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國(guó)內(nèi)熱點(diǎn)
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醫(yī)保額度低+利益未共享=社區(qū)和醫(yī)院難接軌

日期:2015/1/21

有些藥雖然在社區(qū)用藥目錄上,但是廠家已經(jīng)停止生產(chǎn)。有些藥即使很便宜,受醫(yī)保分級(jí)報(bào)銷辦法限制,社區(qū)也買不到

  

“大醫(yī)院診斷,家門口康復(fù)”的分級(jí)診療圖景在北京市正在逐步實(shí)現(xiàn),受到老百姓歡迎。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體診療能力得到提升,回流的患者越來越多。但在社區(qū)對(duì)接大醫(yī)院的過程中,仍有一些操作上的問題。

  

在北京市朝陽區(qū)青年路居住的李阿姨患有高血壓,常年需要服用3種藥物,有兩種在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能買到,有一種藥叫富馬酸比索洛爾片,只能去二級(jí)及以上醫(yī)院買。

  

社區(qū)藥不全,急壞患者,也難為了下到社區(qū)的專家?!耙恍┍阋撕糜玫钠账帲谏鐓^(qū)買不到,這真是巧婦難為無米之炊,我這個(gè)專家也難辦?!敝腥沼押冕t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師金淼,自從去年3月被派駐安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出診后,經(jīng)常遇到?jīng)]藥的問題。他舉例說,維生素B1、眩暈停等,都是常見病用藥,但是買不到。原來,有些藥雖然在社區(qū)用藥目錄上,但是廠家已經(jīng)停止生產(chǎn)。有些藥即使很便宜,受醫(yī)保分級(jí)報(bào)銷辦法限制,社區(qū)也買不到。

  

有一名中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科專家下到社區(qū)后,發(fā)現(xiàn)社區(qū)幾乎沒有腫瘤科的藥物,于是改開湯藥,但是湯藥的品種也不全。安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任張楠說,社區(qū)用藥與大醫(yī)院對(duì)接不上,很多??朴盟幧鐓^(qū)沒有,一些百姓慣常使用的藥物沒有列入醫(yī)保,無法報(bào)銷。

  

按照國(guó)家政策規(guī)定,醫(yī)院醫(yī)保用藥目錄與社區(qū)不一樣,社區(qū)用藥較少,比醫(yī)院少了約一半,而且很多藥即使品名一樣,但生產(chǎn)渠道不一樣,患者并不認(rèn)可,覺得藥效不一樣。


不少下社區(qū)的專家表示,只能開單子讓患者去大醫(yī)院拿藥,一些住院的患者需要自費(fèi)到外面購藥?!搬t(yī)聯(lián)體讓專家下社區(qū),就是要引導(dǎo)患者回社區(qū)看病,如果社區(qū)沒有藥,患者還得去大醫(yī)院買藥,醫(yī)聯(lián)體的政策紅利就打了折扣,制約了醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展?!苯痦嫡f。

  

接收分流患者力不從心

  

醫(yī)保對(duì)社區(qū)實(shí)行總額控制,診療能力不足,業(yè)務(wù)量加大,都是社區(qū)在醫(yī)聯(lián)體中的“成長(zhǎng)煩惱”

  

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力在逐步提高,嘗試著接納更多的患者,比如很多專科醫(yī)生下社區(qū)后,社區(qū)醫(yī)生也學(xué)會(huì)診斷該類患者了。但是,社區(qū)也陷入“成長(zhǎng)的煩惱”。

  

醫(yī)保對(duì)社區(qū)實(shí)行總額控制。一些專家反映,社區(qū)患者平均每天的醫(yī)保額度少,醫(yī)生開藥很容易超過額度?;颊叻至鞯缴鐓^(qū),勢(shì)必對(duì)控費(fèi)指標(biāo)造成壓力。中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師萬冬桂說,醫(yī)保額度是目前制約醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的一大問題。


社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保額度太少,每年700多萬元,平均到每天只有2萬元左右,一個(gè)社區(qū)醫(yī)院的患者每天至少有200多人,平均到每個(gè)患者身上只有100多元,這對(duì)醫(yī)生是一個(gè)很大的束縛,“隨隨便便開幾個(gè)藥就不止100多元”,對(duì)很多老年患者來說,也增加了諸多就醫(yī)的不便之處,影響醫(yī)聯(lián)體的順暢運(yùn)轉(zhuǎn)。

  

診療能力不足。下派社區(qū)出診的專家發(fā)現(xiàn),每次出診、查病房,都有一大批社區(qū)醫(yī)生跟著學(xué)習(xí),他們??扑捷^低,且缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。對(duì)他們來說,跟著專家學(xué)習(xí),是一次難得的提高業(yè)務(wù)能力的機(jī)會(huì)。


金淼說:“一些很常見的神經(jīng)內(nèi)科癥狀,他們都不太了解,不會(huì)診斷,將來要將這些高血壓、冠心病患者轉(zhuǎn)回社區(qū)管理,仍需要一段時(shí)間的系統(tǒng)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)?!贝送?,除了朝陽區(qū),其他區(qū)縣還有大量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有病房,患者無法回到社區(qū)康復(fù),大大影響醫(yī)聯(lián)體分流患者的功能。


業(yè)務(wù)量加大,人手不足。記者去了幾家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,就診的人真不少,有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要一早就去排隊(duì),設(shè)病房的社區(qū)幾乎滿床了?!皩<蚁律鐓^(qū)后,我們改造病房,收治病人模式改變。


