu)，難道麻醉藥品、精神藥品也可以在網(wǎng)上采購(gòu)？
四是《通知》規(guī)定，醫(yī)院從藥品交貨驗(yàn)收合格到付款的時(shí)間不得超過(guò)30天。但對(duì)于醫(yī)院的藥品周轉(zhuǎn)金怎么來(lái)文件并沒(méi)有做出安排。那么，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)狀況由誰(shuí)來(lái)保證？實(shí)際上零差率后政府補(bǔ)償嚴(yán)重不足，一些醫(yī)院已經(jīng)步履艱難。如今又鼓勵(lì)醫(yī)院招銀行，由銀行提供周轉(zhuǎn)金？
五是《通知》規(guī)定，要逐步實(shí)現(xiàn)藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%以下。誰(shuí)都知道，單純的藥占比下降其實(shí)沒(méi)有太大意義。
六是《通知》規(guī)定，對(duì)通過(guò)招標(biāo)、談判、定點(diǎn)生產(chǎn)等方式形成的采購(gòu)價(jià)格，醫(yī)院不得另行組織議價(jià)。
綜上，該《通知》主要是強(qiáng)化“政府”這只手，對(duì)于“市場(chǎng)”這只手的作用卻并沒(méi)有過(guò)多地體現(xiàn)？那么，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求“按照市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用的總要求”應(yīng)該怎么體現(xiàn)？“進(jìn)一步提高醫(yī)院在藥品采購(gòu)中的參與度”又應(yīng)該怎么體現(xiàn)？
流通企業(yè)或迎新沖擊
流通企業(yè)從來(lái)就是我國(guó)藥品供應(yīng)鏈上重要的一環(huán)。在推行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度之前的幾十年里，我國(guó)基本形成了藥品供應(yīng)的三級(jí)批發(fā)體制。近幾年來(lái)，新醫(yī)改逐步推進(jìn)集中招標(biāo)采購(gòu)和集中配送，徹底打斷了原有的鏈條，很多市縣兩級(jí)藥品供應(yīng)企業(yè)相繼破產(chǎn)。
這一次，國(guó)家進(jìn)一步對(duì)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作實(shí)行改革，無(wú)疑將是對(duì)藥品流通體制的再一次沖擊。
《通知》規(guī)定，藥品供應(yīng)配送時(shí)，公立醫(yī)院藥品配送要兼顧基層供應(yīng)，特別是向廣大農(nóng)村地區(qū)傾斜。這給流通企業(yè)提出了更高的要求，要求配送實(shí)力更強(qiáng)，必要時(shí)要通過(guò)收購(gòu)兼并重組一些市縣級(jí)藥材公司，或者不進(jìn)行企業(yè)整合，而以吸收一批原有藥材公司員工的方式拓展業(yè)務(wù)，達(dá)到快速提高配送能力的目的。
《通知》還規(guī)定，為維護(hù)公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，形成全國(guó)統(tǒng)一市場(chǎng)，各地招標(biāo)采購(gòu)藥品的開(kāi)標(biāo)時(shí)間統(tǒng)一集中在每年11月中下旬。這就對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)提出了新要求，因?yàn)槿珖?guó)集中時(shí)間段開(kāi)標(biāo)，企業(yè)就需要一大批人去參與政府組織的開(kāi)標(biāo)“宴”了。
政府管制還能持續(xù)多久？
結(jié)合近幾年藥品采購(gòu)與藥品價(jià)格改革的實(shí)踐，回顧十幾年來(lái)政府不遺余力地進(jìn)行藥品管制的失敗，筆者有一種直覺(jué)，就是《通知》所推行的藥品采購(gòu)改革仍然難以擺脫遭市場(chǎng)唾棄的老路。
一是政府壓根不可能管好藥品采購(gòu)和藥品價(jià)格。如果能，為什么幾十年的探索、忙忙碌碌的努力，會(huì)出現(xiàn)老百姓、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不滿(mǎn)意的結(jié)局。如果能，政府為什么會(huì)把糧油那個(gè)比藥品要簡(jiǎn)單得多的產(chǎn)品交給市場(chǎng)？政府必須知道，醫(yī)院臨床用藥品規(guī)很多，政府怎么可能制定一個(gè)政策，把采購(gòu)什么藥、臨床用什么藥、醫(yī)院購(gòu)什么藥、藥廠生產(chǎn)什么藥都用文件安排好？政府必須明白，臨床用藥、特別是救命藥品不能有一時(shí)一刻的短缺，就如同做飯的鹽一樣，沒(méi)有了就不行，按照政府目前的思路，配送及時(shí)率到位率達(dá)到80%～90%就覺(jué)得很好了，這是完全錯(cuò)誤的。
二是政府必須明白，自己該干什么、能干什么，筆者認(rèn)為藥品采購(gòu)和藥品價(jià)格恰恰是政府不擅長(zhǎng)的，也不可能管好的，這個(gè)必須交給市場(chǎng)。而在藥品問(wèn)題上，政府恰恰應(yīng)該把力氣放在藥品質(zhì)量監(jiān)管、藥品信息公開(kāi)、藥品支付價(jià)格制定、商業(yè)賄賂打擊和藥品采購(gòu)平臺(tái)搭建上。實(shí)際上，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付價(jià)改革，國(guó)家已經(jīng)在政策上做了安排，這也許才是衛(wèi)計(jì)委、人社部發(fā)力的地方。
三是集中采購(gòu)，能不能實(shí)現(xiàn)四個(gè)有利于？《通知》規(guī)定，完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作，必須有利于破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，加快公立醫(yī)院特別是縣級(jí)公立醫(yī)院改革；有利于降低藥品虛高價(jià)格，減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)；有利于預(yù)防和遏制藥品購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域腐敗行為，抵制商業(yè)賄賂；有利于推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組、公平競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。問(wèn)題是集中采購(gòu)這種手段，是不是就能夠?qū)崿F(xiàn)有利于破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、有利于降低藥品虛高價(jià)格、有利于預(yù)防和遏制藥品購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域腐敗行為、有利于推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組、公平競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。實(shí)際上，似乎并不一定。
總之，想法很好，但怎么實(shí)現(xiàn)仍然需要腳踏實(shí)地，如果始終抱著自己的利益不放，恐怕實(shí)在難以成就“夢(mèng)想”，藥品再也經(jīng)不起折騰了。因此，筆者認(rèn)為給市場(chǎng)以應(yīng)有的地位，還醫(yī)院、企業(yè)應(yīng)有的權(quán)力，政府不再“任性”，勇敢地廢除集中采購(gòu)，也許才是正道。
信息來(lái)源：中國(guó)藥品流通
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