海虹PBM首落地省會(huì)，醫(yī)保控費(fèi)開啟規(guī)?；瘡?fù)制

日期：2016/2/17

長(zhǎng)江證券

事件描述

海虹控股公告,公司下屬子公司廣州中公網(wǎng)與成都醫(yī)保局正式簽署了《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)第三方服務(wù)框架協(xié)議》,擴(kuò)展智能審核的應(yīng)用范圍,進(jìn)一步完善醫(yī)保基金審核服務(wù),并探索醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應(yīng)用。

事件評(píng)論

“管家”模式的服務(wù)內(nèi)容更加細(xì)化,且首次落地省會(huì)城市,是異地復(fù)制加速的新起點(diǎn)。在成都協(xié)議中,我們可以看到更加深化的內(nèi)容:

1、不斷豐富規(guī)則性的醫(yī)保智能審核數(shù)據(jù)庫(kù),逐步將其打造成行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),形成數(shù)字化、邏輯化的電子規(guī)范,并重點(diǎn)加大極具專業(yè)壁壘的臨床性知識(shí)庫(kù)在特殊疾病方面的應(yīng)用力度,以上對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)在醫(yī)院前端安裝做到事前提醒、及后續(xù)快速的異地復(fù)制大有裨益;

2、大力挖掘醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用,為患者、醫(yī)生提供服務(wù)支持,包括基于已有的醫(yī)保、醫(yī)療大數(shù)據(jù),逐步增加門診、用藥、檢查檢驗(yàn)等信息,以建立更加豐富的個(gè)人健康檔案;為居民提供政策咨詢、參保信息查詢、診療費(fèi)用查詢、醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理、對(duì)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)、就診預(yù)約、轉(zhuǎn)診通道、健康指導(dǎo)等綜合性便捷服務(wù);為醫(yī)生提供患者的歷史診療檔案,輔助治療決策;

3、建立醫(yī)療和藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,輔助政府規(guī)則的制定,基于醫(yī)師、藥師、經(jīng)濟(jì)學(xué)家三級(jí)專家評(píng)審小組多年來(lái)積累的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價(jià)、藥品療效、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等評(píng)價(jià)體系,及積累的全國(guó)各地藥品、醫(yī)用材料的采購(gòu)價(jià)格,輔助政府建立藥品及醫(yī)用耗材的評(píng)價(jià)體系、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系、藥品價(jià)格談判機(jī)制、丙類及增補(bǔ)醫(yī)保目錄的制定、醫(yī)保支付價(jià)的調(diào)整、醫(yī)院評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)師評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等行業(yè)規(guī)則;

4、醫(yī)?；鸬木?xì)管理,作為第三方受托人,輔助制定審核規(guī)則,審核醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,代表醫(yī)保局與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行事務(wù)性溝通、現(xiàn)場(chǎng)核查等工作,相當(dāng)于站在醫(yī)院的甲方位置,從而掌握醫(yī)療資源的話語(yǔ)權(quán)。

該協(xié)議的簽訂是海虹“湛江模式”在遵義、岳陽(yáng)之后,首次在省會(huì)城市的落地,且合作內(nèi)容進(jìn)一步深化,我們預(yù)判,“管家模式”將作為人社部體系內(nèi)一種新的行業(yè)示范,在海虹醫(yī)?？刭M(fèi)的180個(gè)存量城市里較快地復(fù)制,推動(dòng)公司大健康生態(tài)戰(zhàn)略的升級(jí)。

PBM+TPA穩(wěn)步推進(jìn),收費(fèi)模式升級(jí)曙光乍現(xiàn)。公司戰(zhàn)略秉承“得支付者得天下”的原則,占據(jù)了醫(yī)療大健康產(chǎn)業(yè)的制高點(diǎn),其PBM實(shí)現(xiàn)了本質(zhì)性的落地,即代表支付方向藥企、醫(yī)院去議價(jià)、為C端爭(zhēng)取福利;TPA業(yè)務(wù)以“歷史診療數(shù)據(jù)+醫(yī)療落地服務(wù)”兩大商保公司缺失的殺手锏,力爭(zhēng)以大健康管理為核心的商保產(chǎn)品上市,維持推薦!

