三明醫(yī)改正式推向全國
日期：2015/12/2
11月25日上午，由國務(wù)院醫(yī)改辦、國家發(fā)改委、財(cái)政部、國家衛(wèi)計(jì)委等部門聯(lián)合主辦的全國公立醫(yī)院綜合改革培訓(xùn)班在福建三明開班，來自北京、天津、河北等14個省市的二百余名基層干部參加。
“在醫(yī)改中，涌現(xiàn)出了一批典型，而三明就是其中一個典型。三明的公立醫(yī)院綜合改革模式得到了業(yè)內(nèi)乃至世界衛(wèi)生組織、世界銀行等國際組織的關(guān)注與認(rèn)可，通過學(xué)習(xí)借鑒推廣三明市在推進(jìn)醫(yī)改中的有效做法和經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步強(qiáng)化各地對醫(yī)改政策的透徹理解，凝聚改革共識，增強(qiáng)改革信心，加快全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革?！眹倚l(wèi)生計(jì)生委體改司副司長傅衛(wèi)出席開班儀式并講話。
據(jù)了解，11月25～27日，來自16個?。▍^(qū)、市）、50個醫(yī)改試點(diǎn)城市的200多位行政管理人員參加首期培訓(xùn)。在為期3天的培訓(xùn)中，除財(cái)政部、社保、國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的專家外，講師全部都是三明市的醫(yī)改團(tuán)隊(duì)。傅衛(wèi)、詹積富分別作題為《公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作任務(wù)》、《三明市公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)踐分析》等專題報告。三明市醫(yī)改團(tuán)隊(duì)將從“三明市公立醫(yī)院工資總額和院長、醫(yī)生目標(biāo)年薪制方案設(shè)計(jì)”、“三明市醫(yī)保制度改革及醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整”、“深化薪酬制度改革（重點(diǎn)從醫(yī)院分配到科室）”、“深化薪酬制度改革（重點(diǎn)從科室分配到個人）”等方面介紹三明市醫(yī)改的具體做法和效果。三明市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局、市醫(yī)改辦、尤溪縣醫(yī)院、將樂縣醫(yī)院負(fù)責(zé)人還將就學(xué)員提出的問題進(jìn)行現(xiàn)場解答。
據(jù)三明市衛(wèi)計(jì)委主任包著彬介紹，此次培訓(xùn)規(guī)格高，系由國務(wù)院醫(yī)改辦、國家發(fā)改委、財(cái)政部、國家衛(wèi)計(jì)委等部門聯(lián)合主辦，自11月下旬起至2016年上半年分期分批對31個省（區(qū)、市）、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的醫(yī)改、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、物價等與醫(yī)改相關(guān)部門的職能處（室）負(fù)責(zé)人、100個試點(diǎn)城市的相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及44家委預(yù)算管理醫(yī)院、醫(yī)改綜合改革試點(diǎn)省所有省級醫(yī)院、試點(diǎn)城市二級及以上公立醫(yī)院、全國所有縣級公立醫(yī)院院長等。“培訓(xùn)班將分為兩個階段，第一階段是行政人員培訓(xùn)，分成兩批，第一批是25日開班，為期3天；第二個階段是公立醫(yī)院院長培訓(xùn)，2015年底之前預(yù)計(jì)將有5期培訓(xùn)班，約2000人，培訓(xùn)對象主要是地市三級以上公立醫(yī)院院長。從2016年上半年，則將開啟縣級以上公立醫(yī)院院長的培訓(xùn)，人數(shù)近6000人。預(yù)計(jì)總?cè)藬?shù)將有7000～8000名公立醫(yī)院管理者和相關(guān)人員?！卑蚪榻B說。
城市公立醫(yī)院改革被稱為中國醫(yī)改中最難啃的“硬骨頭”，先后經(jīng)歷了從試點(diǎn)積累經(jīng)驗(yàn)到不斷推廣的過程。從典型經(jīng)驗(yàn)中汲取醫(yī)改“營養(yǎng)”，并讓公立醫(yī)院改革措施在各地落地，是培訓(xùn)班的一個重要目的。培訓(xùn)期間，學(xué)員們還將圍繞授課內(nèi)容、結(jié)合我市公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分組討論和交流，并實(shí)地考察市第一醫(yī)院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、尤溪縣醫(yī)院、沙縣醫(yī)院、將樂縣醫(yī)院，對藥品零差率銷售、全員目標(biāo)年薪制、藥品限價采購政策、人才隊(duì)伍管理等醫(yī)改工作進(jìn)行座談。
