明天，會(huì)不會(huì)無(wú)抗菌藥可用？
日期：2015/2/2
數(shù)十年來(lái)，抗菌藥物在疾病治療和促進(jìn)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方面居功至偉，但抗菌藥物在使用過(guò)程中會(huì)誘導(dǎo)產(chǎn)生具有耐藥性的抗性菌株，細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和擴(kuò)散對(duì)人類健康和生態(tài)環(huán)境又產(chǎn)生了新的威脅。
2014年歲末，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心評(píng)出年度十大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，其中，最終可能導(dǎo)致人類無(wú)法抗擊各種細(xì)菌的抗菌藥物耐藥性問題，僅次于埃博拉疫情居于十大公衛(wèi)挑戰(zhàn)的第二位。
攜帶1種以上耐藥菌的患者達(dá)50%
在各種耐藥性細(xì)菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌因其廣泛耐藥而被視為醫(yī)生和患者的噩夢(mèng)。
“鮑曼不動(dòng)桿菌是目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院普遍遭遇的最為頭疼的耐藥菌?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院院感科主任倪語(yǔ)星教授說(shuō)，《2013瑞金醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)手冊(cè)》中的數(shù)據(jù)顯示，該院2013年監(jiān)測(cè)到鮑曼不動(dòng)桿菌546株，這種細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物基本上都耐藥。
中國(guó)工程院院士、新發(fā)傳染病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室共同主任、香港大學(xué)微生物學(xué)系傳染病學(xué)講座袁國(guó)勇教授也在為此擔(dān)憂。他和同事在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，香港大學(xué)教學(xué)醫(yī)院所收治的幾乎每一位曾在中國(guó)內(nèi)地住院就醫(yī)的患者，都被多重耐藥性細(xì)菌所感染或定植，其中就包括鮑曼不動(dòng)桿菌。
倪語(yǔ)星說(shuō)，除了鮑曼不動(dòng)桿菌以外，常見的腸道細(xì)菌如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等，現(xiàn)在都對(duì)常用的抗菌藥物產(chǎn)生了很高的耐藥性，甚至對(duì)以前有特效的碳青霉烯類也產(chǎn)生了耐藥。這類“泛耐藥”或“全耐藥”細(xì)菌，僅多粘菌素、替加環(huán)素等一兩個(gè)藥還有效。
近年來(lái)，我國(guó)抗菌藥物耐藥情況日趨嚴(yán)峻。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前我國(guó)發(fā)生金黃色葡萄球菌感染的患者中，約有50%以上的患者攜帶MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。而根據(jù)2011年CHINET數(shù)據(jù)顯示，MRSA對(duì)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率分別為78%、88%、68%和75%~85%。
“保守估計(jì)，目前我國(guó)攜帶1種及1種以上耐藥菌的患者在50%以上?！痹谥腥A預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)副主任委員、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肖永紅教授說(shuō)，我國(guó)臨床上抗菌藥物耐藥患者數(shù)不勝數(shù)。特別是在ICU中，一些外科手術(shù)很成功的患者，很多都因超級(jí)耐藥細(xì)菌感染導(dǎo)致死亡。最常見的就是術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸道感染，進(jìn)而發(fā)展為菌血癥，呼吸衰竭、高燒不退、大量濃痰。當(dāng)出現(xiàn)無(wú)藥可用的情況時(shí)，患者的生命就受到嚴(yán)重威脅。
