關(guān)于印發(fā)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則（試行）通知
日期：2015/8/3
這次藥品價格改革對醫(yī)療保險制度提出了很高的要求。在逐步建立市場主導(dǎo)的藥品價格形成機(jī)制中，要充分發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用，促進(jìn)合理的藥品市場價格。其中一項關(guān)鍵的政策措施是醫(yī)保部門要制定“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”。對此，人們很關(guān)注，社會很期待，也有不少專家按自己的學(xué)術(shù)思想，推測和闡述“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”的定義和內(nèi)涵。
解釋何為“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”，還是要從這次改革的基本思路即市場主導(dǎo)的藥品價格機(jī)制說起。首先我們理解什么是醫(yī)療保險參與的藥品市場和市場價格機(jī)制。在現(xiàn)行的藥品市場體系中醫(yī)療保險基金和患者對藥品是直接和醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的，其既不和藥品生產(chǎn)企業(yè)結(jié)算也不和藥品批發(fā)企業(yè)結(jié)算。因此，醫(yī)療保險參與的市場是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店作為藥品提供方，醫(yī)療保險基金和病人作為支付方構(gòu)成的藥品零售市場。而形成合理藥品價格的市場機(jī)制，就是由這四個零售市場主體通過公平的協(xié)商機(jī)制和程序，達(dá)成供需雙方都能接受的價格協(xié)議。
解釋何為“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”，還需要了解我國現(xiàn)行的醫(yī)保支付的分擔(dān)政策?，F(xiàn)行的醫(yī)保主要支付了住院和門診醫(yī)療費(fèi)用，并將患者發(fā)生的藥品費(fèi)用和診療費(fèi)用一并納入醫(yī)療保險的費(fèi)用支付范圍，按照起付標(biāo)準(zhǔn)、共付比例和最高支付限額的規(guī)定，由醫(yī)保基金和患者分別負(fù)擔(dān)。并沒有對藥品費(fèi)用與診療費(fèi)用分開支付。即便是實(shí)行了按病種付費(fèi)、床日付費(fèi)的地方，個人的費(fèi)用分擔(dān)，也是對藥品和診療費(fèi)用一并計算后的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)。
解釋何為“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”，還需要我們認(rèn)清一個基本的現(xiàn)實(shí)，即我們還存在職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三個制度，三個制度的保障水平和分擔(dān)政策不同；我們絕大部分還是地級統(tǒng)籌甚至是縣級統(tǒng)籌。這意味者醫(yī)保這個市場主體，并非是全國統(tǒng)一的一個，而是幾百個。
筆者認(rèn)為，在現(xiàn)實(shí)情況下，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的定義是醫(yī)?；鸷突颊吖餐湍骋凰幤废蛩幤诽峁┓剑ㄡt(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店）結(jié)算費(fèi)用的基準(zhǔn)。參?；颊呤褂冕t(yī)保目錄內(nèi)的藥品，按照這一基準(zhǔn)計算納入醫(yī)療保險支付范圍的藥品費(fèi)用，并與診療費(fèi)用合并后，按現(xiàn)行三個制度的分擔(dān)政策，由基金和患者分別承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用。
這個定義有三個方面內(nèi)涵：一是無論醫(yī)院和零售藥店掛出的零售價格多少，醫(yī)保部門要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店進(jìn)行協(xié)商，確定一個結(jié)算藥品費(fèi)用的基準(zhǔn)，即醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。二是按照這個結(jié)算基準(zhǔn)和用藥量計算的藥品費(fèi)用，納入醫(yī)療保險的支付范圍，并和其他符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用合并為一個總的醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。三是參?；颊甙凑宅F(xiàn)行的分擔(dān)政策和標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用的一部分，其余由基金承擔(dān)。
這個“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”的定義和內(nèi)涵，尊重了服務(wù)提供方和費(fèi)用方的出價權(quán)，又體現(xiàn)了雙方協(xié)商確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的市場機(jī)制，可以發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)引導(dǎo)藥品市場價格合理形成的作用。同時，又考慮到了現(xiàn)行三個制度待遇水平不同，并與現(xiàn)行分擔(dān)政策相適應(yīng)，是現(xiàn)實(shí)可操作的。
關(guān)于印發(fā)基本保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則（試行）的通知（討論稿）
