隨著先進(jìn)辦法與管理方式的引入，醫(yī)療服務(wù)模式+保險(xiǎn)會(huì)呈現(xiàn)一個(gè)意想不到的新局面。
醫(yī)保支付方式改革被認(rèn)為是深化醫(yī)改的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它影響到中國(guó)新一輪醫(yī)改能否成功，同時(shí)也牽涉參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；鸶鞣嚼?。新醫(yī)改以來(lái)，政府在加大醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域支持力度的同時(shí)，也著力加快醫(yī)保支付制度的改革。國(guó)務(wù)院辦公廳近日印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》提到，今年將推廣地方成功經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。在商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域，2015年8月保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，對(duì)個(gè)人稅優(yōu)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)及相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)條件做出明確要求。其中規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)要求經(jīng)營(yíng)個(gè)人稅優(yōu)健康保險(xiǎn)，不得因被保險(xiǎn)人既往病史拒保，并保證續(xù)保。這被認(rèn)為保險(xiǎn)業(yè)承擔(dān)起減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、服務(wù)醫(yī)改的社會(huì)責(zé)任的重要一步。
在政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考與探索中，上海市相關(guān)方面一直走在時(shí)代前列。4月16-17日，2016中國(guó)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)投資大會(huì)暨國(guó)藥勵(lì)展醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)投資對(duì)接會(huì)（Healthcare China 2016)在上海舉辦，其中4月16日舉辦的保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)專場(chǎng)行業(yè)討論，吸引了包括上海市醫(yī)改辦副主任許速、上海交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)夏術(shù)階、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)副總經(jīng)理洪娟、眾安保險(xiǎn)副總經(jīng)理姜興明、泰康股份副總裁兼泰康之家CEO劉挺軍、中金公司投行部總經(jīng)理魏奇等在內(nèi)的100余名政府、醫(yī)院與產(chǎn)業(yè)界人士參與。
上海醫(yī)改辦副主任許速分享了他對(duì)保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的看法，他認(rèn)為在健康中國(guó)大戰(zhàn)略下，保險(xiǎn)發(fā)展真正進(jìn)入黃金機(jī)遇期；他認(rèn)為，保險(xiǎn)的真正目的是提高人民健康水平，進(jìn)入健康前端管理防治對(duì)于國(guó)民健康體系的建立具有重大的意義；同時(shí)，隨著大數(shù)據(jù)、DRGs等先進(jìn)辦法的引入，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)模式、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)護(hù)績(jī)效評(píng)估等領(lǐng)域都會(huì)呈現(xiàn)一個(gè)意想不到的新局面，給保險(xiǎn)開拓新的疆域提供新的可能。
我國(guó)健康險(xiǎn)還處于初級(jí)階段
