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　　大智慧阿思達(dá)克通訊社1月19日訊，萬(wàn)達(dá)信息（300168.SZ）的醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)于今年年初正式“落戶(hù)”上海，通過(guò)“事前預(yù)防、事中控制、事后審核”的模式實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全流程監(jiān)管，是公司系統(tǒng)有別于其他控費(fèi)廠(chǎng)商的最大亮點(diǎn)。

　　值得注意的是，究竟覆蓋“事前、事中、事后”的醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)如何運(yùn)作、具備哪些優(yōu)勢(shì)？而搭建這一系統(tǒng)是否存在壁壘門(mén)檻？控費(fèi)業(yè)務(wù)后續(xù)如何實(shí)現(xiàn)商業(yè)化？公司是否考慮與商保機(jī)構(gòu)展開(kāi)合作？大數(shù)據(jù)如何開(kāi)發(fā)利用？帶著種種問(wèn)題，大智慧通訊社（DZH_NEWS）實(shí)地調(diào)研上海醫(yī)保控費(fèi)業(yè)務(wù)所在的辦公室，與萬(wàn)達(dá)技術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行深度交流，帶讀者一探究竟。

“這里可以看到全部審核完的醫(yī)保單據(jù)，”萬(wàn)達(dá)信息社會(huì)保障事業(yè)部副總經(jīng)理王霏向大智慧通訊社展示公司于今年1月上線(xiàn)的上海市醫(yī)療保險(xiǎn)“醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用監(jiān)控系統(tǒng)”，該系統(tǒng)能夠細(xì)化到每個(gè)患者的就診記錄，包括患者姓名、醫(yī)保信息、就診醫(yī)院、掛號(hào)科室及醫(yī)生。

　　“我們的特色是可以做事前、事中和事后的全流程監(jiān)管，做得比較全面?！蓖貊榻B，事前預(yù)防即在醫(yī)生開(kāi)處方違反醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)定時(shí)會(huì)彈出提醒窗口。她指出，目前上海所有醫(yī)院已上線(xiàn)“重復(fù)購(gòu)藥”實(shí)時(shí)提醒，其中閔行區(qū)已試點(diǎn)醫(yī)保規(guī)則的實(shí)時(shí)提醒?！搬t(yī)保規(guī)則陸續(xù)會(huì)在全市醫(yī)院上線(xiàn)”。

　　王霏指出，事中控制是患者用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行結(jié)算時(shí)，通過(guò)調(diào)用數(shù)據(jù)庫(kù)判斷是否符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)則，如果違反系統(tǒng)便會(huì)自動(dòng)攔截?！笆轮袑徍说囊?guī)則庫(kù)都是明確可以扣款的，事前和事中都是實(shí)時(shí)審核。”

　　而事后審核則是醫(yī)保局事后基于公司的控費(fèi)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院提交的醫(yī)保單據(jù)進(jìn)行審核。值得一提的是，海虹控股（000503.SZ）、衛(wèi)寧軟件（300253.SZ）的控費(fèi)業(yè)務(wù)主要集中在事后審核。

　　“事中審核會(huì)影響到原來(lái)的醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算流程，需要流程再造。如果實(shí)時(shí)結(jié)算和控費(fèi)都是一家做的，數(shù)據(jù)對(duì)接起來(lái)會(huì)更流暢?！比f(wàn)達(dá)信息衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)部知識(shí)庫(kù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人馮磊指出，公司在醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算領(lǐng)域已有多年經(jīng)驗(yàn)積累，因此公司開(kāi)展醫(yī)保事中審核更有優(yōu)勢(shì)。

　　馮磊另表示，公司用于醫(yī)保審核的知識(shí)庫(kù)是公司自建而成，除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)則外，另涵蓋藥品、診療等臨床知識(shí)相關(guān)的信息。為保障知識(shí)庫(kù)的專(zhuān)業(yè)性，公司已組建一支由臨床醫(yī)生和藥劑師組成的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)參與知識(shí)庫(kù)建設(shè)。“我們?cè)谛l(wèi)生和醫(yī)保兩條線(xiàn)都有十幾年的經(jīng)驗(yàn)，可以把兩者交叉的信息整理得更好，這也是我們的優(yōu)勢(shì)?！?/span>