本刊曾在今年報道三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。誠如三明市委常委、宣傳部長、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富在接受本刊專訪時所說：“改革需要動力與決心，三明醫(yī)改因醫(yī)保赤子而起，也因政府強(qiáng)勢推行的決心避免了中途夭折?！?/span>
“三明”模式在中國的全面推開，將帶給中國醫(yī)改未來什么樣的走向和影響，人們將拭目以待。
三明之道：五大改革成功控費(fèi)
中國衛(wèi)生雜志 文／詹積富
福建省三明市的醫(yī)改涉及方方面面，但最主要的核心是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，遏制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長，使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)趨于合理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展。
合理功能定位和配置資源
科學(xué)制定區(qū)域衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，是控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲的前提和保障。為此，我們調(diào)整了《三明市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（2013-2015年）》，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院數(shù)量與規(guī)模，對千人均床位數(shù)已達(dá)到4張的縣（市、區(qū)），重點(diǎn)做好在建項(xiàng)目建設(shè)，調(diào)整床位結(jié)構(gòu)和布局；對病床使用率低于85%的公立醫(yī)院，不再進(jìn)行擴(kuò)建。嚴(yán)格控制醫(yī)院外延式的盲目擴(kuò)張，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)和舉債購置大型醫(yī)用設(shè)備，引導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展。
三明市對公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用增長率實(shí)行控制，從2014年開始，把醫(yī)療費(fèi)用（總收入）增長率列入政府對公立醫(yī)院院長的考核評價指標(biāo)，要求公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總收入年增長率控制在8%以內(nèi)；增長率>12%，此項(xiàng)不得分；增長率>15%，則取消該院院長當(dāng)年年薪。
改革藥品、耗材購銷體制
藥品、耗材費(fèi)用是醫(yī)藥費(fèi)用的重要組成。三明市在實(shí)行藥品零差率銷售改革后，在省級藥品集中招標(biāo)采購基礎(chǔ)上，嚴(yán)格 “一品兩規(guī)”“兩票制”“藥品采購院長負(fù)責(zé)制”，全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品均由三明市醫(yī)療保障基金管理中心負(fù)責(zé)采購與費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)院藥款通過當(dāng)月病人的醫(yī)保基金對抵，多還少補(bǔ)，醫(yī)院只管“點(diǎn)菜”，不管“買單”，徹底切斷了醫(yī)院與藥品（耗材）供應(yīng)商之間的資金往來。實(shí)行藥品限價采購后，有69種藥品采購價比省級招標(biāo)價低了50%以上，其中最大降幅達(dá)96.9%。
醫(yī)生收入陽光化
醫(yī)生的一支筆決定患者的處方和治療方案，也在很大程度上影響了患者的醫(yī)療費(fèi)用。
為此，三明市實(shí)行公立醫(yī)院院長年薪制和醫(yī)生目標(biāo)年薪制。在全市所有縣級以上公立醫(yī)院中實(shí)行院長年薪制，由財(cái)政全額支付院長年薪，讓院長代表政府對公立醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理。建立了一套包括6大類40項(xiàng)的公立醫(yī)院院長考評體系，依據(jù)考核結(jié)果確定院長年薪。自2013年起，全市所有縣級以上公立醫(yī)院中實(shí)行醫(yī)師（技師、臨床藥師）年薪制，按照級別和崗位，實(shí)行不同等級年薪，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師封頂年薪分別為10萬元、15萬元、20萬元、25萬元。年薪由基本年薪和績效年薪兩個部分組成，五險一金按基本年薪繳納。