可以說(shuō)我們是一個(gè)保險(xiǎn)大國(guó)，但不是保險(xiǎn)強(qiáng)國(guó)，國(guó)內(nèi)現(xiàn)在的健康保費(fèi)已經(jīng)達(dá)到1.7萬(wàn)億水平，居世界第四位，但是保險(xiǎn)的深度和密度和世界發(fā)達(dá)國(guó)家相比、和世界平均相比還是有很大的距離。從保險(xiǎn)深度來(lái)說(shuō)，2013年全世界保險(xiǎn)深度平均為6.3%，發(fā)達(dá)國(guó)家達(dá)到8.3%，國(guó)內(nèi)僅僅3%；保險(xiǎn)密度全球平均652美金，發(fā)達(dá)市場(chǎng)3600美元，國(guó)內(nèi)只有人均200美元。從保險(xiǎn)總體水平看我們健康產(chǎn)業(yè)，我們健康保險(xiǎn)總保費(fèi)占8%，美國(guó)占40%，我們今后發(fā)展?jié)摿κ蔷薮蟮摹?/span>
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從09年醫(yī)改開始，國(guó)家投入醫(yī)改的費(fèi)用每年以24%的比例增長(zhǎng)，對(duì)于公立醫(yī)院是20%的增長(zhǎng)。保險(xiǎn)和醫(yī)療的發(fā)展，和健康的發(fā)展，我們的空間是巨大的。但是在這樣大的需求、這樣的空間的情況下，為什么我們沒有做上去？很多人認(rèn)為，醫(yī)生衛(wèi)生這一塊東西很難做，做健康險(xiǎn)不賺錢，醫(yī)院很難管，我覺得你們講得對(duì)，也不對(duì)，任何東西都有內(nèi)在的發(fā)展規(guī)律。
我們國(guó)家的健康產(chǎn)業(yè)處于初級(jí)階段，還是在一個(gè)嬰兒期階段。健康險(xiǎn)本身來(lái)說(shuō)，還只是一個(gè)理賠性的保險(xiǎn)，他本身沒有同保險(xiǎn)的多種功能考慮，我們只是一個(gè)理賠。所以這些問題到底是由于保險(xiǎn)這一塊的問題還是衛(wèi)生的問題，實(shí)際上所有的問題都存在，所以更在這種情況下，我們?cè)趺囱芯窟@些問題，從這個(gè)問題找出解決問題的方法，尋求這些規(guī)律，拓展健康險(xiǎn)的發(fā)展，這是我們的一個(gè)機(jī)遇。
另外，對(duì)于健康險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，政府、個(gè)人、市場(chǎng)在里面的責(zé)任切分我們也是不清晰的。但對(duì)于健康產(chǎn)業(yè)2013年國(guó)務(wù)院已經(jīng)提出了明確的目標(biāo)，目前國(guó)家在各個(gè)方面都有大量的政策支持，我們的健康保險(xiǎn)發(fā)展是國(guó)家戰(zhàn)略。
上海經(jīng)驗(yàn)：劃定政府的醫(yī)保邊界 余下的留給市場(chǎng)現(xiàn)在上海醫(yī)改為我們的保險(xiǎn)帶來(lái)什么樣的機(jī)會(huì)。怎么促進(jìn)政府管理職能的轉(zhuǎn)變、怎么形成對(duì)醫(yī)改機(jī)制性的支撐？不要認(rèn)為保險(xiǎn)對(duì)政府的管理以及對(duì)于公立醫(yī)院沒有關(guān)系，實(shí)際上關(guān)系非常緊密，目前我們進(jìn)入經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新常態(tài)，但對(duì)于促進(jìn)衛(wèi)生的發(fā)展、促進(jìn)衛(wèi)生的改革的角度，一定要加大保險(xiǎn)在衛(wèi)生方面的作用，這一塊是確定的。同時(shí)我們公立醫(yī)院的改革，給保險(xiǎn)帶來(lái)很大的機(jī)遇，包括在對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管中，商業(yè)保險(xiǎn)這一塊的監(jiān)管和我們的政府的資源能夠進(jìn)行整合，我認(rèn)為是完全可以。另外保險(xiǎn)從單一向管理型、服務(wù)型轉(zhuǎn)變，這里面也有很大的文章可以做。在建立適應(yīng)不同層次的保險(xiǎn)上，政府只能提供基本，上海這次的改革把基本的目錄項(xiàng)目鎖定，就是考慮政府的基本基礎(chǔ)上，把政府基本的邊界以及市場(chǎng)補(bǔ)充的邊界界定清楚，這個(gè)界定清楚實(shí)際上有利于我們開發(fā)更多的健康產(chǎn)品。
上海已經(jīng)可以動(dòng)用醫(yī)保的個(gè)人端制訂保險(xiǎn)產(chǎn)品，我們也可以考慮國(guó)家的稅優(yōu)政策購(gòu)買健康產(chǎn)品，但是我們的健康產(chǎn)品是不是可以使老百姓真正受益，讓老百姓的健康水平有所提高？日本的腫瘤的早發(fā)現(xiàn)做得最好，早發(fā)現(xiàn)達(dá)到80%，腫瘤已經(jīng)不構(gòu)成疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)際上日本就是做了政府三個(gè)十年的腫瘤防治計(jì)劃，其中有一個(gè)很重要的防癌保險(xiǎn)，不是給你理賠多少錢，實(shí)際上從腫瘤防治開始就是通過(guò)保險(xiǎn)引入服務(wù)，形成支撐性的機(jī)制，使我們的老百姓，最后腫瘤的防治形成個(gè)體化的方案。實(shí)際上我們需求是巨大的，剛才我們是一些靜態(tài)數(shù)據(jù)反映數(shù)據(jù)，實(shí)際上我們市場(chǎng)上的潛在的一些空間還根本沒有認(rèn)識(shí)到。
