浙江：配送商將逼死代理商、中間商？
日期：2015/9/28
昨日，人民論壇網(wǎng)上出現(xiàn)了，一篇名為《義烏新醫(yī)改：藥品集中招標(biāo)后整體配送再讓利 每年擠壓藥品配送價(jià)格虛高空間可超過1.5億元》的文章。
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義烏為全國縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣，浙江公立醫(yī)院改革綜合試點(diǎn)。本文全面分析了浙江義烏的做法及其成效。
義烏的做法的核心就是配送商進(jìn)行遴選，要求配送商讓利，讓配送商取代代理商，達(dá)成的效果，在省級藥品和耗材集中招標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)整體配送讓利15%以上。據(jù)介紹，如此，每年擠壓藥品配送價(jià)格虛高空間可超過1.5億元。
更為重要的是，本文對于義烏做法爭議，包括既得利益者重重阻撓，進(jìn)展緩慢，擠壓藥品代理商生存空間、議價(jià)成果歸屬以及二次議價(jià)違規(guī)等，進(jìn)行了一一回應(yīng)或者更準(zhǔn)確地說，應(yīng)該是反駁。
2015年初，浙江對于基本藥物配送商進(jìn)行遴選，在新一輪招標(biāo)即將開標(biāo)之際，義烏會成為浙江藥界的未來嗎？浙江醫(yī)藥代理商會集體臨危嗎？其中的答案，各位讀完文章后，自己細(xì)細(xì)品味吧。
下面是文章的原文。
義烏新醫(yī)改：藥品集中招標(biāo)后整體配送再讓利
每年擠壓藥品配送價(jià)格虛高空間可超過1.5億元
來源：人民論壇網(wǎng) 作者：范華龍
推進(jìn)藥品價(jià)格改革，建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制是深化醫(yī)改的重要任務(wù)。當(dāng)前，國家對藥品價(jià)格改革政策漸趨明朗，各地在藥械采購“量價(jià)掛鉤，成效確認(rèn)”操作層面其做法迥異，爭議從未停歇。
義烏市做為全省首批公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，以基本藥物配送權(quán)資格遴選為抓手，率先進(jìn)行改革，以藥品耗材捆綁總金額讓利度等綜合評分的高低，確定全市5家藥械統(tǒng)一配送機(jī)構(gòu)，在省級藥品和耗材集中招標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)整體配送讓利15%以上。據(jù)介紹，如此，每年擠壓藥品配送價(jià)格虛高空間可超過1.5億元。
改革背景：管制之殤——高價(jià)藥大行其道，低價(jià)藥遭遇梗阻
2011 年11 月13 日，央視曝光了發(fā)生在北京公立醫(yī)院隆福醫(yī)院藥價(jià)虛高2000%的“克林霉素磷酸酯注射液事件”，出廠價(jià)為0.6 元/支的克林霉素磷酸酯注射液，在北京市的中標(biāo)價(jià)為11 元/支，醫(yī)藥代表給醫(yī)生的回扣為4.4 元/支，占中標(biāo)價(jià)的40%。類似藥價(jià)虛高事件，藥品銷售亂象，在全國多家媒體均有大量披露，高價(jià)藥成為“回扣促銷”的“重災(zāi)區(qū)”，導(dǎo)致了普遍的醫(yī)療回扣及腐敗現(xiàn)象。
據(jù)新華社披露，2014年，安徽省檢察機(jī)關(guān)反貪部門共立案偵查醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域貪污賄賂犯罪案件108件123人，其中院長16人、副院長6人，個(gè)別地市甚至出現(xiàn)塌方式腐敗。辦案人員認(rèn)為，醫(yī)療腐敗與藥品和耗材購銷關(guān)系密切相關(guān)，正在侵蝕著醫(yī)改紅利。院長和高級醫(yī)療專家們的紛紛落馬說明醫(yī)療腐敗已經(jīng)到了相當(dāng)嚴(yán)重的地步，而這些成本最終都會轉(zhuǎn)嫁到老百姓身上。
藥品回扣正在刺激醫(yī)生“過渡用藥”和亂開“大處方”，嚴(yán)重?fù)p害人民群眾的身心健康。研究表明，公立醫(yī)院約20%的品規(guī)(品規(guī)：指藥品的規(guī)格，比如劑大小、劑型等)是“高價(jià)藥”，其銷售額占總額的80%。一些低價(jià)中標(biāo)藥品基層又不得不加價(jià)購進(jìn)。