要求各級醫(yī)院落實(shí)好“兩個嚴(yán)禁”和“兩個不”（嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入與藥品、耗材和醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤；工資總額政策做到既不與藥品、耗材相掛鉤，也不與醫(yī)學(xué)檢查、化驗(yàn)收入相掛鉤）。
同時，三明市出臺政策嚴(yán)肅公立醫(yī)院工資總額政策。公立醫(yī)院醫(yī)生的年薪由院長在核定的工資總額范圍內(nèi)自主分配，同時明確工資總額與醫(yī)院的業(yè)務(wù)量掛鉤，不與藥品耗材收入和檢查化驗(yàn)收入掛鉤。另外，工資總額還與院長的考核結(jié)果掛鉤，使院長一人的考核責(zé)任變成全院員工的共同責(zé)任，促使全體員工主動關(guān)心、自覺參與醫(yī)院管理。
規(guī)范醫(yī)療行為
增加監(jiān)管手段，通過監(jiān)督的力量規(guī)范醫(yī)療行為，抑制過度醫(yī)療。
首先嚴(yán)格控制“大處方”。嚴(yán)格控制門診次均費(fèi)用和住院患者醫(yī)藥費(fèi)用，分別對各醫(yī)院門診次均費(fèi)用和住院次均費(fèi)用進(jìn)行控制。其次嚴(yán)格控制醫(yī)師處方權(quán)。明確普通門診一次處方的限量，防止醫(yī)生為拿回扣而開“大處方”。第三嚴(yán)格控制抗菌藥物使用。執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月必須將抗菌藥物用藥量前10名的品規(guī)及其開具醫(yī)生在院務(wù)公開欄公布，對連續(xù)3個月排名在前3名的抗菌藥物給予暫停使用處理，對責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話。第四，嚴(yán)格控制大檢查。要求二級以上醫(yī)院大型設(shè)備檢查陽性率控制在70%以上，三級醫(yī)院控制在75%以上，三級醫(yī)院全年大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用控制在5.5%以內(nèi)，二級醫(yī)院控制在3.5%以內(nèi)。
另外，三明市醫(yī)改辦與廈門市南方科宇合作，共同開發(fā)建設(shè)了三明市藥械安全合理使用監(jiān)管平臺，一是實(shí)時監(jiān)控：實(shí)時抓取治療、檢查、用藥數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)療行為。二是數(shù)據(jù)監(jiān)測：通過大數(shù)據(jù)工具，抽取不合理和疑似不合理用藥的信息進(jìn)行重點(diǎn)分析、跟蹤、異常問題反饋并處理，并為制度設(shè)計(jì)提供決策依據(jù)。三是納入評價：在全市、醫(yī)院、科室范圍對藥械使用不合理及疑似不合理的使用情況進(jìn)行公示，并納入醫(yī)院、醫(yī)生、藥品供應(yīng)商的評價體系。
臨床輸液一直是過度用藥的重災(zāi)區(qū)，針對這一問題，三明市加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理。從2014年8月起，三明市確定了53種無需輸液治療的常見病，多發(fā)病，要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療規(guī)定的無需輸液疾病時，必須嚴(yán)格掌握靜脈輸液使用指征，一般不采用靜脈輸液，具體實(shí)施由臨床醫(yī)生視病情而定，確需輸液的應(yīng)附情況說明。
三明市還利用網(wǎng)絡(luò)信息化平臺，加強(qiáng)對醫(yī)院的實(shí)時監(jiān)管。全國首個公眾健康信息服務(wù)管理平臺——“健康三明”今年6月上線啟用。該平臺充分整合了全市醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥信息化資源，為公眾提供網(wǎng)上個人健康檔案、醫(yī)保醫(yī)藥信息、醫(yī)改政策等信息查詢，病患預(yù)約掛號等服務(wù)。在此平臺上專門開設(shè)了“開藥排行”專欄，將定時通報全市所有縣級以上公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的門診次均費(fèi)用、出院人均費(fèi)用、藥品總金額等排名情況。
推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革
不合理的醫(yī)保支付制度是醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲的推手，而好的醫(yī)保支付制度又可以成為控費(fèi)的好幫手。因此，三明市十分重視推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革。