為貫徹《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價格改革意見的通知》改價格【2015】904號）文件精神，人力資源社什保障部、國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、工業(yè)信息化部、財政部、商務(wù)部、食品藥品監(jiān)管總局研究制定了《基本醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行，并就有關(guān)問題通知如下：
取消除麻醉藥品和第一類精神藥品外的藥品政府定價，醫(yī)保基金支付的藥品由醫(yī)保部門會同有關(guān)部門制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱支付標(biāo)準(zhǔn)）是當(dāng)前轉(zhuǎn)變政府職能、減少行政對藥品價格直接干預(yù)的體現(xiàn)，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大舉措，各地、各有關(guān)部門要高度重視，密切配合，確保此項工作平穩(wěn)推進(jìn)，以切實(shí)保障廣大人民群眾醫(yī)療用藥需求，減輕不合理醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
藥品價格改革工作中要做好新舊政策的平穩(wěn)銜接。在支付標(biāo)準(zhǔn)出臺前，基本醫(yī)療保險暫按現(xiàn)行政策支付。其中，納入集中采購的藥品，醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T工同支付的費(fèi)用不得超過該藥品省級集中采購價格及加成政策為基礎(chǔ)確定的價格。各地要積極采取措施，做好藥品價格變動的監(jiān)測工作，嚴(yán)厲打擊借機(jī)漲價等行為。
各地要根據(jù)大數(shù)據(jù)、信息化的管理要求，全面、準(zhǔn)確收集藥品量價等數(shù)據(jù)。要統(tǒng)一規(guī)范信息報關(guān)的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和流程，加強(qiáng)協(xié)議管理，探索建立價格信息真實(shí)性的核查和問責(zé)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上積極穩(wěn)妥的開展支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作。
支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作涉及主體多，情況復(fù)雜，社會高度關(guān)注，各地、各部門務(wù)必要統(tǒng)一思想、明確分工、加強(qiáng)協(xié)作，要成立相應(yīng)的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，堅持“公平、公正、公開”的原則，制定周密的規(guī)則和程序，充分利用客觀數(shù)據(jù)，嚴(yán)格防范廉政風(fēng)險。
支付標(biāo)準(zhǔn)制定實(shí)施后，各地要做好效果評估和分析。在對基本醫(yī)療保險基金承受能力和參保人員自付水平、承受能力進(jìn)行評估的同時，要從藥品價格、使用量、費(fèi)用、用藥結(jié)構(gòu)等多方面客觀評估改革效果，及時調(diào)整完善政策。
二、支付標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整
支付標(biāo)準(zhǔn)以按照藥品通用名統(tǒng)一制定為方向。起步階段，可以按照不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品分別制定支付標(biāo)準(zhǔn)，并隨著不同企業(yè)生產(chǎn)的相同藥品之間質(zhì)量和價格差異的縮小，向按照通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)的方向發(fā)展。
按不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品分別制定支付標(biāo)準(zhǔn)的，要根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施采購價格、采購量等因素，計算相應(yīng)品規(guī)的平均價格，并以此為基礎(chǔ)，確定支付標(biāo)準(zhǔn)。
根據(jù)實(shí)際情況，制定支付標(biāo)準(zhǔn)可以從部分用量大、費(fèi)用高，對醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T負(fù)擔(dān)影響較大的藥品起步，逐步擴(kuò)大范圍。
具備條件的，可以引入同種藥品價格比較，同品種不同規(guī)格劑型藥品差比價、其他地區(qū)價格參考。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價等因素和辦法，對支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正。
支付標(biāo)準(zhǔn)原則上一至兩年調(diào)整一次。要加強(qiáng)對醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況和實(shí)際市場價格的監(jiān)測，如出現(xiàn)支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際市場交易價格相差過大、支付標(biāo)準(zhǔn)顯失合理以及其他必要情況時，可以適時對支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。
三、信息采集和共享
各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)向醫(yī)保、衛(wèi)生計生、價格、商務(wù)等有關(guān)部門提供藥品實(shí)際采購價格、零售價格和采購、銷售數(shù)量等信息。各相關(guān)行業(yè)協(xié)會要發(fā)揮作用，加強(qiáng)行業(yè)自律，積極配合政府部門做好信息采集工作。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有如實(shí)提供藥品價格信息的義務(wù)，并規(guī)定違約處罰辦法。要加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)，健全藥品的名稱、劑型、規(guī)格、包裝、生產(chǎn)企業(yè)以及價格等信息的收集和統(tǒng)計分析功能，規(guī)范信息采集的標(biāo)準(zhǔn)、周期、方法。
