學習上海好榜樣：醫(yī)改轉(zhuǎn)折點GPO
日期：2016/3/9
醫(yī)藥觀察家報
上海的醫(yī)改動作，歷來是備受關(guān)注的，今年亦不例外——借鑒國外GPO，對部分醫(yī)保目錄范圍內(nèi)未實施集中招標的品種和自費藥品探索新模式的做法，甚至讓上海收獲了“將引領(lǐng)國內(nèi)政府采購潮流”的贊譽。然而，上海的GPO試點真能成為醫(yī)藥分開改革的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點嗎？
上海將試水GPO
雖然GPO這種藥品流通模式在國外尤其是美國早已廣泛采用，但在我國，受省級招標的限制，該模式的推進步伐甚為緩慢。不過，此前上海發(fā)改委公布的《上海市2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點》（下稱《要點》），卻透露出了欲打破這一現(xiàn)狀的野心。
上海并非醫(yī)改標桿城市，但由于市場規(guī)模較大，加上改革方向合理，其醫(yī)改政策和探索，諸如“閔行模式”、“醫(yī)聯(lián)體”、“醫(yī)保支付方式改革”等，一直是業(yè)界的關(guān)注焦點。而在此次新出臺的《要點》中，明確提出將借鑒國外GPO通行做法，選擇部分醫(yī)保目錄范圍內(nèi)未實施集中招標的品種和自費藥品，推進藥品集團采購模式和醫(yī)藥分開改革的態(tài)度，再一次引起了業(yè)界的廣泛關(guān)注。
《要點》表示，在實施2014年“帶量采購”試點工作的基礎(chǔ)上，根據(jù)試點情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，研究擴大試點品種范圍，進一步放大“帶量采購”政策效應(yīng)；推進藥品集團采購模式和醫(yī)藥分開改革，探索通過社會第三方GPO，發(fā)揮市場優(yōu)勢，GPO受醫(yī)療機構(gòu)委托，建立聯(lián)合談判機制，優(yōu)化藥品供應(yīng)鏈，壓縮藥品采購價格虛高空間，降低藥品供應(yīng)總成本。2015年，在華山醫(yī)院北院、瑞金醫(yī)院北院、仁濟醫(yī)院南院、市六醫(yī)院東院4家郊區(qū)新院探索GPO，后續(xù)將可能在條件成熟的區(qū)縣進一步開展試點。
盡管《要點》中并未給出明確的具體采購細則，僅僅是提供了一個GPO的框架，但在省級招標醫(yī)改政策中明文規(guī)定鼓勵試點GPO確實尚屬首次。
從2013年《關(guān)于本市醫(yī)保藥品試行“帶量采購”的實施方案》征求意見，到2014年正式發(fā)布《上海市醫(yī)療機構(gòu)集中帶量采購公告》，再到如今的《要點》，顯然，除了進一步探索招標模式外，對于非招標藥品，上海也在積極探索更為個性化的管理方法。而此次的GPO探索，也可謂是沿襲了其一貫的“帶量采購”整體思路。
更重要的是，在各地招標以行政手段直接壓價備受爭議的當下，上海引入GPO或許有望形成新的定價機制，盡管其仍以降價為主，但從業(yè)界反饋來看，最終效果應(yīng)當會好于當前的招標模式。
上海宣言：醫(yī)藥分開需系統(tǒng)性改革
◆吳玉蘭/文
“‘醫(yī)藥分開’的核心是切斷藥品利益驅(qū)動，而不是簡單的價格平移。”在“2015醫(yī)療產(chǎn)業(yè)政策深度解讀國際高峰論壇”上，上海市衛(wèi)計委醫(yī)改辦主任付晨如是表示。
醫(yī)藥分開≠取消藥品加成
“如果按照國家的要求，通過取消藥品加成，提高醫(yī)療勞務(wù)價格可以完成國家任務(wù)，但對于解決整個醫(yī)改中的問題，我覺得意義不是很大?！备冻勘硎?。