比如，湖北省當(dāng)陽市人民醫(yī)院藥物目錄有1045 個(gè)品規(guī)，曾有92 個(gè)品規(guī)不能供貨，有二三十個(gè)品種只能加價(jià)讓藥商供貨。社會各屆要求放開藥品價(jià)格管制的呼聲極為強(qiáng)烈。
義烏新做法：統(tǒng)籌考慮，穩(wěn)步推進(jìn)“多方共贏”
2015年5月，國務(wù)院多部委印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》，要求按照使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用的要求，逐步建立以市場為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制，最大限度減少政府對藥品價(jià)格的直接干預(yù)。
2014年，浙江省在紹興市和寧波市啟動了藥械采購“量價(jià)掛鉤，成交確認(rèn)”試點(diǎn)，兩地在省級中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上對藥品逐只實(shí)施談判議價(jià)。義烏在借鑒兩地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從藥品采購流通環(huán)節(jié)著手，通過“堵后門、開前門”，建立了藥械集中采購新機(jī)制，向藥品采購流通環(huán)節(jié)擠水分，把擠出的水分用于回饋百姓和激勵醫(yī)務(wù)人員，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)生、政府三贏。
據(jù)義烏市衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)人介紹，該市在具體實(shí)施過程中，因地制宜，量身定做了配套工作方案，堅(jiān)持以省為單位的網(wǎng)上藥械集中采購制度，通過技術(shù)海選、擇優(yōu)入圍、最佳配送三個(gè)環(huán)節(jié)，對符合條件的配送商進(jìn)行公開遴選，按照綜合得分高低，確定5家全市藥械統(tǒng)一配送機(jī)構(gòu)，全市藥品和耗材最低讓利空間達(dá)到15%以上。
該負(fù)責(zé)人介紹，在技術(shù)海選階段，主要以所提供的藥品耗材品種及產(chǎn)地目錄、企業(yè)資格和資質(zhì)、配送實(shí)力和能力、市場占有率、服務(wù)承諾等相關(guān)指標(biāo)，隨機(jī)抽取衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)有關(guān)專家對符合報(bào)名條件的公司予以評分遴選，技術(shù)分低于40分的為不合格者，經(jīng)技術(shù)遴選直接淘汰5家配送公司。
在擇優(yōu)入圍階段，主要以醫(yī)療衛(wèi)生單位藥品耗材采購總金額的捆綁讓利率，對義烏市藥品和醫(yī)用耗材集中配送權(quán)進(jìn)行遴選，按照綜合得分高低，遴選產(chǎn)生5家醫(yī)藥耗材配送企業(yè)為全市的基藥配送商。
在最佳配送階段，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以量價(jià)掛鉤為依據(jù)，各公立醫(yī)院與基層單位采購共同體又分別二次談判，分別取得了17.03%與18.1%的讓利率，成效結(jié)果尤為明顯。
在醫(yī)院管理者看來，義烏此次藥品“量價(jià)掛鉤、成交確認(rèn)”談判試點(diǎn)帶來的好處是顯而易見的。
一是藥品配送公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)雙贏。據(jù)浙江大德醫(yī)藥集團(tuán)公司陳經(jīng)理介紹，該公司將實(shí)施轉(zhuǎn)型升級，將藥品配送和代理合二為一，向上積極爭取藥品代理權(quán)，配送的大多藥品在省招標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上仍可議價(jià)40-50%。由此，配送商也將在該做法中獲利，達(dá)到與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共贏。
