徐毓才：三明醫(yī)改的“致命傷”
日期：2015/12/18
不久前，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)去了一趟三明，之后全國推進縣級公立醫(yī)院改革視頻會上，三明介紹了醫(yī)改經(jīng)驗。三明醫(yī)改再一次被當(dāng)做中國醫(yī)改的又一個“樣板”得到很多媒體的熱捧。然而，仔細琢磨，三明醫(yī)改怎么看都不像“醫(yī)改”倒更像“改醫(yī)”，因此仍有不可持續(xù)之虞。
1.政府責(zé)任不夠明確。
五年醫(yī)改，盡管沒有取得人們普遍認(rèn)可的預(yù)期的結(jié)果，但對醫(yī)改中一些根本性問題的認(rèn)識越來越清晰越來越統(tǒng)一，就是醫(yī)改不是改醫(yī)，即如果醫(yī)改不能從根本上改革制約醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的體制機制，是不可能取得實質(zhì)性成果的。
因此，十八大之后中央領(lǐng)導(dǎo)特別強調(diào)“簡政放權(quán)”，十八屆三中全會《決定》中就提出，“進一步簡政放權(quán)，深化行政審批制度改革，最大限度減少對微觀事務(wù)的管理，市場機制能有效調(diào)節(jié)的經(jīng)濟活動，一律取消審批，政府要加強發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、政策、標(biāo)準(zhǔn)等制定和實施，加強市場活動監(jiān)管，加強各類公共服務(wù)提供?！?/span>
在不久前出臺的《關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》也指出，“縣級人民政府是舉辦縣級公立醫(yī)院的主體，要在嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，全面落實政府對縣級公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)及大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、支邊、支農(nóng)公共服務(wù)等政府投入政策?！?/span>
這一系列“頂層設(shè)計”，都準(zhǔn)確清晰地說明，在醫(yī)改中政府既不能越位也不能缺位，該承擔(dān)的責(zé)任必須承擔(dān)，不該管的必須放手。
而從三明醫(yī)改的媒體報道看，主要采取的“三打破、三監(jiān)控、二控制、一落實、四率先、三推進”等具體措施，僅僅針對“醫(yī)療機構(gòu)”，而具體到政府有關(guān)部門的投入（除基本建設(shè)）、編制、人事、物價、藥品采購等方面鮮有動作，對于醫(yī)務(wù)人員更多的是加強管制，而對他們普遍關(guān)注的多點執(zhí)業(yè)，老百姓關(guān)注的社會辦醫(yī)等也少有突破。因此，看起來三明醫(yī)改更像改醫(yī)。
一些局內(nèi)人不無擔(dān)心。一是政策只是寫在文件上而不能落地，恐領(lǐng)導(dǎo)易人而反復(fù)。二是與其他地方醫(yī)改相比，三明醫(yī)改模式恐怕難以持續(xù)，前者政府背不動，后者醫(yī)生吃不消。三是藥品零差率并不能解決看病貴的根本問題，況且，三明醫(yī)改不但取消了藥品加成，就連中藥飲片也實行了零差率，而且政府還沒有補償。歸根到底，政府辦醫(yī)責(zé)任不落實，醫(yī)改恐難成功。不促進醫(yī)藥市場快速健康發(fā)育，醫(yī)改也難以成功。
2.醫(yī)療服務(wù)價格沒有提高
五年醫(yī)改，人們一直糾結(jié)在“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題上，但為什么以藥養(yǎng)醫(yī)難以破除，即使政府一紙文件就可以取消藥品加成，但實際上并不能夠破除以藥養(yǎng)醫(yī)。其實要解決這個問題，也不是什么難事，一要放棄政府管制，廢除藥品招標(biāo)制度。近幾年廉價藥退市，藥品回扣猖獗，富裕時代出現(xiàn)實施基本藥物制度的基層醫(yī)療機構(gòu)藥品短缺，供不應(yīng)求，核心就在于政府管制。我們?yōu)槭裁床幌胂?，民營醫(yī)院為什么沒有這么多問題？二要大幅度提高醫(yī)療服務(wù)價格，讓價格與價值相符，讓醫(yī)務(wù)人員可以通過自己的勞動獲得合理的收入，過上體面的生活，不再依靠開藥、用高值醫(yī)用耗材來獲取回扣養(yǎng)活自己。
而在三明醫(yī)改中，我們并沒有看到這一該有的舉措。
三明醫(yī)改的初衷只是“控費”，起因是醫(yī)療保險基金透支和藥品腐敗案件。采取的手段主要有三條，一是擠壓藥價虛高水分，遏制開方回扣，前面已經(jīng)論述。我們不否認(rèn)這么做，可以在一定程度上促進合理用藥，減少不合理用藥，從而減少醫(yī)藥費用支出，但效果有多大，不好說。二是推出了院長、醫(yī)生（技師）年薪制，目的是將院長從賺錢贏利中解放出來，集中精力提升服務(wù)質(zhì)量，同時變原來的灰色收入為陽光收入，吸引并穩(wěn)定醫(yī)生隊伍。三是為防止取消藥品加成醫(yī)院收入減少，政府全面負(fù)責(zé)公立醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)和大型設(shè)備購置。從我們的實踐經(jīng)驗看，僅僅通過這么幾下子，很難真正保障醫(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)，醫(yī)療費用也難以真的降下來，因為一家醫(yī)療機構(gòu)的營利能力很有限，在醫(yī)療服務(wù)價格特別低的情況下不可能大幅度增加，于是，感覺年薪制好像在“榨油”。
