老年2型糖尿病管理全球指南
糖尿病作為一種與年齡相關(guān)的疾病，在老齡化日益明顯的當(dāng)今已成為嚴(yán)重影響老年人健康生活的障礙。由于老年人往往感覺反應(yīng)減退、行動不便、認(rèn)知功能下降，且通常多系統(tǒng)疾病共存，這使老年糖尿病具有其特殊性。在本次WDC上，IDF發(fā)布了《老年2型糖尿病管理全球指南》（簡稱“指南”）。指南針對70歲及以上1型或2型糖尿病患者的特點(diǎn)，綜合了近年來的最新證據(jù)，給出了基于全球的指南推薦。
概述
指南仍然強(qiáng)調(diào)個體化、整體性的治療原則，并根據(jù)老年患者的功能情況進(jìn)行了分層推薦。指南將老年患者總體分為生活自理、生活不自理和臨終狀態(tài)三大類。不自理患者又進(jìn)一步分為衰弱和癡呆兩個亞類。指南推薦也是基于上述分層。
此次指南沿用了2012年IDF《全球2型糖尿病指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，推薦所有無糖尿病的老年人均應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查。生活自理患者每3年至少復(fù)查一次，臨終患者僅在必要時篩查。指南特別指出，所有60歲以上糖尿病患者均為心血管高危人群，無須使用公式進(jìn)行心血管危險度計(jì)算。對于生活自理患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)為7.0%~7.5%；對于不自理患者，HbA1c目標(biāo)為7.0%~8.0%，必要時可放寬至8.5%；對于臨終患者，盡量減少癥狀性高血糖和低血糖即可。
圖：老年糖尿病患者高血糖治療流程（改編自IDF 2013《老年2型糖尿病管理全球指南》）
藥物治療
指南推薦，老年糖尿病患者的藥物治療（圖）以“小劑量起始、逐漸加量（start low and go slow）”為原則。二甲雙胍仍作為一線用藥，磺脲類藥物用于二甲雙胍禁忌或不耐受的患者。格列奈類藥物可用于餐后血糖升高為主的老年患者，而二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑也被列為備選一線治療。與美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）2013版指南不同，磺脲類藥物仍被作為二甲雙胍無效后加用第二種藥物的首選。指南肯定了胰島素治療的作用，但鑒于老年患者的潛在認(rèn)知功能障礙，特別強(qiáng)調(diào)了單品種胰島素和特充胰島素在老年患者中應(yīng)用的重要性。
特別指出的是，指南認(rèn)為估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）在30~45 ml/（min·1.73m2）之間時，應(yīng)用二甲雙胍是安全的，但在eGFR＜30 ml/（min·1.73m2）時，二甲雙胍應(yīng)慎用。指南并未提及二甲雙胍使用的年齡限制，在患者啟用胰島素后，二甲雙胍仍不建議停用。對于住院老年糖尿病患者，通常血糖控制目標(biāo)空腹應(yīng)＜8.0 mmol/L，餐后應(yīng)＜10.0 mmol/L。對于臨終患者，血糖控制在9~15 mmol/L即可，血糖監(jiān)測頻率也可控制在每天2次到3天1次。
綜合管理
老年糖尿病患者往往合并血脂異常，指南提出老年糖尿病患者通常的血脂控制目標(biāo)為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.0 mmol/L，甘油三酯＜2.3 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＞1.0 mmol/L。對于已有心血管疾病的患者，LDL-C目標(biāo)應(yīng)＜1.8 mmol/L。由于所有老年糖尿病患者有心血管高危因素，因此除非禁忌或臨床不宜使用，他汀類藥物都是必要的。但與年輕患者相比，考慮到他汀類藥物的潛在副作用，老年患者更適合使用較小劑量。此外，在單用他汀類藥物不達(dá)標(biāo)或不耐受時，可考慮使用其他降脂藥物（如非諾貝特、膽酸結(jié)合劑、依折麥布等），但在老年人中應(yīng)避免使用煙酸。
與最新的美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓委員會（JNC）8專家組成員發(fā)布的報告《2014 成人高血壓管理指南》不同，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）仍被指南推薦作為糖尿病患者首選的降壓藥物，但不推薦二者聯(lián)用。指南推薦，大多數(shù)老年糖尿病患者血壓控制目標(biāo)為＜140/90 mmHg，衰弱患者血壓控制目標(biāo)則放寬至＜150/90 mmHg；對于臨終患者，只要不是立即威脅生命的血壓都是可以接受的。
指南由于其針對全球人群的特殊性，故在診療細(xì)節(jié)上可能并未作出非常詳細(xì)的操作規(guī)定，也未就每一推薦給出推薦強(qiáng)度和證據(jù)級別。但是希望貫穿指南的個體化和分層管理思想，能給糖尿病工作者一些啟示。
最新全球糖尿病版圖
此次WDC公布了最新的全球糖尿病版圖（第6版）。版圖顯示，全球目前有約3.82億糖尿病患者，其中46%的患者未被診斷，預(yù)計(jì)2035年糖尿病患者將增至5.92億。目前我國是世界上糖尿病患者最多的國家（據(jù)估計(jì)有9800萬患者），印度、美國分列第二、三名，分別有6500萬和2400萬糖尿病患者。2013年成年糖尿病約消耗5500億美元，約占成人健康花費(fèi)的11%。2013年，糖尿病導(dǎo)致的死亡約為500萬，相當(dāng)于每6秒鐘就有1例患者死于糖尿病。
在中國所在的西亞太區(qū)，估計(jì)約有1.38億糖尿病患者，占成年人口的8.6%。在未來20年內(nèi)，預(yù)計(jì)會增至2億，約占成年人口的11.1%，年花費(fèi)約為880億美元。此外，IDF估計(jì)有約3.25萬名15歲以下兒童罹患1型糖尿病。
版圖還給出了不同地區(qū)糖尿病急慢性并發(fā)癥的分布，并分析了人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）與糖尿病死亡率相關(guān)性的散點(diǎn)圖，結(jié)果顯示兩者顯著負(fù)相關(guān)。
原住民與糖尿病
澳大利亞是一個移民國家，大量原住民卻處于政治經(jīng)濟(jì)地位低下的狀態(tài)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著生活方式的改變，原住民糖尿病患病率往往較高。
一項(xiàng)來自巴西的口頭發(fā)言顯示，巴西的沙萬提原住民糖尿病患病率高達(dá)28.2%，在女性中甚至高達(dá)40.6%。在傳統(tǒng)的白人社會，這些原住民往往會被主流忽視。2013WDC設(shè)置了專門的原住民糖尿病管理分會場。來自加拿大、澳大利亞、新西蘭、美國的專家進(jìn)行了交流。
患者之聲
2013WDC一個非常大的亮點(diǎn)在于設(shè)立患者之聲會場，為糖尿病患者提供了展示的舞臺。一位來自葡萄牙的女士登上了講臺，她的4個子女中3人罹患1型糖尿病，她的發(fā)言讓更多人對糖尿病患者及其家屬有了更深入了解。會議設(shè)置這個會場不僅是為了展示一位養(yǎng)育多名糖尿病子女的母親的生活，更是為了喚起糖尿病工作者對糖尿病患者家屬的關(guān)注，更好地建立1型糖尿病的協(xié)作系統(tǒng)。
?。▉碓矗褐袊t(yī)學(xué)論壇報 作者：四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科李舍予 田浩明 ）
信息來源： Biohermes