建立人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、價格、商務(wù)、食藥監(jiān)等多部門共同參與的信息共享機(jī)制，共享支付標(biāo)準(zhǔn)，藥品集中采購、藥品價格監(jiān)測以及大型藥品交易平臺、交易市場的藥品價格等數(shù)據(jù)信息，各相關(guān)部門在職責(zé)范圍內(nèi)做好價格信息真實(shí)性的保障工作。
四、工作機(jī)制和程序
各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，簡稱省）人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門確定支付標(biāo)準(zhǔn)制定的具體政策。各地市級人力資源社會保障部門依據(jù)本省規(guī)定，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施。
各省要按照“公平、公正、公開”的原則，廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)方、參保人員、相關(guān)協(xié)（學(xué)）會等多方意見，確定支付標(biāo)準(zhǔn)制定的具體政策，應(yīng)包括價格信息的采集和標(biāo)化、支付標(biāo)準(zhǔn)計算方法和流程等內(nèi)容。
地市級統(tǒng)籌確定支付標(biāo)準(zhǔn)一般應(yīng)按照以下程序進(jìn)行：
1、成立本統(tǒng)籌地區(qū)支付標(biāo)準(zhǔn)核定委員會（以下簡稱核定委員會），明確組成和議事規(guī)則。核定委員會原則上應(yīng)由費(fèi)用支付方（包括經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員、參保單位等）代表、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)批發(fā)企業(yè)等）代表、獨(dú)立的專家代表等組成，且成員數(shù)量應(yīng)為單數(shù)。核定委員會辦公室設(shè)在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
2、核定委員會辦公室按照本省制定支付標(biāo)準(zhǔn)的具體政策，根據(jù)采集的本地區(qū)價格信息，計算初步支付標(biāo)準(zhǔn)并提交核定委員會審議。
3、經(jīng)核定委員會審議通過的支付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門批準(zhǔn)發(fā)布，并報本省有關(guān)部門備案。
4、各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門應(yīng)當(dāng)及時主動將制定支付標(biāo)準(zhǔn)的具體政策、程序和結(jié)果等內(nèi)容向社會公開，接受監(jiān)督。社會各界對支付標(biāo)準(zhǔn)制定過程或結(jié)果有異議的，可向同級或上級人力資源社會保障部門反映，相關(guān)責(zé)任主體應(yīng)當(dāng)進(jìn)行核查，并以適應(yīng)形式反饋。
實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌的地區(qū)，原則上以省為單位制定支付標(biāo)準(zhǔn)。其他有條件的省份也可根據(jù)本地實(shí)際，探索以省為單位制定統(tǒng)一的藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。
五、部門分工
人力資源社會保障部門牽頭負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作，衛(wèi)生計生部門要完善藥品集中采購機(jī)制，提供采購數(shù)據(jù)信息；配合醫(yī)保、價格部門做好公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格數(shù)據(jù)采集。價格主管部門負(fù)責(zé)健全藥品價格監(jiān)測體系，開展藥品價格重點(diǎn)監(jiān)測和信息發(fā)布工作，探索建立跨部門統(tǒng)一的藥品價格信息平臺。
工業(yè)信息化部門負(fù)責(zé)做好藥品供應(yīng)保障和生產(chǎn)運(yùn)行監(jiān)測工作。財政部門負(fù)責(zé)保證支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作的相關(guān)經(jīng)費(fèi)，支持經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力和醫(yī)保信息化水平的提高。商務(wù)部門負(fù)責(zé)做好藥品流通領(lǐng)域改革工作，推進(jìn)藥品生產(chǎn)流通行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整。食藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)加快推進(jìn)藥品電子監(jiān)管碼應(yīng)用的仿制藥一致性評價；強(qiáng)化藥品質(zhì)量監(jiān)管，對價格低于成本的藥品質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)檢查。
六、附則
本規(guī)則適用于人力資源社會保障部門管理的職工和城鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險。
工傷保險、生育保險基金支付藥品的費(fèi)用，參照支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
信息來源：醫(yī)藥精英俱樂部 |