但是隨專家而來的大查房,讓我們病區(qū)護(hù)士吃不消,工作量加大,原來一人能管整個(gè)病區(qū),現(xiàn)在管不過來了,那我們就得增加人手,但社區(qū)實(shí)行收支兩條線管理,經(jīng)費(fèi)有限,收入仍然沒有多大變化,造成人心不穩(wěn)?!币幻鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任說,這雖然是基層醫(yī)療能力提升的陣痛過程,但仍需要國(guó)家政策的支持,否則社區(qū)對(duì)分級(jí)診療會(huì)力不從心。

  

松散型不如緊密型

  

松散型醫(yī)聯(lián)體更多的是技術(shù)上的合作,主要障礙在于病人雙向轉(zhuǎn)診后利益劃分,以及醫(yī)院和社區(qū)信息、資源共享問題

  

北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部一直在力推患者診療信息共享和遠(yuǎn)程會(huì)診,目前已完成可以和海淀智慧衛(wèi)生系統(tǒng)平臺(tái)對(duì)接的信息平臺(tái)系統(tǒng)改造,逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體成員單位內(nèi)的遠(yuǎn)程診斷。

  

“醫(yī)聯(lián)體應(yīng)該致力于整合醫(yī)療,實(shí)現(xiàn)對(duì)患者疾病全程的預(yù)防、治療、康復(fù)的管理,才是真正的分級(jí)診療,提高醫(yī)療質(zhì)量,控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。”世紀(jì)壇醫(yī)院副院長(zhǎng)閻勇說。在醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的近兩年時(shí)間里,閻勇發(fā)現(xiàn),所有成員單位中4家世紀(jì)壇醫(yī)院直屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與核心醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)更順暢,真正實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的全程管理。


而下轉(zhuǎn)到其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者,由于不是直屬管理,在信息共享、溝通方面不順暢,導(dǎo)致一些患者失聯(lián),患者還是沒有享受到醫(yī)聯(lián)體的便利。

  

閻勇建議,在醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行一段時(shí)間后,由國(guó)家對(duì)醫(yī)聯(lián)體的組成結(jié)構(gòu)和運(yùn)行管理進(jìn)行頂層設(shè)計(jì),比如設(shè)計(jì)一種機(jī)制,保障核心醫(yī)院實(shí)現(xiàn)對(duì)松散型醫(yī)聯(lián)體成員單位的管理,在財(cái)政經(jīng)費(fèi)劃撥、患者費(fèi)用分擔(dān)、信息共享等方面進(jìn)行配套,整合資源更好地為患者服務(wù)。

  

北京市朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任劉運(yùn)杰表示,醫(yī)聯(lián)體是一個(gè)非常好的形式,在完善首診制的前提下,通過分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的全程管理?;鶎俞t(yī)院應(yīng)該有“首診路線圖”,國(guó)家對(duì)基層醫(yī)院的定位不能一刀切。各地醫(yī)聯(lián)體應(yīng)該在試點(diǎn)一段時(shí)間后進(jìn)行階段性考核,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),剖析問題,使醫(yī)聯(lián)體運(yùn)轉(zhuǎn)得更好,百姓受益更多。

  

“目前松散型醫(yī)聯(lián)體更多的是技術(shù)上的合作,從全國(guó)來看,還沒有做得特別好的例子。主要障礙在于病人雙向轉(zhuǎn)診后利益劃分,以及醫(yī)院和社區(qū)信息、資源共享問題。”華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心主任陶紅兵說,有隸屬關(guān)系的緊密型醫(yī)聯(lián)體效果會(huì)好一點(diǎn),但也要防止出現(xiàn)大醫(yī)院僅僅借此擴(kuò)大市場(chǎng)份額,而不是真正為百姓健康服務(wù)。

  

他告訴記者,多年前,曾經(jīng)有一個(gè)松散型的醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療做得很好,每周有專家?guī)еa(bǔ)貼下去,但長(zhǎng)期下來因?yàn)闆]有收益,專家人手也緊張,最后不了了之。


他建議,如果要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展,可以從醫(yī)保上面想辦法,比如按照醫(yī)聯(lián)體病人數(shù)量、疾病風(fēng)險(xiǎn)程度,測(cè)算大致的服務(wù)單元及費(fèi)用,進(jìn)行總額預(yù)付?!斑@樣醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會(huì)想辦法合作,以降低醫(yī)療費(fèi)用,真正整合了醫(yī)療資源,實(shí)現(xiàn)利益分擔(dān)?!?/span>

  

社區(qū)目前診療能力仍不強(qiáng),醫(yī)聯(lián)體內(nèi)并不明確哪些疾病在哪級(jí)機(jī)構(gòu)就診。陶紅兵認(rèn)為,有些社區(qū)在慢病診療和管理方面已經(jīng)做得很好,甚至效果比大醫(yī)院還好。因此,先從慢性病、常見病開始,制定就診流程,確定醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合的疾病臨床路徑,建立醫(yī)保、財(cái)政、信息、設(shè)備、人才等方面利益共享機(jī)制。


專家認(rèn)為,只有衛(wèi)生、人社、財(cái)政等多部門共同推進(jìn),核心醫(yī)院與成員單位在人事安排、財(cái)政劃撥等方面權(quán)責(zé)清晰,打破體制機(jī)制障礙,才能將醫(yī)聯(lián)體這艘大船推向分級(jí)診療的對(duì)岸,而這也是緩解大醫(yī)院看病難的有效途徑。

  

醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)分級(jí)診療(鏈接)

  

醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體,將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起,通常由一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成。目的是為了推進(jìn)建立大醫(yī)院帶社區(qū)的服務(wù)模式和醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理有序銜接的服務(wù)體系,更好地發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)及帶頭作用,加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè),鼓勵(lì)康復(fù)和護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展,構(gòu)建分級(jí)診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式。(衛(wèi)邊)

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