海虹企業(yè)（控股）股份有限公司公司PBM業(yè)務(wù)進(jìn)展公告

上海證券報(bào)

本公司及董事會(huì)全體成員保證信息披露的內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，沒(méi)有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏。

一、業(yè)務(wù)進(jìn)展情況

（一）成都市第三方管理服務(wù)

為了強(qiáng)化醫(yī)保支付和監(jiān)管作用，提升醫(yī)保管理能力和水平，推進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，形成分級(jí)診療的就診秩序，保證醫(yī)保支付的公平性與科學(xué)性，控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，緩解群眾看病難、看病貴的問(wèn)題，讓“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”真正落地，公司下屬子公司廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“公司”）于2016年2月5日與成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局正式簽署了《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)第三方服務(wù)框架協(xié)議》，成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局通過(guò)引入社會(huì)力量的方式，委托公司作為專業(yè)的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)，在智能輔助審核平臺(tái)建設(shè)成果的基礎(chǔ)上，擴(kuò)展智能審核的應(yīng)用范圍，進(jìn)一步完善醫(yī)?；饘徍朔?wù)，并對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用進(jìn)行積極探索和實(shí)踐。

（二）協(xié)議主要內(nèi)容介紹:

1、鞏固和完善醫(yī)保智能輔助審核工作成果

完善現(xiàn)有審核規(guī)則，拓寬臨床知識(shí)庫(kù)的應(yīng)用范圍，保持其在行業(yè)內(nèi)的權(quán)威性和專業(yè)性，并努力將其推行成為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)探討新的審核規(guī)則，開展《成都市基本醫(yī)療診療規(guī)范》課題研究，形成數(shù)字化、邏輯化的電子規(guī)范，應(yīng)用到醫(yī)保智能審核工作中，并根據(jù)客觀實(shí)際不斷完善。

2、深化推進(jìn)智能審核應(yīng)用

積極推進(jìn)醫(yī)院端事前提醒服務(wù)；將成都市醫(yī)療費(fèi)用清單的智能審核范圍由住院延伸到門診特殊疾病審核，進(jìn)一步減少不合理醫(yī)療支出；開展成都市醫(yī)保審核大數(shù)據(jù)分析工作，從醫(yī)學(xué)臨床的維度，對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)進(jìn)行全面深入的分析挖掘。從深度、廣度及高度上全面深化推進(jìn)智能審核應(yīng)用。

3、基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用服務(wù)

公司依托自身研發(fā)的信息服務(wù)平臺(tái)作為支撐，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”思維和“大數(shù)據(jù)”技術(shù)，基于成都市人社局規(guī)劃的“1+N”信息建設(shè)架構(gòu)，開展一系列的醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用服務(wù)，內(nèi)容包括：

（1）健康服務(wù)

公司提供的“個(gè)人健康服務(wù)”為參保人提供方便快捷的醫(yī)保經(jīng)辦、就診指引、健康管理等服務(wù)。

整合現(xiàn)有醫(yī)保、醫(yī)療數(shù)據(jù)，逐步增加門診、用藥、檢查檢驗(yàn)等信息，通過(guò)服務(wù)平臺(tái)與各信息源頭實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交互，擴(kuò)充“醫(yī)保個(gè)人健康檔案”應(yīng)用。

通過(guò)電話、微信、網(wǎng)頁(yè)、手機(jī)應(yīng)用、查詢終端等多種方式，提供政策咨詢、參保信息查詢、診療費(fèi)用查詢、醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理等便捷服務(wù)。同時(shí)參保人也可通過(guò)上述方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)。

通過(guò)信息公開，參保人可隨時(shí)了解各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生、醫(yī)療設(shè)備、服務(wù)能力、診療水平等數(shù)據(jù)，隨時(shí)可找到最適合的醫(yī)療資源。就診過(guò)程中，可通過(guò)平臺(tái)向醫(yī)生提供參?；颊叩慕】岛颓捌诰歪t(yī)信息，為臨床醫(yī)生智能推送診療常規(guī)，臨床路徑和參考文獻(xiàn)等臨床知識(shí)，提升診療效率及準(zhǔn)確性。

