與最高零售價格單維度限價相比，醫(yī)保支付價政策從價格與用量兩個維度綜合影響藥品費用。目前，醫(yī)保患者使用的醫(yī)保藥品按其實際零售價和用量納入醫(yī)保體系，根據(jù)醫(yī)保類型、住院/門診、起付線、共付比例等有關(guān)規(guī)定進行報銷。
迄今，福建三明、浙江、重慶、安徽等地已經(jīng)擬定、出臺或?qū)嵤┧幤丰t(yī)保支付價相關(guān)政策。與此同時，與醫(yī)保支付價具有類似政策內(nèi)涵的諸如限價、基準價、參考價等名詞也被各地廣泛使用。從表1可以看出，目前國內(nèi)藥品醫(yī)保支付價主要有兩種模式。
模式一：與藥品集中采購價直接掛鉤
代表：重慶、安徽、浙江
局限：各方利益方向不一致導致執(zhí)行難；變相的藥品加成；不具可持續(xù)性
這一模式主要通過價差直接或間接歸屬醫(yī)院的方式激勵醫(yī)院實施二次議價，從而降低藥品價格，進而降低參保者自付部分。但需要注意的是，價格下降并不意味著藥費下降。理論上說，二次議價的價差越大，醫(yī)院收益越大；對醫(yī)生來說，臨床費(回扣)越高，個人收益越大；而對于患者來說，同等治療效果下藥費越低收益越大。由此可見，醫(yī)院、醫(yī)生和患者的利益方向并不一致，醫(yī)院很可能選擇采購那些通過二次議價之后，價差大的藥品來增加醫(yī)保對其的補貼，這與藥品加成政策下醫(yī)院開大處方現(xiàn)象有一定的相似之處。而醫(yī)生會選擇處方那些臨床費高的藥品，哪怕這些藥品價差低、價格高；反之，那些價格低、價差高對患者和醫(yī)院均有利的藥品，如果臨床費不高，進入醫(yī)院后也不會得到處方使用。
醫(yī)院、醫(yī)生的利益方向與患者、支付方不一致，加大了政策制定的難度與執(zhí)行效果的不確定性及失敗風險。對此，醫(yī)保和衛(wèi)生部門需出臺臨床路徑、標準治療指南等相關(guān)配套政策，加強對醫(yī)生診療過程及行為的規(guī)范，對醫(yī)院處方行為進行抽查監(jiān)管。
此外，該模式還有其他局限性：醫(yī)保支付價以二次議價價差歸醫(yī)院的方式，屬于變相的藥品加成，與醫(yī)藥分開的醫(yī)改要求相矛盾。另外，該模式的政策效果可能不具有可持續(xù)性，如果省級平臺價格與二次議價上下聯(lián)動，將難以持續(xù)二次議價獲得的價差。一旦醫(yī)療機構(gòu)喪失議價激勵，醫(yī)保支付價政策便形同虛設(shè)、難以為繼?！ ?/span>
模式二：依據(jù)分組確定
代表：福建三明
局限：用藥信息不對稱導致患者選擇能力有限；只適用于部分品種
這一模式在國際上的代表為德國。德國對不具備創(chuàng)新性的藥品實施參考定價制度，依據(jù)嚴格程度，實施三個級別的分組：第一級別是具備相同活性成分的藥品；第二級別是藥理上或療效上具有相似活性成分的藥品；第三級別是治療效果相當?shù)乃幤?。同組藥品制定統(tǒng)一的支付標準，組內(nèi)其它藥品零售價不受限制，但超出參考價部分，醫(yī)保不予支付。
福建三明對14種原研藥采取國產(chǎn)仿制藥的標準進行限價結(jié)算，這與上述第一級別的分組相類似。
與模式一主要通過激勵醫(yī)院實施二次議價達到政策目標不同，參考定價式的醫(yī)保支付價主要通過引導患者選擇低價藥品達到控費目標。但這一政策也存在一定問題，由于用藥信息不對稱，患者是否有能力自主選擇價格相對較低的藥品?患者選擇原研藥時自費金額提高，這是否降低了患者福利?此外，參考定價的制度基礎(chǔ)是組內(nèi)藥品可替代性，即同組內(nèi)藥品生物等效、療效相同或相當，福建三明選擇的14種藥品也是質(zhì)量較接近的幾個品種，而由于歷史原因，我國仿制藥質(zhì)量參差不齊，如果在我國施行參考定價式的醫(yī)保支付價，也只能適用于部分品種。
目前可以確定的是，超出醫(yī)保支付價的部分，支付方不予支付。但超出部分由患者還是醫(yī)院承擔，當實際零售價低于醫(yī)保支付價時，如何支付及價差如何歸屬等尚不確定，不同政策選擇的激勵方向有所不同。
表2以醫(yī)院為例展開探討(假設(shè)醫(yī)院通過內(nèi)部機制規(guī)范醫(yī)生行為，將醫(yī)生與醫(yī)院做整體考慮，同時未考慮臨床費的作用)。
藥品加成政策使醫(yī)療機構(gòu)具備開大處方動力，差額歸醫(yī)院激勵醫(yī)院開具價差大藥品，超出醫(yī)保支付價部分醫(yī)院承擔或分擔一定程度上抑制了醫(yī)療機構(gòu)開高價藥，現(xiàn)實中臨床費的存在則驅(qū)使醫(yī)生開大回扣藥品，不同政策、利益主體間相互交織影響，使得藥品醫(yī)保支付價政策效果不確定性加大。
藥品的醫(yī)保支付標準應注重分類思維：對于未來新納入醫(yī)保目錄的專利藥，醫(yī)保部門可通過藥物經(jīng)濟學、國際參考價格、價格談判等方式確定報銷標準；對醫(yī)保目錄內(nèi)已有藥品，可選擇部分質(zhì)量差異小的品種，通過內(nèi)部參考定價制定報銷標準；對醫(yī)保目錄內(nèi)質(zhì)量差異大的品種，可對質(zhì)量層次進行劃分，制定不同層次的報銷標準。
信息來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報