義烏市衛(wèi)生事務(wù)管理服務(wù)中心財(cái)務(wù)專家分析認(rèn)為，藥品價(jià)格放開后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購導(dǎo)向?qū)⒒謴?fù)正常，和零售藥店、私人診所、民營醫(yī)院一樣有降低采購價(jià)的積極性，力爭以底價(jià)購進(jìn)藥品，如按照2014年義烏市公立衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)藥品耗材采購總金額及省中標(biāo)價(jià)測算，每年藥品耗材讓利達(dá)1.5億元左右。
二是規(guī)范了藥品流通秩序。通過藥品配送商遴選，擠壓了藥品價(jià)格虛高空間，凈化了藥品回扣生存的土壤，構(gòu)建良好的醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)氛圍。安徽雙鶴藥業(yè)有限公司俞經(jīng)理反映，義烏市的做法有利于各產(chǎn)品陽光競爭，規(guī)范和打斷了藥品流通領(lǐng)域不合法的灰色中間環(huán)節(jié)，扭轉(zhuǎn)了不良風(fēng)氣，減少了各供貨商經(jīng)營上的法律風(fēng)險(xiǎn)及其長期維護(hù)銷售關(guān)系的精力。
三是保障了患者的利益。義烏市中心醫(yī)院心內(nèi)科主任駱高江醫(yī)師認(rèn)為，底價(jià)購進(jìn)就沒有醫(yī)生回扣空間，沒有回扣刺激，醫(yī)生就不會因此而過度用藥、不合理用藥。
藥品讓利以后可有效清理杜絕藥品回扣，醫(yī)生用藥行為將不再受外界的經(jīng)濟(jì)利益影響，按臨床需要合理用藥，減少藥物濫用的危害，并直接降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用，老百姓將成為該做法的最終受益者。義烏市醫(yī)保處負(fù)責(zé)人認(rèn)為，義烏市的醫(yī)?；鸷驼?cái)政也將從中高度受益。
四是促進(jìn)了衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)的良性發(fā)展。義烏市第二人民醫(yī)院丁國軍副院長認(rèn)為，醫(yī)院通過藥品讓利所獲得的差價(jià)收益，通過合理考核再分配給醫(yī)生，讓醫(yī)生的收入由暗轉(zhuǎn)明，讓醫(yī)生有基本的尊嚴(yán)。通過藥品配送商議價(jià)讓利機(jī)制的建設(shè)，清理醫(yī)務(wù)人員灰色收入同時(shí)，醫(yī)院也有錢用來提高醫(yī)務(wù)人員合法收入，調(diào)動員工的積極性，讓衛(wèi)生骨干回歸到“拼”技術(shù)服務(wù)上來，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生事業(yè)的良性發(fā)展。
多方看法：爭議未止，紛紛擾擾，且行且思
雖然各地先前在放開藥品價(jià)格的諸多實(shí)踐方面毫無例外地降低了藥品價(jià)格，但對此爭議仍然不斷。有醫(yī)院管理者認(rèn)為，各地多采取的是對藥品逐一議價(jià)談判的做法，缺乏科學(xué)性，同時(shí)又受到既得利益者重重阻撓，故進(jìn)展緩慢，成效未顯。
義烏市中心醫(yī)院姜昌浩副院長認(rèn)為，義烏試點(diǎn)模型主要有以下幾個(gè)方面的優(yōu)點(diǎn)：一是技術(shù)操作簡單。采取集中捆綁讓利辦法，可行性和操作性強(qiáng)。全市目前在用的藥品品規(guī)數(shù)約3000種，省中標(biāo)廠家約1萬余家，如逐一談判競價(jià)缺乏可操作性，此種做法效率極低且結(jié)果必定不理想。
二是規(guī)避廉政風(fēng)險(xiǎn)。義烏將讓利議價(jià)對象確定為十?dāng)?shù)家藥品和耗材配送企業(yè)，回避了數(shù)以萬計(jì)的生產(chǎn)廠家、代理商、中間商、醫(yī)藥代表等，并通過集中公開透明競爭，有利于保護(hù)具體操作人員，也方便費(fèi)用的結(jié)算支付及后續(xù)管理。
三是成效預(yù)期可控。義烏市的遴選評分方案設(shè)計(jì)上以技術(shù)為主，重點(diǎn)突出配送商所供應(yīng)產(chǎn)品的齊全度與質(zhì)量，及配送商的實(shí)力與服務(wù)能力，確保優(yōu)質(zhì)企業(yè)入圍的同時(shí)，也控制了藥品和耗材的最低降價(jià)讓利空間，即至少讓利15%。