　　公開(kāi)資料顯示，萬(wàn)達(dá)信息于1999年啟動(dòng)建設(shè)社會(huì)保障體系，目前系統(tǒng)覆蓋1.3億人口，在全國(guó)排名第二。公司承接的寧波醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)已于去年9月正式上線(xiàn)，此外公司已中標(biāo)浙江省陽(yáng)光醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。上海醫(yī)保的費(fèi)用監(jiān)控系統(tǒng)的投入使用，意味著萬(wàn)達(dá)信息在醫(yī)?？刭M(fèi)領(lǐng)域已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了超大型城市的項(xiàng)目落地，完成了對(duì)1670萬(wàn)參保人、2100余家兩定機(jī)構(gòu)和17個(gè)區(qū)的集中式的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用監(jiān)控。

醫(yī)?？刭M(fèi)趨嚴(yán)促使社保機(jī)構(gòu)主動(dòng)搭建控費(fèi)系統(tǒng)，為相關(guān)IT企業(yè)在早期“跑馬圈地”提供良機(jī)。但就資本市場(chǎng)而言，投資者更關(guān)注該控費(fèi)業(yè)務(wù)何時(shí)能夠兌現(xiàn)收益，包括與商保機(jī)構(gòu)展開(kāi)合作、大數(shù)據(jù)商業(yè)化等。

　　“我們有一個(gè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)事業(yè)部，是專(zhuān)門(mén)做經(jīng)辦審核業(yè)務(wù)的，和保險(xiǎn)公司在多地都有合作。”馮磊介紹，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，可通過(guò)公司平臺(tái)進(jìn)行審核，規(guī)則庫(kù)和系統(tǒng)架構(gòu)都與社保保持一致，保險(xiǎn)公司可通過(guò)購(gòu)買(mǎi)系統(tǒng)和共用平臺(tái)的方式和公司合作?！傲硗膺€有一些專(zhuān)門(mén)針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的增值服務(wù)，比如幫他們做經(jīng)辦和數(shù)據(jù)審核。”

　　2014年，國(guó)務(wù)院先后出臺(tái)《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》和《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》，明確國(guó)家對(duì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的重視程度。業(yè)內(nèi)人士指出，商業(yè)保險(xiǎn)參與健康保險(xiǎn)將催生商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、醫(yī)保扣費(fèi)、理賠審核等服務(wù)的需求。

　　值得一提的是，除為社保和商業(yè)保險(xiǎn)提供控費(fèi)審核服務(wù)外，萬(wàn)達(dá)信息多年在醫(yī)保和衛(wèi)生條線(xiàn)積累的大量數(shù)據(jù)同樣具備商業(yè)化的價(jià)值。

　　“醫(yī)保數(shù)據(jù)不能直接商業(yè)化，但醫(yī)保數(shù)據(jù)分析后對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)研究、藥品廠(chǎng)商和保險(xiǎn)公司都很有用處，”萬(wàn)達(dá)信息副總裁薛莉芳表示。她舉例稱(chēng)，乳腺癌在不同地區(qū)、不同年齡階段的發(fā)病率不同，不同地區(qū)乳腺癌患者的購(gòu)藥情況也不同，如果通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)某個(gè)特定群體的某種藥品用量很大，那藥企就可以針對(duì)性地做產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)。

　　萬(wàn)達(dá)信息副總裁兼財(cái)務(wù)總監(jiān)王清則指出，公司正在考慮基于積累的數(shù)據(jù)構(gòu)建患者和醫(yī)生的誠(chéng)信檔案，這將為商業(yè)保險(xiǎn)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上提供依據(jù)。

“醫(yī)保控費(fèi)、商業(yè)保險(xiǎn)擴(kuò)容是大趨勢(shì)，控費(fèi)服務(wù)商整體來(lái)看肯定受益行業(yè)利好，”一位關(guān)注萬(wàn)達(dá)信息的券商人士稱(chēng)。

　　他指出，以商業(yè)保險(xiǎn)參與健康保險(xiǎn)為例，2013年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入只有1123.5億，預(yù)計(jì)到2020年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到7000-10000億元。以8000億為例，如果控費(fèi)服務(wù)能從中抽取1%作為收入的話(huà)，市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)到80億。“現(xiàn)在就看誰(shuí)能夠更多和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)展開(kāi)合作。”

　　該人士另指出，控費(fèi)企業(yè)積累的處方和醫(yī)保信息是包括阿里巴巴在內(nèi)等“跨界大玩家”開(kāi)展移動(dòng)醫(yī)療必備的核心要素，不排除未來(lái)控費(fèi)企業(yè)通過(guò)某種形式與BAT等巨頭開(kāi)展合作。“這樣市場(chǎng)想象空間更大?！?/span>

信息來(lái)源：無(wú)邊界yiyao投資