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四老：安徽，江蘇，福建，青海；

四新：浙江，上海，四川，陜西；

生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票；

流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票；

但是配送票，貨款票并沒有界定。涉及生產(chǎn)企業(yè)代工和商業(yè)對醫(yī)院托管范疇。

已經(jīng)執(zhí)行兩票制的：福建

表態(tài)的：江蘇（征詢意見稿）

陜西（有特色）

全國總代及進口商算第一票

托管商業(yè)進貨不算一票，母公司給子公司不算一票

一定執(zhí)行但是各省會根據(jù)實際利益來解釋二票制的內(nèi)涵和外延；

不排除激進跟進，鼓勵醫(yī)院與生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算（一票制）

渠道管理：扁平化

模式變化：底價高開返傭金

核心要素：產(chǎn)品屬性（臨床價值)

競爭力（招標，二次議價）

招標優(yōu)勢（競爭力）

臨床路徑（性價比，控費）

企業(yè)實力（一致性評價）

分銷業(yè)務迅速萎縮

小商業(yè)公司被淘汰（無上游資源，無下游網(wǎng)絡(luò)）

國有配送企業(yè)更大（兼并，收購）

自然人規(guī)范化（歸并到生產(chǎn)企業(yè)辦事處或者具有專業(yè)、正規(guī)的第三方推廣公司）

過票行為大為縮減

銷售的管理水平

財務的處理能力

工商的信任建立

大國有商業(yè)的推動；

稅收征收地轉(zhuǎn)移。

提高商業(yè)企業(yè)集中度，13000家到3000家

不會降低藥價（由招標，二次議價決定）

不會改變臨床促銷行為（降低，減少，由產(chǎn)品屬性決定的）

便于行業(yè)監(jiān)管

代理產(chǎn)品的規(guī)劃更新

終端醫(yī)院的歸攏取舍

上游企業(yè)的信任建立

財務能力的資源共享

一致性評價（淘汰部分藥品文號）

醫(yī)保支付價（重塑藥品價格體系）

在醫(yī)藥圈，兩票制可以說是目前最火的關(guān)鍵詞，各種解讀層出不窮，應對之策也是此起彼伏。作為今年國務院出臺的一項重大決策，財政部早有報告，兩票制不會降低藥價，為何兩票制，還會受到推崇并且得到大范圍的推廣，其背后的邏輯何在?只有了解這些，我們才能看影響，想對策。

兩票制的實施，脫胎于目前普遍的醫(yī)院藥房托管模式。至少，是受了托管的啟發(fā)。在托管的模式下，生產(chǎn)企業(yè)抱怨產(chǎn)品供貨價被壓的很低，然而，托管公司坦言，醫(yī)院要求的返點也是逐年增高。所以，不難想象，在實施和托管模式如出一轍的兩票制后，流通環(huán)節(jié)減少省下來的錢，一部分會變成配送公司的利潤，一部分會流向醫(yī)院。

一番運作、輾轉(zhuǎn)騰挪，把渠道利潤合并歸攏，然后通過商業(yè)公司再返給醫(yī)院。這樣一來，就彌補了醫(yī)院在取消藥品加成后的利益損失，為醫(yī)院的運營找到了資金的補充。另外，渠道相對集中，商業(yè)公司的利潤有了保證，自然能保障醫(yī)院用藥不缺貨、不斷貨。

所以，結(jié)合以前衛(wèi)計委相關(guān)負責人講話，砍掉不必要的流通環(huán)節(jié)，縮減并明晰全程流通環(huán)節(jié)。騰籠換鳥，從流通領(lǐng)域改革要紅利，支持醫(yī)療服務價格改革。兩票制之所以受衛(wèi)計委的推崇，其背后原因應該不言自明。

當前，醫(yī)療機構(gòu)的改革，重心在于破除掉以藥養(yǎng)醫(yī)的機制。一方面招標壓縮產(chǎn)品的空間，一方面取消醫(yī)院藥品加成，在醫(yī)院和醫(yī)生的利益受損時，適時推出兩票制，使這個改革計劃趨于完美：既降低了藥品價格，同時又維持了醫(yī)院的良性運轉(zhuǎn)，還不用增加財政投入，可謂一舉多得。

然而，跳出部委的規(guī)劃，從國家醫(yī)改角度來看，兩票制得到推廣也有其背后的原因和邏輯。

兩年來，醫(yī)改的腳步加快、政策出臺愈發(fā)驟密。用招標議價模式、一致性評價、飛檢等手段，提高市場準入門檻，對生產(chǎn)企業(yè)牢牢擎制;用藥占比、零差價、限制輸液等規(guī)定，對醫(yī)院用藥種種限制。

國家基本上控制了藥品的源頭和終端：源頭上嚴查藥品質(zhì)量，保證產(chǎn)品安全，終端對藥品使用的嚴格監(jiān)控。

國務院：推廣兩票制。醫(yī)改試點省份要在全范圍內(nèi)推廣兩票制，鼓勵一票制，醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)的直接結(jié)算貨款，藥企和配送企業(yè)計算配送費用。

流通環(huán)節(jié)減少，增加了藥監(jiān)部門對藥品，從生產(chǎn)到使用整個流程的掌控性。同時，藥品從出廠價和中標價之間清晰的利潤流向，使逐步深入的醫(yī)改更能有的放矢。

對于兩票制，大家不要再心存僥幸，大面積的全面推廣，是醫(yī)改中的一步，但對于行業(yè)來說，無疑將產(chǎn)生翻天覆地的影響。

藥企：醫(yī)院要直接給我回款了，錢不用倒手了。但，天了嚕，醫(yī)院拖欠貨款那么嚴重，天價的應收賬款要變成我的了，咋辦?媽呀，我得好好數(shù)數(shù)，我還有多少錢，醫(yī)院拖欠我能經(jīng)得起嗎?成本上漲，價格壓低，現(xiàn)在又憑空增加了拖欠的財務成本，企業(yè)還能怎么活？預計很多以普藥為主的藥企將面臨的不小的困難，不少普藥品種會因此失去生存空間。

對于流通企業(yè)來說，現(xiàn)在拖欠方要變成藥企了。如果藥企生活艱難，這個配送費用要回來要更艱難，再遇上不靠譜的藥企，躲到一邊哭都找不到地啊。

在其中，醫(yī)藥自然人因為是要部門的查處掛靠、走票等，面臨的危機更為巨大。上下游的運作都需要大量資金投入，然而，收益卻不能主動掌控，上游受制于企業(yè)的返現(xiàn)、下游受制于醫(yī)院的回款，投資和回報之間的風險變得越來越大。而且，在瞬息萬變的政策壓力下，存在有失控的可能。前有對走票、掛靠的打擊，緊接著兩票制逐步推廣，醫(yī)改的宗旨是讓整個流程趨于簡潔可控，將自然人排除在渠道之外的趨勢越來越明顯了。

信息來源：山東醫(yī)藥聯(lián)盟