節(jié)日必備：急性酒精中毒的診治共識2014
日期：2016/1/28
《急性酒精中毒診治共識》（2014）
急性酒精中毒已成為急診科最常見的中毒之一，無論國內(nèi)還是國外，發(fā)病均呈上升趨勢，有研究甚至認(rèn)為，酒精的危害超過海洛因。雖然急性酒精中毒的直接病死率不高，但考慮其龐大群體，并成為多種急癥的誘發(fā)因素，故應(yīng)對其危害健康予以重視。
1 急性酒精中毒定義
急性酒精中毒是指由于短時間攝入大量酒精或含酒精飲料后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài)，多表現(xiàn)行為和意識異常，嚴(yán)重者損傷臟器功能，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，進而危及生命，也稱為急性乙醇中毒。
2 急性酒精中毒的診斷
⑴具備以下兩點可以臨床診斷急性酒精中毒
Ⅰ、明確的過量酒精或含酒精飲料攝入史。
Ⅱ、呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味并有以下之一者：①表現(xiàn)易激惹、多語或沉默、語無倫次，情緒不穩(wěn)，行為粗魯或攻擊行為，惡心、嘔吐等；②感覺遲鈍、肌肉運動不協(xié)調(diào)，躁動，步態(tài)不穩(wěn)，明顯共濟失調(diào)，眼球震顫，復(fù)視；③出現(xiàn)較深的意識障礙如昏睡、淺昏迷、深昏迷，神經(jīng)反射減弱、顏面蒼白、皮膚濕冷、體溫降低、血壓升高或降低，呼吸節(jié)律或頻率異常、心搏加快或減慢，二便失禁等。
⑵臨床確診急性酒精中毒
在⑴的基礎(chǔ)上血液或呼出氣體酒精檢測乙醇濃≥ 11mmol/L（50mg/dl）。
⑶急性酒精中毒程度臨床分級
輕度（單純性醉酒）：僅有情緒、語言興奮狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如語無倫次但不具備攻擊行為，能行走，但有輕度運動不協(xié)調(diào)，嗜睡能被喚醒，簡單對答基本正確，神經(jīng)反射正常存在。
中度：具備下列之一者為中度酒精中毒。
①處于昏睡或昏迷狀態(tài)或Glasgow昏迷評分大于5分小于等于8分；
②具有經(jīng)語言或心理疏導(dǎo)不能緩解的躁狂或攻擊行為；
③意識不清伴神經(jīng)反射減弱的嚴(yán)重共濟失調(diào)狀態(tài)；
④具有錯幻覺或驚厥發(fā)作；
⑤血液生化檢測有以下代謝紊亂的表現(xiàn)之一者如酸中毒、低血鉀、低血糖；
⑥在輕度中毒基礎(chǔ)上并發(fā)臟器功能明顯受損表現(xiàn)如與酒精中毒有關(guān)的心律失常（頻發(fā)早搏、心房纖顫或房撲等），心肌損傷表現(xiàn)（ST-T異常、心肌酶學(xué)2倍以上升高）或上消化道出血、胰腺炎等。
重度：具備下列之一者為重度酒精中毒。
①處于昏迷狀態(tài)Glasgow評分等于小于5分；
②出現(xiàn)微循環(huán)灌注不足表現(xiàn)，如臉色蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫，心搏加快，脈搏細弱或不能觸及，血壓代償性升高或下降（低于90/60mmHg或收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降30mmHg以上），昏迷伴有失代償期臨床表現(xiàn)的休克時也稱為極重度；
③出現(xiàn)代謝紊亂的嚴(yán)重表現(xiàn)如酸中毒（pH≤7.2）、低血鉀（血清鉀≤2.5mmol/L）、低血糖（血糖≤2.5mmol/L）之一者；
④出現(xiàn)重要臟器如心、肝、腎、肺等急性功能不全表現(xiàn)。
中毒程度分級以臨床表現(xiàn)為主，血中乙醇濃度可供參考.
3 急性酒精中毒診斷注意事項
⑴診斷原則與鑒別診斷
急性酒精中毒是一個排他性診斷。
⑵復(fù)合中毒
⑶誘發(fā)病損或并發(fā)癥：
⑷類雙硫醒反應(yīng)：患者在應(yīng)用某些藥物過程中飲酒或飲酒后應(yīng)用某些藥物出現(xiàn)類似服用戒酒藥雙硫醒（Disulfiram，又名雙硫侖、戒酒硫）后飲酒的反應(yīng)。因類雙硫醒反應(yīng)與多種疾病特點相似，故易造成誤診，應(yīng)注意鑒別診斷。
4 急性酒精中毒的治療
⑴單純急性輕度酒精中毒不需治療，居家觀察，有肥胖通氣不良等基礎(chǔ)疾病要囑其保暖、側(cè)臥位防止嘔吐誤吸等并發(fā)癥，類雙硫醒反應(yīng)嚴(yán)重者宜早期對癥處理。
⑵消化道內(nèi)酒精的促排措施：由于酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭不適用于單純酒精中毒患者。洗胃應(yīng)評估病情，權(quán)衡利弊，建議僅限于以下情況之一者：①飲酒后2h內(nèi)無嘔吐，評估病情可能惡化的昏迷患者；②同時存在或高度懷疑其他藥物或毒物中毒；③已留置胃管特別是昏迷伴休克患者，胃管可試用于人工洗胃。
⑶藥物治療
①促酒精代謝藥物 美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑，并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶活性下降；加速乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛和酮體經(jīng)尿液排泄，屬于促酒精代謝藥。可以試用于中、重度中毒特別伴有攻擊行為、情緒異常的患者。每次0.9g，靜脈滴注給藥，哺乳期、支氣管哮喘患者禁用.