他指出，把藥品加成剝離出醫(yī)院的收入，藥品則變成了醫(yī)院的成本，在這樣的變化下，醫(yī)院對藥品費用的控制一定會加強，控制不合理用藥的動力會更大，從這個角度來講是有顯著意義的。
然而，問題在于取消藥品加成一不能減輕老百姓的藥費負擔，二不能優(yōu)化醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)，三不能解決藥品購銷過程中的不規(guī)范操作，從這個角度上看，顯得意義不是很大。
2009年下發(fā)的新版醫(yī)改方案中明確提出要取消掉公立醫(yī)院補償中的藥品加成收入，新醫(yī)改方案實行6年以來，全國已經(jīng)有很多地方先后進行了取消藥品加成的改革。
2012年，北京啟動了醫(yī)藥分開改革，當時在5家醫(yī)院取消藥品加成增設(shè)醫(yī)師服務(wù)費，醫(yī)師服務(wù)費從原來的2元提高到42元。
同年，深圳在全市開展醫(yī)藥分開，允許公立醫(yī)院門診患者外購藥品。
2014年，浙江在全省所有公立醫(yī)院全面實行藥品零差率，徹底告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”，成為全國第一個實現(xiàn)公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋的省份。
付晨坦言，從時間上來說，上海的醫(yī)藥分開改革有點滯后，除了2013年在4家郊區(qū)新建三級醫(yī)院開展醫(yī)藥分開改革試點取消藥品加成外，大部分公立醫(yī)院仍然存在藥品加成。
2015年，醫(yī)藥分開將會全面推進，是上海醫(yī)改的五項重點工作之一。但醫(yī)藥分開絕不等于取消藥品加成，而是系統(tǒng)綜合的改革，這跟在上海4家郊區(qū)開展的醫(yī)藥分開改革和北京、深圳、浙江等省市的醫(yī)藥分開改革會有所差異。
“取消藥品加成后，會涉及到調(diào)價項目和幅度?！备冻恐赋?，在項目的選擇上，北京選擇了醫(yī)師服務(wù)費，把取消藥品加成補償?shù)娜蝿?wù)都壓給了醫(yī)師服務(wù)費一個項目，所以這一個項目的收費就呈現(xiàn)出21倍的增長，這樣會打破醫(yī)療服務(wù)項目比價關(guān)系的平衡。
以此為鑒，上海不會把調(diào)價集中在1-2個項目上，而是首先會做比價研究，以一個醫(yī)療勞務(wù)收費項目作為標桿，研究其他的項目和它的比價關(guān)系，通過這種比價研究，找到目前醫(yī)院性價比最低的項目優(yōu)先進行價格調(diào)整。
醫(yī)保帶量采購與GPO采購并存
“僅靠取消藥品加成無法徹底改革整個藥品在流通以及醫(yī)院的購銷使用中的問題?！备冻康膽B(tài)度是，除了要取消藥品加成以及調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格以外，還要探索比價關(guān)系的優(yōu)化，采購模式的改革。
他表示，政府醫(yī)保部門做帶量采購動力不強，效率比較低。如果現(xiàn)在是一個公司來做采購的中介，由于跟自身利益相關(guān)，可以高效快速的推進。
因此，上海今年在藥品采購模式改革上，一方面由醫(yī)保來繼續(xù)推進政府主導的帶量采購，另一方面將探索市場機制的GPO采購，通過市場主體來成立第三方醫(yī)院采購的服務(wù)公司。
“所有的醫(yī)院都可以委托這個中介服務(wù)公司來進行議價，也就是大家都去參加一個團購，通過GPO組織可以形成更大的采購規(guī)模，通過合并訂單，品規(guī)減少來提高采購的集中度，從而獲得一個更低的采購價格?！备冻空J為，如若發(fā)改委取消藥品定價，藥品價格最終一定是通過市場機制來形成，而市場形成的價格一定會和量形成關(guān)系，通過量價掛鉤機制形成價格，GPO模式能夠建立藥品價格的市場形成機制。
