輔助用藥市場將進入寒冬期
日期：2015/12/20
對于輔助用藥來說，春天已經(jīng)夠長了。
作者：健康報記者 劉志勇
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今年，在國家出臺的多個醫(yī)改重磅文件中，“管控輔助用藥”頻頻出現(xiàn)。安徽、云南等地已陸續(xù)推出相關(guān)的藥品目錄，明確了具體的管控措施。由于涉及藥企、醫(yī)療機構(gòu)乃至廣大醫(yī)務人員等多方利益，輔助用藥管控已然在生產(chǎn)銷售、臨床使用等各個環(huán)節(jié)激起“層層漣漪”。為什么要嚴管輔助用藥呢？首先要看看，在醫(yī)療機構(gòu)中這類藥物的使用情況。
神經(jīng)節(jié)苷脂鈉和血栓通用量領(lǐng)先
由于輔助用藥的概念難以清晰定義，所以輔助用藥費用在全部藥品費用中所占的比例也難以嚴格界定和統(tǒng)計。但一位三甲醫(yī)院藥學部門負責人認為，如果能夠祛除輔助用藥過度使用的問題，我國的整體藥品費用至少可以降低30%。然而，當前我國尚有很多醫(yī)院并未制定專門的輔助用藥管理制度，導致沒有實際監(jiān)管權(quán)限的臨床藥師在點評處方時常常遭遇尷尬。
中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心統(tǒng)計的2014年藥品銷售TOP20榜單，第一位的氯化鈉不予考慮，第二位、第三位分別是人血白蛋白和神經(jīng)節(jié)苷脂，銷售額均接近18億元，第五位的前列地爾銷售額也有近15億元；再往下還有胸腺五肽、小牛血去蛋白提取物、復合輔酶等。這個榜單中有近一半的藥可以稱為“萬能神藥”，這些藥作為輔助用藥的使用量肯定不在少數(shù)。
該中心還以上海市二三級醫(yī)院某一季度的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，統(tǒng)計了部分輔助用藥在醫(yī)院科室中的覆蓋情況，其中，有75個科室在使用前列地爾、有80個科室在使用小牛血去蛋白提取物。專家表示，現(xiàn)實中甚至有一個“神藥”搞定全院科室的情況。
艾美仕市場研究公司（IMS）從醫(yī)療機構(gòu)角度提供的部分公開數(shù)據(jù)顯示，按國內(nèi)床位數(shù)≥100張的醫(yī)院藥房采購金額統(tǒng)計，近兩年來，國內(nèi)兩家企業(yè)生產(chǎn)的神經(jīng)節(jié)苷脂鈉和血栓通，幾乎一直穩(wěn)坐醫(yī)院藥品市場的頭兩把“交椅”。其中，該國產(chǎn)神經(jīng)節(jié)苷脂鈉在2014年第三季度首次實現(xiàn)單季度銷售額破億元，增長率一直保持在兩位數(shù)，2015年第一季度銷售額增長20%；而血栓通則是臨床上大量使用的中藥注射劑，該產(chǎn)品的單季度銷售額也在1億元左右。
一位臨床藥學專家曾對某醫(yī)院使用的輔助用藥做過統(tǒng)計，銷售金額排名前兩位的正是神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液和血栓通注射液，前10位輔助用藥年銷售金額在幾百萬元到上千萬元不等；約占全院近1200種藥品銷售總金額的1/7。
據(jù)了解，血栓通注射液的功能主治為活血祛瘀，擴張血管，改善血液循環(huán)；用于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、腦血管病后遺癥、內(nèi)眼病、眼前房出血等。一位專家告訴記者，血栓通臨床上已被廣泛用于骨折患者的輔助治療，而且普遍存在超療程、超劑量用藥。該藥說明書中靜脈注射給藥的最大日用量為350毫克，連續(xù)給藥不超過15天；但骨折患者的日用量有的達到800毫克，最長的連續(xù)用藥達到30多天，“有的病歷中僅這一種藥的費用，就占全部藥品費用的近一半”。
神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液存在同樣的問題，這種由豬腦提取物制成的藥品，通用名全稱為“單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液”，說明書的適應證為“用于治療血管性或外傷性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、帕金森氏病”。在專家講述的一個不合理用藥典型病歷中，這種所謂“修復神經(jīng)”的藥，被用在了一位車禍后手指皮膚缺血性壞死截指的30歲患者身上，用量為每天200毫克、3天后改為每天120毫克，而該藥品說明書中的急性期最大用量僅為每天100毫克。
記者查詢發(fā)現(xiàn)，2毫升/20毫克裝的神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液，不同國產(chǎn)品牌產(chǎn)品零售藥店的價格為每支60元~90元不等，而醫(yī)院的銷售價格則普遍在140元以上，僅這一種藥品，上述患者每天就要花費上千元。專家表示，有些地方已經(jīng)將這種藥納入醫(yī)保報銷目錄，在一定程度上更加刺激了臨床使用的沖動。