推進(jìn)單病種付費(fèi)改革。自2013年4月1日起，篩選30個病種在全市所有縣級以上公立醫(yī)院試行單病種付費(fèi)改革，并實(shí)行中西醫(yī)同病同價。自2015年4月1日起實(shí)行新的單病種付費(fèi)政策，調(diào)整后的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在不同等級醫(yī)院執(zhí)行不同標(biāo)準(zhǔn)。同一病種，在二級醫(yī)院的定額費(fèi)用比三級醫(yī)院下降10%，在二級醫(yī)院的自付比例比三級醫(yī)院減少10%。同時，嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種的變異率，三級醫(yī)院確定病種的變異率不得超過20%，二級醫(yī)院確定病種的變異率不得超過15%。另外，將符合條件的民營醫(yī)院納入單病種付費(fèi)范圍。
實(shí)行次均費(fèi)用限額付費(fèi)。自2014年1月起，分別核定各家醫(yī)院的次均住院總費(fèi)用、次均門診總費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，并納入公立醫(yī)院考核評價指標(biāo)。在剔除不可控因素后，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的基金不予支付，低于定額標(biāo)準(zhǔn)的部分按60%獎勵。對分解住院等人為降低次均費(fèi)用的，每查實(shí)一起按定額標(biāo)準(zhǔn)的10倍扣款。同時，查處“掛床”住院現(xiàn)象。三明市醫(yī)管中心不定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)進(jìn)行核查，對不必要住院、空額住院的行為予以通報批評，并對其套取或浪費(fèi)的基金處以10倍的罰款。
實(shí)行按床日限額付費(fèi)制度。針對住院時間長，費(fèi)用相對固定的精神科住院患者，分別核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神科住院病人床日限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)精神科住院病人的實(shí)際床日數(shù)支付醫(yī)?；穑^限額部分基金不予支付。
目前，三明市正在探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)價格和藥品費(fèi)用的制約作用。
控費(fèi)取得三個明顯效果
通過醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三方面的綜合改革，三明市在控制醫(yī)藥費(fèi)用方面取得了3個明顯效果。
一是群眾看病負(fù)擔(dān)明顯減輕。2014年，三明市三級醫(yī)院出院者醫(yī)藥費(fèi)用平均為6806.75元，2015年1月～6月，出院者次均住院費(fèi)用為6914.67元，同比僅增長0.62%，其中藥品費(fèi)用同比下降1.59%。2014年，縣級醫(yī)院出院患者醫(yī)藥費(fèi)用平均為3906.95元；2015年1月～6月，出院患者次均住院費(fèi)用為3961.28元，同比僅增長0.54%，其中藥品費(fèi)用同比下降8.61%。2014年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出院患者平均醫(yī)藥費(fèi)用為607.79元；2015年1月～6月，出院患者次均住院費(fèi)用同比下降3.52%，其中藥品費(fèi)用為1520.50萬元，同比下降22.31%。
二是醫(yī)院收入增速明顯放緩、結(jié)構(gòu)更加合理、醫(yī)務(wù)性收入比重大幅提升。2014年，醫(yī)藥總收入22.29億元，同比增長10.95%，相比于2006年～2011年均19.4%的增長速度，明顯放緩。22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入凈增加7.31億元，藥品收入由2011年改革之前的7.90億元、占總收入的46.77%，下降到2014年的6.10億元、占總收入的27.36%，藥品費(fèi)用的下降為醫(yī)務(wù)性收入的提高騰出了空間。2015年1月～6月，22家縣以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)收入同比增長4.54%；藥占比26.96%，較去年同期下降0.93個百分點(diǎn)。
三是醫(yī)保統(tǒng)籌基金運(yùn)行更加安全。三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在贍養(yǎng)比逐年下降的情況下，醫(yī)?；鹩筛母锴疤潛p，扭轉(zhuǎn)為改革后的盈余。
信息來源：上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會
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