同時(shí)我們也可以統(tǒng)一我們的健康保險(xiǎn)使我們的醫(yī)療的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，使我們的醫(yī)療和防治進(jìn)行融合，實(shí)際上我們的醫(yī)療的模式轉(zhuǎn)變，從我們循證醫(yī)學(xué)向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，在這個(gè)模式過(guò)程當(dāng)中，在不同的階段，不同的切入點(diǎn)，實(shí)際上對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)都帶來(lái)了無(wú)窮盡的機(jī)遇。 同時(shí)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)，這一塊也給我們健康保險(xiǎn)帶來(lái)了機(jī)遇。
健康保險(xiǎn)與公立醫(yī)院改革相互交織國(guó)家總體的目標(biāo)都是非常清楚的，公立醫(yī)院必須堅(jiān)持公立性，要解決醫(yī)院逐利性問題，所以上海這次的改革，我們重點(diǎn)探索了怎么建立對(duì)公立醫(yī)院的評(píng)價(jià)體系和管理機(jī)制。如果這樣的評(píng)價(jià)體系建立這樣的標(biāo)準(zhǔn)，比如門診量、出院病人，這樣的指標(biāo)導(dǎo)向一定是費(fèi)用越高越好，規(guī)模越大越好。
這次出來(lái)的考慮是利用DRGs的原理，結(jié)合大數(shù)據(jù)分析，從數(shù)據(jù)找出問題，找出規(guī)律立足于數(shù)據(jù)尋求解決辦法。我們通過(guò)大數(shù)據(jù)，把公立醫(yī)院的產(chǎn)出是病種，我們是把我們的3年接近1000億收入大概700萬(wàn)的出院病人，分出了6000多個(gè)診斷，每一種診斷加上技術(shù)的整合，通過(guò)這種病種的整合，通過(guò)全市的平均，我們就可以把我們出院病人的總的平均數(shù)進(jìn)行比，這樣每一個(gè)醫(yī)院的平均指數(shù)，也就是說(shuō)每個(gè)醫(yī)院的組合，病種指數(shù)就出來(lái)了，每一種病種指數(shù)我們可以知道它的費(fèi)用，也可以知道費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，所以根據(jù)這個(gè)情況我們就制定公立醫(yī)院的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院的平均病種組合數(shù)，藥品費(fèi)用，耗品的費(fèi)用，人員成本，同時(shí)病種指數(shù)當(dāng)中的醫(yī)保費(fèi)用以及各種費(fèi)用，這就是公立醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，基于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之后我們就可以對(duì)于公立醫(yī)院的政府投入，什么樣的指數(shù)什么樣的投入，什么樣的投入，醫(yī)保怎么樣的給付，什么樣的指數(shù)費(fèi)用怎么控制，包括薪酬怎么提取。實(shí)際上來(lái)說(shuō)我們過(guò)去是沒有標(biāo)準(zhǔn)的，現(xiàn)在建立標(biāo)準(zhǔn)管理是一個(gè)真正意義上的發(fā)揮每一個(gè)學(xué)科，每一個(gè)醫(yī)院主觀能動(dòng)性的管理，我們過(guò)去總量控制一刀切，現(xiàn)在我們就可以根據(jù)不同的學(xué)科就可以差別化進(jìn)行資源配置。
大數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)出來(lái)后，醫(yī)院會(huì)發(fā)生非常重要的時(shí)刻到了，醫(yī)院以收入為中心的時(shí)代結(jié)束，以成本為中心的時(shí)代到來(lái)。同時(shí)，這這樣的背景下，保險(xiǎn)和醫(yī)療成為同向發(fā)展，保險(xiǎn)公司就可以開發(fā)大量的產(chǎn)品。商業(yè)保險(xiǎn)和政府之間錯(cuò)位發(fā)展，更多在服務(wù)端，大量通過(guò)服務(wù)產(chǎn)品切入。