農(nóng)業(yè)大量使用抗菌藥是根源
我國(guó)是抗菌藥物使用大國(guó)，2007年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國(guó)抗菌藥物年使用量為2.1億公斤，并且46%的用于畜牧業(yè)。另有研究指出，我國(guó)每年有 5000噸~7000 噸土霉素和 750噸~1000 噸金霉素用于動(dòng)物養(yǎng)殖；農(nóng)業(yè)生產(chǎn)使用的抗菌藥物種類已經(jīng)包括全部醫(yī)用抗菌藥物種類。
“如果過(guò)去抗菌藥物耐藥只是醫(yī)療問題，而現(xiàn)在已經(jīng)擴(kuò)展到人、動(dòng)物、環(huán)境等諸多方面。”肖永紅表示，在醫(yī)療領(lǐng)域，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委近年來(lái)連續(xù)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)，使得我國(guó)臨床抗菌藥物合理使用逐步規(guī)范，但在農(nóng)業(yè)領(lǐng)域，抗菌藥物管理卻仍處于失控狀態(tài)。
“耐藥菌的產(chǎn)生根本上是一個(gè)農(nóng)業(yè)問題?！痹瑖?guó)勇指出，由于日常在動(dòng)物飼料中添加抗菌藥物以促進(jìn)動(dòng)物生長(zhǎng)發(fā)育，耐藥菌及抗藥基因在食用動(dòng)物中得到篩選富集。細(xì)菌隨動(dòng)物糞便污染水、土及農(nóng)業(yè)制品，人類通過(guò)攝取食物而獲得這些耐藥菌及其基因。
香港一項(xiàng)縱向研究顯示，從2008年~2013年，產(chǎn)ESBL（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）的大腸埃希菌在食用類動(dòng)物（雞、豬、牛）中的檢出率在增加。近70%的雞、80%的豬、50%的牛攜帶這些菌株。動(dòng)物攜帶的產(chǎn)ESBL的細(xì)菌，不僅對(duì)青霉素、頭孢菌素等抗菌藥物廣泛耐藥，同時(shí)對(duì)四環(huán)素類、氨基糖苷類、磺胺類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥，而這些藥物在動(dòng)物的飼養(yǎng)以及治療中被廣泛使用。
由于我國(guó)抗菌藥物使用量大、分布范圍廣，因此在污水處理廠、地表水、污泥、沉積物、土壤和生物樣品等多種環(huán)境介質(zhì)中都有檢出。其中，四環(huán)素類、磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類是檢出率較高的幾類抗菌藥物。
2014年歲末，媒體關(guān)于我國(guó)河流和自來(lái)水中“發(fā)現(xiàn)大量抗菌藥物”的報(bào)道引發(fā)了公眾對(duì)飲用水安全的廣泛擔(dān)憂。有研究顯示，黃浦江中抗菌藥物污染最嚴(yán)重的是磺胺類和四環(huán)素類抗菌藥物污染，長(zhǎng)江口主要的抗菌藥物污染是氯霉素類和磺胺類抗菌藥物污染。從整個(gè)中國(guó)地表水的污染情況來(lái)看，污染占比最大的是氟喹諾酮類和磺胺類抗菌藥物。
雖然許多抗菌藥物的半衰期較短，但由于其頻繁使用并易于進(jìn)入環(huán)境，大量抗菌藥物的殘余導(dǎo)致形成“假持久性”現(xiàn)象，成為環(huán)境中的一類新型污染物，誘導(dǎo)出現(xiàn)了大量耐藥菌。
目前，已有研究將抗菌藥物抗性基因（ARGs）定義為一類新型環(huán)境污染物。環(huán)境中ARGs主要來(lái)源于長(zhǎng)期使用抗菌藥物的病人排泄物和畜牧水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)中的動(dòng)物糞便污染。環(huán)境中的ARGs通過(guò)水流、雨水沖刷和地表徑流等多種途徑，進(jìn)行傳播和擴(kuò)散。