“GPO模式除了通過合并訂單形成了團購規(guī)模之外，還有一個功能，就是協(xié)調(diào)藥品供應(yīng)企業(yè)和醫(yī)院，進行供應(yīng)鏈的改造?！备冻空f道。
他指出，藥品供應(yīng)鏈通過藥品企業(yè)的外部物流和醫(yī)院內(nèi)部物流的一體化管理，以及在信息系統(tǒng)的支持下，藥品供應(yīng)企業(yè)的供應(yīng)成本會降下來，企業(yè)會更多的去分擔醫(yī)院的配送成本?！癎PO是有別于醫(yī)保帶量采購的一種市場機制的團購方式和供應(yīng)鏈的再造，通過供應(yīng)采購機制的改革，會帶來醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)的變化，藥品集中度提高了以后，采購成本和內(nèi)部物流成本的都會下降，這一部分能占到采購成本的8%-10%。”
據(jù)了解，除了漸進式取消藥品加成、優(yōu)化采購模式之外，上海的醫(yī)藥分開改革還包括醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)的調(diào)整，監(jiān)管臨床用藥的合理性，建立針對藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、醫(yī)生、患者多方的信用管理體系。
“上海的醫(yī)藥分開改革要做的是一個系統(tǒng)綜合的醫(yī)藥分開改革，取消加成只是整個改革中很小的部分，醫(yī)院和企業(yè)要去想一想在這樣的醫(yī)藥分開模式下，應(yīng)該怎么來順應(yīng)和調(diào)整?！备冻咳缡墙ㄗh道。
學習上海好榜樣？
廖少敏/鄺海燕
上海GPO探索值得期待
上海此次明確提出探索GPO，雖然是省級招標醫(yī)改政策中首次明文規(guī)定鼓勵試點，但有業(yè)內(nèi)人士指出，上海閔行一直采用GPO的方式進行集中采購和藥品供應(yīng)鏈服務(wù)，上海此番做法，應(yīng)該是借鑒了閔行的經(jīng)驗。
作為閔行藥品招標模式的設(shè)計者，李憲法曾在接受媒體采訪時指出，閔行的醫(yī)藥分開探索，主要體現(xiàn)在購進、配送、支付三個環(huán)節(jié)：購進通過聯(lián)合遴選，以行政或者市場手段將公立醫(yī)院聯(lián)合起來形成采購聯(lián)合體，整合藥品采購需求，切斷購進環(huán)節(jié)的利益鏈；配送則通過物流外包，整合、剝離公立醫(yī)院的內(nèi)部醫(yī)藥物流資源，讓具有現(xiàn)代醫(yī)藥物流服務(wù)能力的企業(yè)為公立醫(yī)療機構(gòu)提供供應(yīng)鏈延伸服務(wù)，切斷物流配送環(huán)節(jié)的利益鏈；第三方支付改變藥品采購的價款支付和融資方式，切斷支付結(jié)算環(huán)節(jié)的利益鏈，而且可以確保中標藥品供應(yīng)企業(yè)按時拿到貨款，大幅度降低藥品流通成本。
“閔行經(jīng)驗確實壓低了藥品價格，減輕了群眾負擔，降低了政府和醫(yī)保部門的資金壓力?！睂Υ?，本報特約觀察家、華中科技大學藥品政策與管理研究中心研究員陳昊表示贊同。但他也指出，閔行經(jīng)驗同樣存在爭議，這主要在于市場的公平競爭方面，行政力量過多干預了市場行為。而從目前坊間傳說的上海方案來看，其在市場公平競爭方面作了許多改進，這也是其令人期待的一個方面。