健康保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生改革我們不能把我們的社區(qū)當(dāng)做我們的行政事業(yè)單位管理，我們當(dāng)時(shí)就定了，政府是一個(gè)資源的整合平臺(tái)，也就是說(shuō)，我們既然是平臺(tái)，很多保險(xiǎn)公司弄萬(wàn)家診所、健康管理機(jī)構(gòu)，今后都可以整合到平臺(tái)上去。只要政府對(duì)這一塊建立了標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，政府可以購(gòu)買體制內(nèi)醫(yī)生的服務(wù)，同樣可以購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)底下的家庭醫(yī)生服務(wù)，所以這一塊全部打通。最近國(guó)際上有很多醫(yī)療集團(tuán)，我說(shuō)這是非常好的事情，體制內(nèi)的改革一定是要靠體制外的改革聯(lián)動(dòng)考慮。家庭醫(yī)生可以在體制內(nèi)政府購(gòu)買，體制外商業(yè)保險(xiǎn)同樣可以購(gòu)買。目前我們已經(jīng)做了基本的目錄，制訂了六大類、141項(xiàng)政府的工作項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目政府應(yīng)該怎么撥款，家庭醫(yī)生怎么取酬等等都做了細(xì)致規(guī)定，這一塊給商業(yè)保險(xiǎn)提供了巨大的發(fā)展機(jī)遇。
在這里講我們的腫瘤的防癌保險(xiǎn)，形成腫瘤的機(jī)制，這種機(jī)制形成之后一定把家庭的資源，公立醫(yī)院的資源加上社會(huì)資源整合在一起，我們的目的不是為了盈利，保險(xiǎn)一定會(huì)盈利，但是盈利的前提首先利他的利己，把老百姓的健康先考慮，就是利他的利己，所以我覺得我們要有一種利他利己的思想，我們通過(guò)精準(zhǔn)的表現(xiàn)做到這一塊，家庭醫(yī)院可以通過(guò)篩查高危病人，這一塊我們都可以做到，同時(shí)我們現(xiàn)在有這么多的技術(shù)的發(fā)展，這一些技術(shù)今后也必須整合在家庭醫(yī)生平臺(tái)上。
健康保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型：第三方告知第三健康保險(xiǎn)和第三方告知，，實(shí)際上是保險(xiǎn)本身的轉(zhuǎn)型，也是公立醫(yī)院的改革的必須。我們的結(jié)果都是在高度信息不對(duì)稱形成的，國(guó)際上一定有第三方告知機(jī)制，病人入院開始你應(yīng)該是什么的路徑，可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及費(fèi)用，對(duì)于這樣來(lái)說(shuō)，包括今后的費(fèi)用通過(guò)什么方式來(lái)，是一種信息的不對(duì)稱，是從信息提高老百姓知情權(quán)，以這個(gè)切入，進(jìn)入醫(yī)院病人的控制和管理，所以我覺得這一塊上海去年已經(jīng)做了，所有的告知的費(fèi)用降低了23%，病人還很滿意，告訴你生了什么，我們有幾種辦法，這種方法大概的時(shí)間，痛苦程度和費(fèi)用是多少，告知全部給他，放入病歷，告知之后，也是約束制衡醫(yī)院醫(yī)生的行為，這個(gè)行為我認(rèn)為都是在規(guī)范的前提下，這一塊都可以這么做，這是我們?nèi)ツ曜龅倪@一塊。如果醫(yī)院我們通過(guò)這種評(píng)價(jià)體系，醫(yī)院以成本為中心，包括商業(yè)保險(xiǎn)的切入機(jī)制，我們還要考慮研究，急診的費(fèi)用醫(yī)院怎么獲利，和醫(yī)保怎么影響，隨著這一塊的成熟，我覺得我們都可以逐漸完善，所以第三方告知我們是這么做了，但是我們最近也在考慮，怎么能夠過(guò)去大病考慮切入，今后設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品切入，同時(shí)對(duì)于保險(xiǎn)的高端人群已經(jīng)買的保險(xiǎn)怎么引入，所以我們這一些原則第三方告知不講，怎么整合后面的管理醫(yī)療，實(shí)際上提供了一個(gè)切入點(diǎn)，這種切入點(diǎn)是我們通過(guò)保險(xiǎn)產(chǎn)品，通過(guò)病人的購(gòu)買，以及病人的委托機(jī)制，使我們的保險(xiǎn)管理能夠做上去。
（根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)講話刪減后整理，出入部分已原講話為準(zhǔn)，小標(biāo)題為后加。）
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