新農(nóng)合重要政策：以通用名入手制定支付標準
日期：2016/5/6
近日，國家衛(wèi)計委會同財政部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（以下簡稱《通知》），部署2016年新農(nóng)合重點工作。其中有幾點知道醫(yī)藥界人士關(guān)注：
1）從藥品通用名稱入手，探索制訂新農(nóng)合藥品支付標準，協(xié)同推進藥品價格改革，改善定點醫(yī)療機構(gòu)和參合（保）患者用藥行為。
【點評】從通用名而不是商品名入手，這是醫(yī)保支付標準的新動向。此前經(jīng)歷數(shù)次討論的，暫時按商品名制定醫(yī)保支付標準的說法，在新農(nóng)合項目上出現(xiàn)了“劇情反轉(zhuǎn)”。
畢竟，醫(yī)保控費是主旋律，醫(yī)保資金捉襟見肘，控費要緊。用通用名一刀切下去，實行無差別定價，很多之前是單獨定價、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價以及進口專利原研產(chǎn)品將在新農(nóng)合項目上栽跟頭。注意，這是衛(wèi)計委和財政部的正式文件，而非微信朋友圈里流傳的圖片。
2）嚴格控制目錄外費用占比，加強對目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標的監(jiān)控。
【點評】不僅嚴控目錄內(nèi)的藥品使用及占比，目錄藥品外的使用情況也遭遇了嚴控?？梢娽t(yī)?？刭M的亞歷山大。
3）將兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病等9種重大疾病，實行按病種付費。
【點評 】對于治療上述病種的藥品，由于付費方式發(fā)生變化，應(yīng)根據(jù)各地的變化情況具體評估
4）在2016年基本解決省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，努力用兩年時間推進新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點就醫(yī)結(jié)報。
【點評】 異地就醫(yī)報銷問題的時間表，但未見新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合后的醫(yī)保結(jié)算體系，究竟是誰合并誰？《通知》的下發(fā)，難道預示著新農(nóng)合將作為主導？
關(guān)于做好2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知
國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕16號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委、財政廳（局）：
為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號，以下簡稱《意見》)精神和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合，包括衛(wèi)生計生部門負責的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，下同）制度，加快推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作，現(xiàn)就做好2016年新農(nóng)合工作通知如下：
一、進一步提高籌資標準和保障水平
2016年，各級財政對新農(nóng)合的人均補助標準在2015年的基礎(chǔ)上提高40元，達到420元，其中：中央財政對新增40元部分按照西部地區(qū)80%、中部地區(qū)60%的比例進行補助，對東部地區(qū)各省份分別按一定比例補助。農(nóng)民個人繳費標準在2015年的基礎(chǔ)上提高30元，全國平均達到150元左右。
各地要采取多種形式加強宣傳、引導，妥善做好個人參合（保）費用征繳工作。已開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的地區(qū)要在科學測算的基礎(chǔ)上，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準。逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)籌資機制。按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》、《國務(wù)院關(guān)于支持延邊重點地區(qū)開發(fā)開放若干政策措施的意見》（國發(fā)〔2015〕72號）等文件要求，做好貧困人口參合工作。
鞏固提高新農(nóng)合保障水平，將政策范圍內(nèi)門診和住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在50%和75%左右。嚴格控制目錄外費用占比，縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。逐步擴大納入新農(nóng)合支付的日間手術(shù)范圍，適當提高日間手術(shù)等門診診療報銷比例。支持推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和社會辦醫(yī)，將符合條件的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)和社會辦醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定納入新農(nóng)合定點范圍。
二、完善大病保險機制，助力健康扶貧
全面推開利用新農(nóng)合基金開展大病保險工作，健全完善大病保險籌資、承辦、管理和運行機制。加大對大病保險的支持力度，合理確定籌資水平，實施更加精準的大病保險政策。各地要通過降低困難人員大病保險起付線等措施，實現(xiàn)精準健康扶貧。
有條件的地區(qū)還可探索采取提高大病保險報銷比例等措施，加大對貧困人員的傾斜力度。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等制度的銜接，積極引導社會力量參與，發(fā)揮保障合力，切實減輕貧困大病患者的醫(yī)療支出負擔。
三、改革支付方式，控制醫(yī)療費用不合理增長
加快推進按病種付費、按人頭付費、按床日付費等復合型支付方式改革，擴大支付方式改革對定點醫(yī)療機構(gòu)的覆蓋面。從藥品通用名稱入手，探索制訂新農(nóng)合藥品支付標準，協(xié)同推進藥品價格改革，改善定點醫(yī)療機構(gòu)和參合（保）患者用藥行為。
選擇疾病負擔重、社會影響大、治療效果確切、診療路徑清晰的兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病等重大疾病，實行按病種付費，結(jié)合臨床路徑管理，逐步擴大按病種付費對大病病種的覆蓋面，充分發(fā)揮支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導作用和對醫(yī)療費用的控制作用。完善針對不同級別醫(yī)療機構(gòu)的差異化支付政策，支持參合（保）居民與基層醫(yī)療機構(gòu)家庭醫(yī)生團隊開展簽約服務(wù)，推進分級診療制度建設(shè)。
四、穩(wěn)步推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作
各地要深入學習貫徹《意見》精神，以保障人民群眾健康權(quán)益為目標，以有利于實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動為原則，以“六統(tǒng)一”為重點，提高認識，加強規(guī)劃，確保整合工作順暢接續(xù)、平穩(wěn)過渡。
要在做好基線調(diào)查、比對分析、研究論證等工作的基礎(chǔ)上，及時科學制訂城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的總體規(guī)劃和實施方案，明確時間表和路線圖。
要做好整合前后政策、經(jīng)辦管理等方面的有效銜接，推動整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與深化醫(yī)改相關(guān)工作協(xié)調(diào)有序發(fā)展，努力提高保障水平、管理效率和服務(wù)水平。要切實做好整合過程中基金運行的監(jiān)測和分析，加強對基金使用的審計和監(jiān)督，切實防范基金風險。繼續(xù)堅持和推進管辦分開，大力推進商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，逐步建立公平公開、有序競爭的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)格局。
五、加強監(jiān)管，保障基金安全
完善經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理，加強對目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標的監(jiān)控，定期開展對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核評價，考核結(jié)果向社會公布。
加強經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部建設(shè)，規(guī)范崗位設(shè)置和職責分工，建立健全內(nèi)部控制制度、稽查制度和違規(guī)責任追究制度。加大對經(jīng)辦機構(gòu)在籌資征繳、費用控制等方面的績效考核力度，提高管理效率和服務(wù)水平。堅持基金收支運行情況信息公開和參合（保）人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強社會監(jiān)督。
以省（區(qū)、市）為單位統(tǒng)一本省參合（保）患者省外就醫(yī)報銷政策，規(guī)范跨省就醫(yī)相關(guān)的經(jīng)辦流程和結(jié)報辦法。加快推進新農(nóng)合信息平臺全國聯(lián)網(wǎng)，在2016年基本解決省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，努力用兩年時間推進新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點就醫(yī)結(jié)報。依法加大對騙保套保行為的處罰力度。
國家衛(wèi)生計生委 財政部
2016年4月29日
信息來源：醫(yī)藥云端信息
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