不過，上海雖在GPO探索上有所創(chuàng)新，但從其將主要對象設(shè)定為“醫(yī)保中未招標和自費品種”等來看，上海對該模式也是顧慮重重，因而抱持著比較謹慎的態(tài)度，在短期內(nèi)必然是不會進行快速的推進。并且，由于上海目前對于第三方GPO組成和采購流程尚缺乏具體的細則和明確的規(guī)定，也引起了諸多猜想，甚至有不少業(yè)內(nèi)人士認為最終效果或許難如業(yè)界預想般樂觀。
而在陳昊看來，對于諸如如何安排試點醫(yī)療機構(gòu)與商業(yè)企業(yè)對接等技術(shù)細節(jié)操作問題，業(yè)界無需做過多揣測或擔憂?！霸谶@次探索中，唯一需要把握的尺度，是是否遵循市場經(jīng)濟公平競爭的原則開展商業(yè)企業(yè)遴選、藥品采購與配送以及相關(guān)的服務(wù)?！敝劣谧罱K結(jié)果，還需等一切塵埃落定之后再作進一步觀察——歸根結(jié)底，醫(yī)療機構(gòu)壓低藥品采購價格的動力來自于藥品費用真正成為醫(yī)療服務(wù)成本，因此，相關(guān)藥品采購活動的實施離不開“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動改革的進程。
其實，即便擔憂再多，大家心里都已明白，從安徽的采購聯(lián)合體到上海的GPO，已經(jīng)顯現(xiàn)出一個趨勢，即醫(yī)療機構(gòu)“團購”藥品的做法已基本成定局。在未來，藥品要進醫(yī)院必須要經(jīng)過醫(yī)院聯(lián)合體這一關(guān)卡，因為“這種做法確實提高醫(yī)療機構(gòu)作為藥品集中采購中真正的‘采購主體’的參與度，是醫(yī)改前進步伐的歷史印跡”。廣東聯(lián)康藥業(yè)有限公司總經(jīng)理羅勝宏如是說。
“醫(yī)療機構(gòu)‘團購’藥品的形式，相對于行政主導的省級藥品集中招標采購而言是巨大的進步，真正體現(xiàn)了將藥品采購權(quán)歸還給醫(yī)療機構(gòu)，并且有可能真正實現(xiàn)招采合一、量價掛鉤。”陳昊也指出，這種采購形式會成為當前大多數(shù)省份通行的做法，特別是在允許醫(yī)療機構(gòu)獲取二次議價收益的情況下，它的本質(zhì)仍然是某種形式下的以藥養(yǎng)醫(yī)。
而回歸到上海的GPO模式來看，作為伴隨著三醫(yī)聯(lián)動改革進程的產(chǎn)物，它會體現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革、藥品費用成為醫(yī)療成本一部分的改革價值取向。從這個角度上看，陳昊認為，上海的GPO更值得期待，也應(yīng)當成為未來藥品集中采購的主要方式。
醫(yī)藥分開概念早被異化？
陳昊表示，GPO采購是符合市場經(jīng)濟原則的采購方式，也是國際通行的慣例，通過GPO組織專業(yè)的談判和采購能力，能夠?qū)崿F(xiàn)合理的、市場化的藥品團購價格。這種采購方式與政府主導集中采購存在重大差別。GPO組織通常是通過市場機制遴選，市場機制能夠?qū)崿F(xiàn)具有效率的資源配置；政府主導通常則缺乏效率，同時存在尋租俘獲的風險。
“通過市場中介組織而非政府部門，雙方自愿選擇而非強制，節(jié)約交易成本直接參與進去而非單純監(jiān)管，這是GPO市場化集中采購與政府主導集中采購的主要區(qū)別?！辟F州柏強制藥有限公司全國銷售總監(jiān)鄭江認為，近年來我國的保障體系發(fā)展迅速，保障面和保障水平都有明顯提高，但在多數(shù)地區(qū)，醫(yī)療保險(或新農(nóng)合)基金還沒有成為醫(yī)藥費用的主要支付主體，支付方式改革進展還遲緩，采用管制體系則是沒有辦法的辦法。