研究者已在污水處理廠、河水、沉積物和土壤等多種環(huán)境介質(zhì)中檢測(cè)到ARGs的存在。有研究對(duì)15個(gè)污水處理廠（中國(guó)11個(gè)和國(guó)外4個(gè)）活性污泥中14種四環(huán)素抗性基因的污染狀況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，6種抗性基因在15個(gè)污水處理廠污泥中檢出率為100%。另一項(xiàng)研究則顯示動(dòng)物糞便施肥后的土壤中ARGs數(shù)量明顯增加，這表明土壤是抗性基因的另一個(gè)重要儲(chǔ)庫(kù)。
專家指出，我國(guó)人口眾多，同時(shí)畜牧養(yǎng)殖和水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)規(guī)模龐大，人用和獸用抗菌藥物使用量較大，由此造成的ARGs污染問題不容忽視。我國(guó)關(guān)于ARGs污染的研究工作已經(jīng)開展，但尚處于起步階段，對(duì)于ARGs在環(huán)境中的遷移、擴(kuò)散以及生態(tài)風(fēng)險(xiǎn)等研究還有待加強(qiáng)。
院感防控還是軟肋
抗菌藥物濫用和院內(nèi)交叉感染是細(xì)菌耐藥性不斷增加的“醫(yī)源性”溫床。近年來(lái)，我國(guó)大力加強(qiáng)抗菌藥物合理使用工作，局面有所改觀，但院感防控還是軟肋。
攜帶或者感染耐藥菌的住院患者未能采取適當(dāng)?shù)母腥究刂拼胧┗蛭醋襻t(yī)囑注意個(gè)人防護(hù)，抗藥微生物及其基因在醫(yī)院內(nèi)得到篩選和擴(kuò)增。醫(yī)院內(nèi)過(guò)于擁擠而感染控制措施不足，更加助長(zhǎng)耐藥菌在病人中的交叉感染與擴(kuò)增。
對(duì)于部分醫(yī)院管理者而言，醫(yī)院院感科是一個(gè)“只看到投入，看不到產(chǎn)出”的科室，對(duì)其重要性的認(rèn)識(shí)還不到位?！澳壳?，不少醫(yī)院對(duì)耐藥菌所采取的態(tài)度是只要不做耐藥性測(cè)試，就無(wú)從知道有關(guān)情況，不必影響醫(yī)院形象，最后也就不必控制了。這是目前醫(yī)院內(nèi)耐藥細(xì)菌泛濫的原因?！痹瑖?guó)勇說(shuō)。
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院副院長(zhǎng)、急診監(jiān)護(hù)病房主任陳爾真指出，細(xì)菌感染分為社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院內(nèi)獲得性感染兩類，這兩類感染細(xì)菌的類型不同，細(xì)菌的耐藥性也不一樣。
一般而言，社區(qū)獲得性感染的細(xì)菌對(duì)抗菌藥物相對(duì)比較敏感，因?yàn)樗┞对诳咕幬锩媲暗臋C(jī)會(huì)很少。醫(yī)院里由于經(jīng)常用抗菌藥物，容易選擇耐藥細(xì)菌。耐藥細(xì)菌能夠在醫(yī)院內(nèi)播散，也有可能傳播到社區(qū)，使社區(qū)獲得性感染的病原菌也出現(xiàn)耐藥。
“醫(yī)學(xué)界有一個(gè)較為通俗的說(shuō)法：整個(gè)ICU里的耐藥菌感染代表了整個(gè)醫(yī)院未來(lái)耐藥菌感染的趨勢(shì)?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任瞿洪平教授說(shuō)，國(guó)內(nèi)外研究顯示，院內(nèi)感染中近1/4左右是在ICU內(nèi)發(fā)生的。ICU是收治感染患者最集中的科室，這就決定了ICU里有很多的耐藥菌感染。
瞿洪平說(shuō)，由于ICU內(nèi)患者大多多重感染、命懸一線，醫(yī)生等不及藥敏結(jié)果，以經(jīng)驗(yàn)性用藥為主，且選用藥多為強(qiáng)度廣譜抗菌藥，否則可能難以挽救患者生命。
但長(zhǎng)時(shí)間在整個(gè)治療中使用廣譜的抗菌藥物，最終篩選存活下來(lái)的都是一些不敏感的細(xì)菌，一旦在病房中的密度和強(qiáng)度升高導(dǎo)致感染，后續(xù)治療將非常棘手。這也是抗菌藥物在不斷升級(jí)，但最終病原微生物的耐藥性始終“魔高一丈”的原因之一。
“瑞金醫(yī)院有很多外地患者，他們攜帶了當(dāng)?shù)乇容^流行的病原微生物，如果醫(yī)院早期沒有做好防控可能就會(huì)跟醫(yī)院所在病房引起交叉感染，不同細(xì)菌之間的雜交和變異，最后產(chǎn)生新的耐藥現(xiàn)象，這一環(huán)節(jié)如果失控，后果將十分嚴(yán)重?！宾暮槠秸f(shuō)。
“根據(jù)規(guī)定，超級(jí)細(xì)菌感染患者需要單間隔離?！毙び兰t舉例說(shuō)，我國(guó)大型醫(yī)院普遍人滿為患，按照住院病區(qū)2000張床位滿員，且其中10%的患者攜帶耐藥細(xì)菌計(jì)算，則需要200個(gè)相對(duì)獨(dú)立空間，難以實(shí)現(xiàn)。