因此，筆者就質(zhì)疑，“三明22家醫(yī)院改革前2011年的醫(yī)務(wù)性收入只有6億7千萬，而改革兩年后的2013年醫(yī)務(wù)性收入增加到12億4千萬”，在醫(yī)療服務(wù)價格沒有大幅度提高的情況下，是憑什么實現(xiàn)兩年翻倍的？是否涉嫌過度治療與重復(fù)檢查？
3.醫(yī)務(wù)人員是否能夠承受？
據(jù)媒體報道，三明醫(yī)改最吸引眼球的做法就是院長、醫(yī)生年薪制。
按照相關(guān)文件規(guī)定，三明市22家縣級以上公立醫(yī)院的院長實行年薪制，以每年30萬元為基數(shù)，經(jīng)費由財政全額支付，目的是充分體現(xiàn)院長代表政府對醫(yī)院的管理職責(zé)。同時，還建立了5大類34項的考評體系，分別從醫(yī)院服務(wù)評價、辦醫(yī)方向、醫(yī)院管理等方面對院長進行考核，連續(xù)兩年不合格者，將予以免職。
對于醫(yī)生年薪制的標(biāo)準(zhǔn)，三明市將住院醫(yī)師的年薪標(biāo)準(zhǔn)從原定的7萬元調(diào)整為10萬元，主治醫(yī)師從12萬元提升至15萬元，副主任醫(yī)師從18萬元調(diào)升到20萬元，主任醫(yī)師維持25萬元不變。醫(yī)生年薪由醫(yī)院的醫(yī)療收入支付，科室業(yè)務(wù)收入不得列入醫(yī)生績效年薪考評內(nèi)容。
無疑，年薪標(biāo)準(zhǔn)的提高，是幾家歡樂幾家愁。實力強的歡欣鼓舞，實力差滿是擔(dān)憂。
筆者對此有四點不解，一是只提高兩三萬元，是否就能提高積極性？二是“科室業(yè)務(wù)收入不得列入醫(yī)生績效年薪考核”又要拿“醫(yī)院醫(yī)療收入支付”是不是很別扭。三是與年薪制配套的嚴(yán)格的考評制度，如平均住院費用、基本藥物使用、檢查化驗費用的比例等每一項都有明確規(guī)定。因此一些醫(yī)生擔(dān)心，“到年底能拿到八五折的年薪就算好的了?！彼氖侨薪y(tǒng)一的績效考核標(biāo)準(zhǔn)是否會是另一種不公平？會促使人才流失？據(jù)報道，一些規(guī)模小、業(yè)務(wù)收入低的醫(yī)院的醫(yī)生就覺得，年薪制更多的是一個美好的愿景。有院長認(rèn)為，實行藥品零差率銷售后，政府沒有補償，僅今年上半年醫(yī)院就減少了113萬元的收入?！皩τ趯崿F(xiàn)年薪制的上限，大家連想都不敢想，即便是按70%發(fā)放，醫(yī)院也拿不出這筆錢?！北驹横t(yī)生和其他醫(yī)院同級別醫(yī)生的收入差距就會拉大，醫(yī)院還能留住人才嗎？
4.藥品跟蹤監(jiān)控是否能夠擠壓出藥價虛高水分？
據(jù)媒體報道：“走了一條不靠增加財政投入的改革路徑”，這是三明市對自身醫(yī)改的評價。該市主管衛(wèi)生工作的副市長詹積富說，醫(yī)改不是變戲法，老百姓和醫(yī)保基金節(jié)省的費用主要來自于擠壓藥價的虛高水分。
說實話，對藥品進行跟蹤監(jiān)控并不是三明的創(chuàng)舉，從2006年全國掀起治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂時，很多醫(yī)院都采取了很多辦法，這些辦法就包括對重點藥品進行跟蹤監(jiān)控，對超常藥品實行降價、停藥，對使用量排名靠前的醫(yī)生約談、處罰等等打壓措施。然而，收效甚微。其根本原因是藥品價格是通過招標(biāo)決定的，醫(yī)院決定不了，市上也決定不了，后來政策又規(guī)定，不準(zhǔn)“二次議價”，醫(yī)院原來通過打壓價格的做法被認(rèn)定為非法。三明市在跟蹤監(jiān)控的基礎(chǔ)上建立企業(yè)黑名單制度，對被發(fā)現(xiàn)有回扣品種的藥品生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)，列入黑名單，踢出三明，也是老調(diào)重彈，是否真的能夠擠出藥價虛高的水分值得懷疑。
5.醫(yī)保基金重在運行而不在管理
三明醫(yī)改，還有一個備受關(guān)注的做法，就是實現(xiàn)市縣兩級、3項基本醫(yī)療保險基金的管理機構(gòu)整合，成立了市級統(tǒng)一管理的三明市醫(yī)療保障基金管理中心，作為市政府直屬事業(yè)單位，暫由市財政局負(fù)責(zé)管理。
從我們的實踐經(jīng)驗看，醫(yī)療保險基金重在科學(xué)運行，而不在管理。把錢放在銀行，設(shè)立一個基金專戶，誰也拿不去，肯定很安全。但醫(yī)療保險基金是要花掉的，怎么花，才能讓群眾滿意，醫(yī)療機構(gòu)滿意，這才是根本。而對于運行，恐怕財政部門不在行，因此財政部門管基金恐怕欠妥。
信息來源：醫(yī)殤
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