四是大小利益兼顧。集中統(tǒng)一遴選是為了保證藥械用量少的基層單位的利益，各單位還可采用量價(jià)掛鉤實(shí)施二次談判，進(jìn)一步擠壓藥品價(jià)格空間，因而采購量大的大醫(yī)院利益也不會因此受損失。
關(guān)于藥品議價(jià)之后的獲益經(jīng)費(fèi)處置方面，東陽市衛(wèi)生局胡曉駿副局長認(rèn)為降價(jià)讓利部份應(yīng)直接讓利給患者，直接降低群眾就醫(yī)費(fèi)用。三明市醫(yī)管中心葉主任認(rèn)為 “三醫(yī)”要聯(lián)動改革，在藥品讓利所得全部優(yōu)惠于民的同時(shí)，還要建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付聯(lián)動改革機(jī)制。
還有專家認(rèn)為，藥品讓利所得本為醫(yī)務(wù)人員的灰色收入和流通環(huán)節(jié)費(fèi)用，應(yīng)主要用于探索建立適應(yīng)衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如議價(jià)沒什么好處，議價(jià)動力就不足，價(jià)格虛高仍將持續(xù)，回扣促銷、大處方問題仍難緩解。
義烏市計(jì)劃將建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)費(fèi)用財(cái)務(wù)專賬，由衛(wèi)計(jì)委結(jié)合各單位藥品采購金額及合理用藥等情況，嚴(yán)格考核規(guī)范使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照優(yōu)績優(yōu)酬的原則用于完善職工績效分配獎勵，但職工薪酬不得與藥品使用量進(jìn)行掛鉤。另外，應(yīng)取其部分讓利所得普惠于民和減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)。義烏的做法或統(tǒng)籌兼顧了各方面利益，值得探索。
藥品配送商遴選對藥品流通領(lǐng)域中間環(huán)節(jié)的打擊較大，尤其是醫(yī)藥代理商、中間商的打擊和影響尤為巨大。一些地方行業(yè)組織認(rèn)為,義烏的做法，稱有悖醫(yī)改方向，有違醫(yī)改初衷，配送商不堪重負(fù)，危害甚大。
但有時(shí)，一些健康界傳媒人士認(rèn)為，壓制藥品流通環(huán)節(jié)不合理利潤空間符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)市場客觀規(guī)律，是大勢所趨，也是國家和省醫(yī)改探索試點(diǎn)的重要內(nèi)容，與恢復(fù)藥品加成、違規(guī)二次招標(biāo)等說法存在本質(zhì)差異。
義烏市衛(wèi)計(jì)委在低價(jià)等特殊藥品的供應(yīng)和配送方面，堅(jiān)持藥品集中采購方向，進(jìn)一步完善藥品采購機(jī)制，根據(jù)藥品特性和市場競爭情況，實(shí)行分類采購，結(jié)算藥品采購總額時(shí)予以剔除，將確保不影響群眾就醫(yī)服務(wù)。
對于部分進(jìn)口高價(jià)藥品，該市實(shí)施了嚴(yán)格的分級管控使用措施，直接增加了藥械配送企業(yè)的議價(jià)籌碼，成效極為顯著。目前全市已有100余個(gè)品規(guī)進(jìn)口藥品在國內(nèi)首次取得突破性的大幅降價(jià)成果。
此外，義烏市衛(wèi)計(jì)委還將建立科學(xué)合理的考核獎懲制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為管理，控制不合理使用藥品醫(yī)療器械以及過度檢查和診療，強(qiáng)化醫(yī)藥費(fèi)用控制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用必須達(dá)到省規(guī)定比例，并嚴(yán)格控制高價(jià)藥進(jìn)口藥使用比、藥占比、抗生素、輸液比、百元耗材比及均次藥費(fèi)，防止藥物濫用。
信息來源：賽柏藍(lán)
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