此外，包括媒體在內(nèi)，對(duì)于細(xì)菌耐藥、抗菌藥物合理使用以及院內(nèi)感染的科普宣教，相比于糖尿病等慢病而言，相去甚遠(yuǎn)。更重要的是，目前院感患者消毒隔離措施包括消毒水、用品消毒等都沒有收費(fèi)依據(jù)，包括ICU在內(nèi)，每位患者的消毒隔離也沒有收費(fèi)，這部分其實(shí)需要有相關(guān)支付政策。
迅速行動(dòng)已刻不容緩
采訪中，專家認(rèn)為，面對(duì)耐藥菌帶來(lái)的巨大威脅，迅速采取更為有效的行動(dòng)已刻不容緩。
有學(xué)者提出，我國(guó)應(yīng)對(duì)各地區(qū)進(jìn)行全面而廣泛的調(diào)查和檢測(cè)，確定我國(guó)抗菌藥物的污染水平及主要抗菌藥物類型。政府根據(jù)調(diào)研結(jié)果，制定我國(guó)各介質(zhì)中的抗菌藥物含量標(biāo)準(zhǔn)，并制定相應(yīng)的法律法規(guī)進(jìn)行管理，嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用。加強(qiáng)ARGs污染現(xiàn)狀和環(huán)境行為研究，及抗性基因的產(chǎn)生、傳播和擴(kuò)散的分子機(jī)制研究，進(jìn)而評(píng)價(jià)其對(duì)生態(tài)環(huán)境和人類的影響。
袁國(guó)勇建議，必須嚴(yán)禁將抗菌藥物加入動(dòng)物飼料作為促生長(zhǎng)劑的做法。抗菌藥物只能用于治療病畜，其使用必須嚴(yán)控。通過(guò)提高生物安全措施并改善衛(wèi)生條件而不是濫用抗菌藥物來(lái)保證動(dòng)物的健康。由于我國(guó)嚴(yán)重的耐藥菌問題，提倡公眾只食用和飲用煮沸或煮透的飲品和食品。
袁國(guó)勇同時(shí)建議，定期由疾控或上級(jí)醫(yī)政部門獨(dú)立收集醫(yī)院耐藥菌有關(guān)數(shù)據(jù)資料，監(jiān)察其真實(shí)情況，并向社會(huì)公布。
肖永紅對(duì)此也表示贊同。他說(shuō)，從理想狀態(tài)考慮，細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)無(wú)疑應(yīng)該從被動(dòng)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)監(jiān)測(cè)。目前，全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)約有國(guó)內(nèi)1半以上三級(jí)醫(yī)院加入，但只是回顧性的總結(jié)分析日常分離細(xì)菌抗菌藥物耐藥情況，對(duì)于未來(lái)耐藥趨勢(shì)無(wú)法判斷，預(yù)警作用很小。而如果改為第三方監(jiān)測(cè)，通過(guò)多中心的數(shù)據(jù)分析，則可以前瞻性地預(yù)估我國(guó)抗菌藥物耐藥情況，提早預(yù)警。
肖永紅坦言，目前我國(guó)對(duì)于抗菌藥物耐藥問題還重視不夠，在科技研發(fā)、控制技術(shù)等經(jīng)費(fèi)投入還需加強(qiáng)。
“醫(yī)院要加強(qiáng)抗菌藥物使用的管控，杜絕因?yàn)榭咕幬餅E用而導(dǎo)致的耐藥性增加?！标悹栒嬲f(shuō)，在這個(gè)過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員是關(guān)鍵，要通過(guò)培訓(xùn)讓醫(yī)務(wù)人員規(guī)范使用抗菌藥物。
倪語(yǔ)星介紹，瑞金醫(yī)院每季度會(huì)將全年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，每年做成小冊(cè)子發(fā)給每位醫(yī)生。醫(yī)生從中可以直觀的了解到目前醫(yī)院臨床中主要存在的耐藥菌種類，對(duì)不同抗菌藥物的敏感程度等。手冊(cè)中還有很多善意的提醒，比如根據(jù)細(xì)菌敏感試驗(yàn)如何選擇抗菌藥物，應(yīng)該怎樣避免耐藥等。“醫(yī)生只有清楚地認(rèn)識(shí)到細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀，才能更有效提升合理應(yīng)用抗菌藥物的積極性?！?/span>