②促醒藥物 納洛酮能特異性拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)介導(dǎo)的各種效應(yīng)，共識委員會專家認(rèn)為，納洛酮能解除酒精中毒的中樞抑制，縮短昏迷時間。建議中度中毒首劑用0.4～0.8mg加生理鹽水10～20ml，靜脈推注；必要時加量重復(fù)；重度中毒時則首劑用0.8～1.2mg加生理鹽水20ml，靜脈推注，用藥后30min神志未恢復(fù)可重復(fù)1次，或2mg加入5％葡萄糖或生理鹽水500ml內(nèi)，以0.4mg/h速度靜脈滴注或微量泵注入，直至神志清醒為止。
③鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用 急性酒精中毒應(yīng)慎重使用鎮(zhèn)靜劑，煩躁不安或過度興奮特別有攻擊行為可用地西泮，肌注比靜脈注射安全，注意觀察呼吸和血壓；躁狂者首選第一代抗精神病藥物—氟哌啶醇，第二代如奧氮平等也應(yīng)是可行選擇，口服比靜脈應(yīng)用更安全。避免用氯丙嗪、嗎啡、苯巴比妥類鎮(zhèn)靜劑。
④胃黏膜保護劑 胃黏膜H２ 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可常規(guī)應(yīng)用于重度中毒特別是消化道癥狀明顯的患者，質(zhì)子泵抑制劑可能有更好的胃黏膜保護效果。
⑷血液凈化療法與指征：病情危重或經(jīng)常規(guī)治療病情惡化并具備下列之一者可行血液凈化治療：
①血乙醇含量超過87mmol/L（400mg/dl）；
②呼吸循環(huán)嚴(yán)重抑制的深昏迷；
③酸中毒（pH≤7.2）伴休克表現(xiàn)；
④重度中毒出現(xiàn)急性腎功能不全；
⑤復(fù)合中毒或高度懷疑合并其他中毒并危及生命，根據(jù)毒物特點酌情選擇血液凈化方式。
⑸抗生素應(yīng)用：單純急性酒精中毒無應(yīng)用抗生素的指征，除非有明確合并感染的證據(jù)，如嘔吐誤吸導(dǎo)致肺部感染。應(yīng)用抗生素時注意可誘發(fā)類雙硫醒反應(yīng)，其中以β-內(nèi)酰胺類中頭孢菌素多見，又以頭孢哌酮最常見。
⑹對癥與支持治療： 對昏睡及昏迷患者應(yīng)評估其氣道和通氣功能，必要時氣管插管。要做好患者的安全防護，躁動或激越行為者必要時給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo性約束，注意保暖，意識不清者側(cè)臥體位，防止受涼和中暑，使用床欄，防止意外發(fā)生。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低血糖，腦水腫者給予脫水劑，中藥醒腦靜等可以應(yīng)用。
5 急性酒精中毒急診處置注意事項
⑴留院觀察指征：留院觀察或住院治療適用于中、重度中毒患者。
⑵輔助檢查的合理應(yīng)用：中、重度中毒應(yīng)常規(guī)行血電解質(zhì)、葡萄糖濃度檢查，有條件者可行血氣分析、血液或呼出氣體乙醇濃度測定，有基礎(chǔ)疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥者應(yīng)針對性進行檢查。一般以下情況應(yīng)行頭顱CT檢查：
①有頭部外傷史但不能詳述具體情節(jié)的昏迷患者；
②飲酒后出現(xiàn)神經(jīng)定位體征者；
③飲酒量或酒精濃度與意識障礙不相符者；
④經(jīng)納洛酮促醒等常規(guī)治療2h意識狀態(tài)無好轉(zhuǎn)反而惡化者。
急性酒精中毒意識不清或不能準(zhǔn)確敘述病史者應(yīng)常規(guī)查心電圖，特別是既往有心臟病史或高危因素者，必要時復(fù)查。
⑶院前急救注意事項：院前急救應(yīng)關(guān)注急性酒精的發(fā)病規(guī)律，研究對策。
①在接急性酒精中毒求救電話時，詢問患者神志是否清醒、是否伴有嘔吐；
②如果發(fā)生嘔吐，應(yīng)指導(dǎo)在場人員改變患者體位，使頭偏向一側(cè)，清除口腔內(nèi)容物，避免窒息；
③如果神志不清，發(fā)生心搏呼吸驟停，則應(yīng)指導(dǎo)患者家屬及現(xiàn)場目擊者保持患者呼吸道通暢，進行心肺復(fù)蘇?，F(xiàn)場救治和轉(zhuǎn)運應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，將呼吸道通暢作為重點，維持呼吸循環(huán)功能，酒后交通事故者盡可能詳細了解受傷史。
⑷宣教：鑒于以酒精濫用的日益增多和急診干預(yù)的效果，急診科醫(yī)護人員應(yīng)將酒精的危害和戒酒宣教作為工作的一部分。
6 急性酒精中毒的預(yù)后
不同酒類對人體損傷有所區(qū)別，急性酒精中毒如經(jīng)治療能生存超過24h多能恢復(fù)，若有心、肺、肝、腎病變者，昏迷長達10h以上，或血中乙醇濃度大于87mmol/L（400mg/dl）者，預(yù)后較差，并發(fā)重癥胰腺炎、橫紋肌溶解后病程遷延。造成死亡的主要原因為：①酒后外傷，特別是顱內(nèi)出血是醫(yī)院內(nèi)死亡的常見原因；②急性酒精中毒誘發(fā)腦卒中、心肌梗死也是常見致死、致殘原因；③中毒后嘔吐窒息并不罕見，如不能及時行氣管插管等通暢呼吸道，可很快死亡。
信息來源：醫(yī)殤
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