但相對應(yīng)的，這為北京、上海、浙江等發(fā)達地區(qū)提供了探索制衡體系的基礎(chǔ)，上海此次GPO的試點，便是一次有力的佐證。然而，坦白說，在目前的省級招標體系下，國內(nèi)的GPO實際上歸屬于醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)對醫(yī)療機構(gòu)的供應(yīng)鏈延伸服務(wù)，更像是二次議價。
“隨著醫(yī)改的深入，從試點到全面取消藥品加成已成為現(xiàn)實。政府的補償機制目前尚不到位，醫(yī)院要彌補收益，二次議價成為醫(yī)院的必然選擇。二次議價是醫(yī)改的產(chǎn)物，其是否符合中國的實情尚需要更多的試驗論證，盲目推廣勢必導致醫(yī)藥行業(yè)的混亂。”因此，羅勝宏強調(diào)，國家在整治醫(yī)療的同時，也應(yīng)該多關(guān)注市場的變化。
用陳昊的說法，即只要公立醫(yī)院在醫(yī)藥市場上雙向壟斷的地位不發(fā)生改變，這種單方向的二次議價本質(zhì)就不會發(fā)生改變，改變的只是外在表現(xiàn)形式。
不得不說，為了推進醫(yī)藥分開改革，這幾年包括上海在內(nèi)的各個省市確實是蠻拼的，也創(chuàng)造出了不少各具特色的地方性醫(yī)藥分開模式。然而，陳昊提醒道，“醫(yī)藥分開的概念從醫(yī)改伊始就被異化和扭曲”。歐美發(fā)達國家的醫(yī)藥分開通常既指醫(yī)藥分業(yè)，也包括醫(yī)藥利益聯(lián)系的隔離、分開。我國醫(yī)改進行到如今，醫(yī)藥分開僅僅指將醫(yī)院、醫(yī)生與藥品間不恰當?shù)慕?jīng)濟聯(lián)系切割開來，甚至在政府或?qū)ι鐣麄鲗用姹缓唵卫斫鉃樗幤愤M銷施行零差率就是醫(yī)藥分開。
換言之，我們所說的醫(yī)藥分開，實際上僅僅是經(jīng)濟上的分開。歐美發(fā)達國家將之概括為采購外包，這也是GPO為醫(yī)療機構(gòu)提供的基本服務(wù)項目。根據(jù)《采購與供應(yīng)關(guān)系管理》，外包是“一個組織保留提供服務(wù)的責任，但與一個外部組織簽訂包含雙方同意的標準、成本和條件的合同，把日常服務(wù)的提供轉(zhuǎn)移給外部組織”。從這一角度來看，向來飽受爭議的藥房托管也歸屬于采購外包。
事實上，在李憲法看來，藥房托管可以理解為采購外包的極端形式。GPO的交易主體是生產(chǎn)商，而藥房托管的交易主體是經(jīng)銷商。將藥房托管給經(jīng)銷商，導致經(jīng)銷商成為醫(yī)療機構(gòu)藥房的壟斷經(jīng)營者，是藥房托管與GPO的最大區(qū)別，也是造成藥房托管不可持續(xù)的主要原因。
陳昊認為，單純就價值鏈效率提升和成本降低而言，藥房托管不失為一種有效形式。它所引發(fā)的主要爭議是公平競爭問題，為是否存在不公平的利益相關(guān)者縱向一體化，是否存在不恰當利用市場勢力損害第三方利益。
“更重要的是，藥房托管雖然在形式上實現(xiàn)了醫(yī)和藥在物理上的分隔，但以藥補醫(yī)院、以藥補醫(yī)生的實質(zhì)并未發(fā)生根本性變化，只不過轉(zhuǎn)變了表現(xiàn)形式，更為隱蔽，甚至利益聯(lián)系更為密切?！彼M一步指出。
就此來看，頗值得玩味的是，上海醫(yī)藥分開旗號下的改革，恰恰是先有藥房托管，現(xiàn)有不太正統(tǒng)的GPO—相關(guān)報道稱，上海GPO集團采購試點單位中的4家新醫(yī)院早在建院伊始便探索實施醫(yī)藥分開，并將藥房整體托管給上海醫(yī)藥、國藥控股等大型醫(yī)藥企業(yè)。這應(yīng)當才是人們真正所擔憂的?；蛟S，對于什么才是真正的醫(yī)藥分開，我們還需要有更深入的思考，也唯有如此，才能找到更準確的改革路徑。
信息來源：醫(yī)藥精英俱樂部
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