針對(duì)院感控制，陳爾真強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院從醫(yī)療流程到環(huán)境布置，必須要符合院感的管控，要常規(guī)地監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染發(fā)生率，如呼吸道感染、泌尿道感染、血流感染、切口感染等。一旦有異常波動(dòng)，要及時(shí)查找原因給出控制措施。同時(shí)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高全院所有人員對(duì)院感防控的依從性。
據(jù)了解，目前，院感發(fā)生率在國(guó)際上為5%~10%，瑞金醫(yī)院院感發(fā)生率控制較好，僅為3%。倪語(yǔ)星說(shuō)：“全院上下所有人都與院感控制相關(guān)，醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、工勤人員，只要有一個(gè)環(huán)節(jié)不到位，都會(huì)造成院感的流行?！?/span>
倪語(yǔ)星坦言，院感工作還需獲得更多的資源和投入，以便更加有效率地開展院感防控工作。“比如我們現(xiàn)在在建的一座新的病房大樓，要求引進(jìn)一種專門用于清洗拖把頭的洗衣機(jī)。以后所有科室都要來(lái)領(lǐng)統(tǒng)一集中清潔處理過(guò)的拖把。過(guò)去一個(gè)拖把不知道拖多少房間，是否清洗干凈、有效消毒也沒有保證，實(shí)際上反倒造成了細(xì)菌的擴(kuò)散?！?/span>
“醫(yī)院對(duì)院感只有投入沒有產(chǎn)出，現(xiàn)在大家覺得院感是賠錢的，但院感最大的產(chǎn)出是預(yù)防患者發(fā)生感染?！蹦哒Z(yǔ)星提出，國(guó)家相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和政策引導(dǎo)，促使醫(yī)院在院感方面加大投入。
比如，對(duì)于因院感導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，那院感不是賠錢而是幫醫(yī)院省錢，患者不發(fā)生感染，住院天數(shù)、病死率也會(huì)隨之下降，醫(yī)院的各類醫(yī)療指標(biāo)也是往好的地方走，把患者的安全放在第一，觀念就轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)了。
專家指出，醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生反映的只是冰山一角，更大的“冰山”就是被細(xì)菌定植的患者群體。在情況尚未失控之前，必須采取預(yù)防措施，如加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的住院患者（例如從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的患者及長(zhǎng)期住院患者等）進(jìn)行篩查和評(píng)估，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和就診者手部衛(wèi)生和醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理等。
“我在荷蘭學(xué)習(xí)時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就非常嚴(yán)格，首先做檢查，把我的手指甲、鼻孔都做了細(xì)菌培養(yǎng)，如果攜帶了耐藥細(xì)菌的話就必須先清除掉或不要來(lái)上班了。”陳爾真說(shuō)。
“對(duì)所有接受抗菌藥物治療的患者，應(yīng)在他們?cè)谵k理入院手續(xù)或在藥房等待取藥時(shí)，發(fā)出醫(yī)囑卡或醫(yī)囑紙?！痹瑖?guó)勇說(shuō)，香港大學(xué)深圳醫(yī)院使用的醫(yī)囑卡中就明確提示患者，使用抗菌藥物可治療細(xì)菌感染，但同時(shí)亦會(huì)殺死身體內(nèi)的正常細(xì)菌，及增加感染抗藥性細(xì)菌的風(fēng)險(xiǎn)。
為了保障使用抗菌藥物者的健康，患者應(yīng)注意時(shí)刻保持手部衛(wèi)生，飲水和食物必須徹底煮沸及煮熟；坐廁前先用酒精清潔廁板等。
信息來(lái)源：醫(yī)藥云端信息
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