關(guān)于居民醫(yī)保新政那些事，你應(yīng)該知道
日期：2015/8/30
為促進(jìn)城鄉(xiāng)居民公平享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)一，今年6月，市政府制定出臺(tái)了《寧波市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，把各類城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一納入了新的醫(yī)保制度，其中，市區(qū)將在今年先行實(shí)施。
前期已辦好參保手續(xù)的60.3萬參保人員將從9月1日開始享受新的醫(yī)保待遇。日前，市人力社保局就城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇、跨年度的就醫(yī)結(jié)算處理等廣大市民關(guān)心的事作了提醒解釋。
就廣大參保人員普遍關(guān)心的待遇，市人力社保局作了詳細(xì)說明：
參保人員門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算，根據(jù)就診的醫(yī)院不同，由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人按不同比例共同承擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付線，但設(shè)有封頂線。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)超過封頂線了，超過部分費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
特別提醒之一
基層就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷高
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度中的社區(qū)醫(yī)院指基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即市區(qū)的66家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，及所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室。已納入醫(yī)保結(jié)算范圍的高等院校醫(yī)務(wù)室，本校參保學(xué)生門診就醫(yī)的待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按社區(qū)醫(yī)院享受。
參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算，起付線以下部分由個(gè)人自負(fù)，起付線以上封頂線以下部分由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人按不同比例共同承擔(dān)。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)超過封頂線了，超過部分費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
特別提醒之二
成年居民先簽約再轉(zhuǎn)診，報(bào)銷比例高
為鼓勵(lì)參保人員分級(jí)診療、有序就醫(yī)，我市出臺(tái)了簽約轉(zhuǎn)診優(yōu)惠政策，即成年居民已經(jīng)辦理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約的，生病可以先到簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)診斷需要到上級(jí)醫(yī)院住院的，將為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，如果轉(zhuǎn)往本市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參保人員本次住院結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保基金支付比例在原基礎(chǔ)上再提高3個(gè)百分點(diǎn)，但辦好轉(zhuǎn)診手續(xù)后，應(yīng)在醫(yī)保轉(zhuǎn)診登記后30天內(nèi)到辦理住院，超過30天，轉(zhuǎn)診登記就失效了，且一次轉(zhuǎn)診登記對(duì)應(yīng)一次住院結(jié)算有效。
舉個(gè)例子：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員王阿姨，近期膽囊炎發(fā)作，由于她前期已在段塘街道衛(wèi)生服務(wù)中心辦理了家庭醫(yī)生簽約，她就先去了中心就診，中心醫(yī)生經(jīng)診斷后認(rèn)為她需要盡快手術(shù)，為她辦好了轉(zhuǎn)往第一醫(yī)院住院的轉(zhuǎn)診手續(xù)。王阿姨在第一醫(yī)院住院10天，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)2萬元（假定均為醫(yī)保政策范圍內(nèi)的甲類費(fèi)用），醫(yī)?；鹬Ц读?3724元（1200元以上費(fèi)用，醫(yī)?；鸪袚?dān)73%），個(gè)人支付了6276元。如果她沒有在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約、沒有通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，醫(yī)保基金支付13160元，個(gè)人支付6840元。簽了家庭醫(yī)生，并通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，這次住院醫(yī)療費(fèi)王阿姨省下了564元。
特別提醒之三
住院起付線最高不超過1200元
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的住院起付線與職工醫(yī)保一致，如果年度內(nèi)多次住院的，起付線按所住最高等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算一次，即一個(gè)年度內(nèi)起付線部分個(gè)人自負(fù)不超過1200元。另外，原辦理過城鎮(zhèn)居民醫(yī)保特殊病種治療核準(zhǔn)手續(xù)的參保人員，進(jìn)行住院治療時(shí)，暫時(shí)不用負(fù)擔(dān)起付線費(fèi)用。
參保人員在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算，封頂線以下部分由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人按不同比例共同承擔(dān)。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)超過封頂線了，超過部分費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
門診特殊病種治療具體項(xiàng)目有以下8類：（1）惡性腫瘤化療、放療；（2）重癥尿毒癥透析治療；（3）器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療；（4）精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨(dú)癥的?？浦委?；（5）系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療；（6）再生障礙性貧血治療；（7）血友病治療；（8）耐多藥肺結(jié)核治療。
特別提醒之四
特殊病種治療待遇指門診就醫(yī)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員到大醫(yī)院門診就醫(yī)，醫(yī)保待遇相對(duì)較低，需要進(jìn)行部分特殊病種治療的，個(gè)人負(fù)擔(dān)就比較重。所以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策特別設(shè)計(jì)了一類特殊待遇，就是門診特殊病種治療待遇，患這類疾病需要進(jìn)行上述項(xiàng)目治療的，就可享受遠(yuǎn)高于普通門診的待遇。如果需要住院治療，就按住院治療待遇享受。
另外，上述項(xiàng)目中兒童孤獨(dú)癥是本次新增加的項(xiàng)目，患有這類疾病需要到?？漆t(yī)院進(jìn)行?？浦委煹?，可以辦理特殊病種核準(zhǔn)手續(xù)。
特別提醒之五
醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)過重可享受大病補(bǔ)助
除了上述基本醫(yī)保待遇外，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后還有大病保險(xiǎn)補(bǔ)助待遇。參保人員符合政策范圍的住院和門診特殊病種治療醫(yī)療費(fèi)中，個(gè)人自負(fù)和個(gè)人承擔(dān)部分一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)超過2萬元，對(duì)超過部分可以享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)助待遇，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：2萬元至5萬元部分補(bǔ)助50 %，5萬元至10萬元部分補(bǔ)助55 %，10萬元以上至50萬元部分補(bǔ)助60 %。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、院外檢查（治療）、生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助等其他醫(yī)療待遇，廣大參保人員可撥打12333電話咨詢；也可登錄市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)查詢（http://www.nbhrss.gov.cn）；或到就近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社保站咨詢，領(lǐng)取宣傳資料。
特別提醒之六
跨年度住院的可以選擇8月底前結(jié)清費(fèi)用
原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員在2014醫(yī)保年度（2014年9月1日至2015年8月31日）內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)額度已比較高，且需跨年度連續(xù)住院的，為避免占用下一個(gè)年度的住院累計(jì)額度，可由個(gè)人自愿選擇在8月31日前結(jié)清前面的醫(yī)療費(fèi)。但要提醒參保人員的是，建議結(jié)合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的待遇區(qū)別及個(gè)人醫(yī)療費(fèi)實(shí)際情況，做出是否在8月31日前結(jié)清前面醫(yī)療費(fèi)的選擇。
信息來源：鄞州人民醫(yī)院
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