“輔助用藥”這個詞并未出現(xiàn)在現(xiàn)有的藥品分類中，在文件中也是近一兩年才被提及，因此沒有官方定義，其內(nèi)涵和外延也并不清晰。而既然醫(yī)改文件中已經(jīng)有了要求，臨床也確實存在大量不合理使用的問題，各地都在嘗試界定出這類藥物的范圍。
據(jù)一位臨床藥師介紹，在一次全國性合理用藥研討會上，與會專家在西藥和生物制品領(lǐng)域都對輔助用藥做出了除外式的定義；甚至做出了除基于中醫(yī)診斷使用的中成藥，和說明書中有規(guī)范臨床試驗資料且對照物為西藥的中成藥之外，其他情況下使用的中成藥均定義為輔助用藥的判斷。然而，“現(xiàn)實情況很復雜，很難做到一刀切”。
一位臨床藥學專家告訴記者，目前，輔助用藥的定義都是各醫(yī)院自己制定的，臨床上比較普遍的說法是，在患者接受手術(shù)、放射、化學等治療過程中，有助于預防或治療疾病本身、相關(guān)主藥的毒副作用、人體功能紊亂的藥品為輔助用藥，常用于腫瘤、肝病、心腦血管疾病等的輔助治療，主要包括增強組織代謝類、活血類、神經(jīng)營養(yǎng)類、免疫調(diào)節(jié)劑等十大類藥品。
北京某知名三甲醫(yī)院藥事部門負責人表示，輔助用藥并不是一個絕對的概念，不能僅靠簡單的行政手段來干預，需要具體問題具體分析。同一種藥品用于治療不同的疾病，可能會出現(xiàn)治療藥物和輔助用藥兩種身份。比如用于治療急性、慢性支氣管炎，支氣管哮喘，肺塵埃沉著病等的氨溴索；也常被作為輔助用藥用于預防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，通過不同給藥途徑輔助治療小兒肺炎等。
“醫(yī)院里確實有不少各科室都在使用的‘萬金油’藥物，主要作用無非是改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、提高免疫力等。這些藥品的使用數(shù)量和金額排名，往往排在很靠前的位置?！鄙鲜雠R床藥學專家表示，雖然在概念上難以嚴格劃分，但在具體病例的治療中，一種藥品是起主要作用還是輔助作用并不難界定，是否存在過度使用也不難發(fā)現(xiàn)，“但其中涉及的利益太復雜，企業(yè)的、醫(yī)院的，甚至可能還有醫(yī)生的”。
北京大學醫(yī)藥管理國際研究中心管曉東博士建議，輔助用藥涉及多方利益，除了依靠臨床藥師的專業(yè)知識開展處方和醫(yī)囑點評，控制輔助用藥的過度使用外，還必須依靠各個政府部門的共同發(fā)力。應該加快臨床路徑管理的病種覆蓋范圍，將確需使用的輔助用藥明確納入臨床路徑，從源頭上規(guī)范臨床使用；同時規(guī)范調(diào)整醫(yī)保目錄，可用可不用、沒有明確療效的輔助用藥不應納入報銷范圍，杜絕無效醫(yī)療費用擠占醫(yī)保的空間。
在國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》之后，云南省、江蘇省蘇州市、安徽省也先后公布了重點藥品監(jiān)控目錄，并且在政策出臺時措辭一致：對價格高、用量大、非治療輔助性藥品進行重點監(jiān)控。其中，云南省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處有關(guān)負責人告訴記者，雖然還沒有系統(tǒng)統(tǒng)計，但該省專項治理注射用輔助用藥一個季度以來，相關(guān)藥品在全省醫(yī)療機構(gòu)的使用量和費用都已經(jīng)出現(xiàn)明顯下降，“取得了較好的效果”。
仔細對比三地的監(jiān)控目錄不難發(fā)現(xiàn)，小牛血去蛋白提取物、神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、胸腺五肽、依達拉奉、血栓通、舒血寧等“明星產(chǎn)品”均名列其中，絕大部分為注射液劑型。一家藥品經(jīng)營企業(yè)的銷售主管表示，部分臨床過度使用的輔助用藥，“日子可能真的要不好過了”。市場分析人士也紛紛表示，“神藥將走下神壇”，輔助用藥市場可能將進入寒冬期。
一位醫(yī)改專家表示，以往輔助用藥臨床使用的監(jiān)督管理一直由醫(yī)療機構(gòu)自行組織開展，在行政管理部門的政策文件中不多提及，今年以來在不同環(huán)節(jié)如此密集地出現(xiàn)更是少見?！罢呲厔菝黠@，輔助用藥可能將與抗菌藥物、高值醫(yī)用耗材一起，成為臨床合理診療的監(jiān)管重點之一?！碧K州市衛(wèi)生計生委副主任陳小康則表示，重點藥品預警監(jiān)督機制，是在保證病人必須用藥的基礎(chǔ)上，對價格較高的“可有可無”藥品進行監(jiān)控，因為這部分藥品的過度使用會造成醫(yī)藥費用的攀升。
專家認為，在政府財政對公立醫(yī)療機構(gòu)投入有限的情況下，構(gòu)建新的運行機制已經(jīng)明確了“騰籠換鳥”的醫(yī)改思路，而藥品費用正是擠壓“水分”的重點領(lǐng)域。“心腦血管藥物、抗菌藥物、輔助用藥等是公認的存在價格虛高的藥品，經(jīng)過幾年的專項整治，抗菌藥物的臨床合理使用已經(jīng)取得了一定的成效，輔助用藥成為今后的管控重點也符合常理”。
信息來源：藥點
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