通過(guò)定向信息推送，為參保人提供就診指引、首診預(yù)約、轉(zhuǎn)診通道、健康指導(dǎo)等綜合性健康服務(wù)，維護(hù)參保人權(quán)益，減少醫(yī)患矛盾，真正為參保人的健康提供保障。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)

公司利用在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)多年積累的評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立起針對(duì)不同主體的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)、藥品療效評(píng)價(jià)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)等綜合評(píng)價(jià)體系。

公司將評(píng)價(jià)結(jié)果提供至成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，支持其政策的制訂、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)、醫(yī)保支付方式改革等工作。

公司根據(jù)成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的要求，將評(píng)價(jià)結(jié)果在權(quán)威門戶網(wǎng)站上進(jìn)行公示，或直接發(fā)送給其簽約的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，輔助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)部管理和整改。

（3）醫(yī)藥價(jià)格管理服務(wù)

公司利用自身多年積累的全國(guó)各地藥品、醫(yī)用材料的采購(gòu)價(jià)格，協(xié)助成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局形成適合于本地的醫(yī)保支付價(jià)格庫(kù)，為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、材料的價(jià)格提供科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)支持。

利用科學(xué)的數(shù)據(jù)分析及真實(shí)的市場(chǎng)價(jià)格，協(xié)助建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商、醫(yī)用材料供應(yīng)商的協(xié)議定價(jià)機(jī)制，提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品和醫(yī)用材料的市場(chǎng)份額，引導(dǎo)合理消費(fèi)。

（4）醫(yī)?；鹁?xì)化管理服務(wù)

公司利用醫(yī)?；鹬悄軐徍朔?wù)平臺(tái)，提供醫(yī)保基金支付評(píng)審、醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析、醫(yī)保決策支持等精細(xì)化管理服務(wù)。同時(shí)，負(fù)責(zé)完成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通、現(xiàn)場(chǎng)核查等事務(wù)性工作。

配合成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局制定審核規(guī)則，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行審核，結(jié)果交由成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局進(jìn)行核定。

將醫(yī)?；鹁?xì)化管理服務(wù)前置到成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的協(xié)議定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，將診療行為規(guī)范化。通過(guò)大數(shù)據(jù)分析形成醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、單病種評(píng)價(jià)等指標(biāo)，協(xié)議定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理者可精準(zhǔn)把握自身優(yōu)勢(shì)，通過(guò)有效措施，擴(kuò)大優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目的市場(chǎng)份額。

（5）監(jiān)督管理服務(wù)

將監(jiān)督和與經(jīng)辦管理分離，數(shù)據(jù)通道與數(shù)據(jù)服務(wù)分離，實(shí)現(xiàn)部門之間的責(zé)權(quán)明晰和互相監(jiān)督；通過(guò)將醫(yī)保單據(jù)審核服務(wù)委托給第三方，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程的系統(tǒng)化操作，減少關(guān)鍵環(huán)節(jié)的人為操作，降低關(guān)鍵崗位的“自由裁量權(quán)”的風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)信息公開，確保政府的公信力，強(qiáng)化內(nèi)控管理，降低崗位廉政風(fēng)險(xiǎn)。

二、合作重要意義

本次第三方基金管理模式在省會(huì)城市成功落地，為該模式在全國(guó)的推廣邁出堅(jiān)實(shí)的一步，對(duì)海虹大健康服務(wù)體系建設(shè)有著標(biāo)志性意義。同時(shí)，根據(jù)協(xié)議約定，服務(wù)費(fèi)用和支付方式將根據(jù)服務(wù)內(nèi)容按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，在公司的積極努力下，收費(fèi)模式有望迎來(lái)重大突破。

三、風(fēng)險(xiǎn)提示

協(xié)議未明確服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在一定的不確定性，根據(jù)業(yè)務(wù)進(jìn)展情況，公司將進(jìn)行信息披露。

特此公告。

海虹企業(yè)(控股)股份有限公司

董事會(huì)

二零一六年二月十五日

信息來(lái)源：醫(yī)藥精英俱樂(lè)部