被盛贊的“青島模式”能否解天價藥之圍？
日期：2015/2/14
受制于采購價格等因素，天價藥往往被拒絕納入大病醫(yī)保清單，成為患者必須自費購買的高負擔藥物。
白血病患者陸勇幫病友從印度代購仿制藥，被稱為抗癌藥“代購第一人”。他因此被湖南省沅江市檢察院以涉嫌“妨礙信用卡管理罪”和“銷售假藥罪”提起公訴，近日檢察院已撤訴。
罕見病戈謝病患者群體每年用藥費用高達200萬元，他們中的一些人靠接受藥企捐贈維持生命，少數人則試圖通過移民解決吃藥問題。
上述報道刊發(fā)后引發(fā)輿論關注，山西醫(yī)科大學二院血液科主任楊林花、四川科倫藥業(yè)董事長劉革新等多位全國人大代表聯(lián)系南方周末記者，希望將相關問題形成議案在今年全國兩會上提交，以破解救命藥和大病醫(yī)保難題。
一些地方也嘗試解決這些問題。
從2015年1月1日起，包括全球第一大處方藥修美樂、因陸勇案引起輿論關注的格列衛(wèi)以及戈謝病特效藥思而贊在內的26種特藥特材，正式列入青島市大病醫(yī)保清單。
清單的增加，與青島市“以藥帶病”的醫(yī)保思路有關——大病的治療費用主要在于用藥，如果把藥費解決了，那患者負擔將大大減輕。
在近日下發(fā)的《關于印發(fā)<青島市人力資源和社會保障局關于實施大病醫(yī)療救助制度有關問題的意見>的通知》（以下簡稱《通知》）中，明確了新增加的特藥特材救助種類。
“特藥救助制度中有高值藥品保障制度，是一個獨立的管理體系，不進醫(yī)保目錄，是政府參與出資的合作項目?！鼻鄭u市社會保險事業(yè)局局長耿成亮對南方周末記者說，特藥救助是財政資金給的基礎費用，通過企業(yè)降價、慈善贈藥、基金會捐錢等四方合作的方式共擔。
所謂特藥，主要指基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著且難以使用其他治療方案替代的藥品。但往往價格高昂，又被稱為“天價藥”。
但受制于采購價格等因素，特藥往往被拒絕納入大病醫(yī)保清單，成為患者必須自費購買的高負擔藥物。部分慢性疾病，患者由于害怕費用負擔過重，往往會選擇治療效果相對較差的藥物。
青島模式意味著，價格高昂的特藥報銷大部分由政府出資。
青島市財政為這一項目出資3億元，市級和區(qū)級政府每年按一比一的比例支付。在專項基金中，特藥救助占比70%左右。
另外，符合條件的低收入家庭參保人在享受政策規(guī)定的特藥特材救助和大額救助待遇基礎上，按規(guī)定享受特殊醫(yī)療救助。
耿成亮把這總結成，先財政給錢，再民政給錢，然后慈善和企業(yè)基金會給錢，最后個人負擔一點。
以戈謝病患者小漁為例，每年思而贊藥費需要200萬元，政府首先支付140萬元，通過大額救助支付10萬元，再按照中低收入家庭申請補助10萬元，剩下的由慈善機構和企業(yè)基金會共同承擔。
“目前都是我們墊付，最終希望每年每位患者只需要付1萬~2萬元?！鼻鄭u市社會保險事業(yè)局相關負責人說。
社會醫(yī)保長期赤字，是這一改革的另一重要動力。在醫(yī)保改革完成了“人人享有醫(yī)保”的覆蓋面擴張后，如何平衡醫(yī)保基金的收支成為新的難題。但很多人也疑惑，完全不占用醫(yī)保資金能行嗎？
“這完全可行。”上述負責人解釋，由醫(yī)?；饋碇Ц?，將會困難重重，這也是各地遲遲無法推進特藥進醫(yī)保的關鍵原因。從省級層面來說，各地基金收支狀 況不同，壓力非常大。如果進醫(yī)保目錄，后續(xù)的管理風險也很難控制?，F(xiàn)有的醫(yī)保體系并沒有形成真正的預算管理，錢的花費無法控制，所以需要重新設計一套制 度。
政策能不能成功，并不是取決于錢，關鍵是觀念和體系的問題。
“我們這是革了自己的命，很多人勸我們不要干，不做事就不會出事。但這個婁子總得捅?！敝鲗Ц母锏呢撠熑苏f。
難題顯而易見，在這位負責人看來，國家在醫(yī)保問題上這15年來一直喊著“保基本”。但對“基本”的理解存在問題。一是認為，有多少錢，辦多大事。二 是認為，只能保障基本藥物，普遍性疾病。這都是“從錢出發(fā)”。真正的“?；尽睙o疑應該“從人出發(fā)”，首先考慮需不需要做，其次才能考慮如何把錢通過各種 手段籌集起來。
一個殘酷的事實是，如果沒有政府埋單，大部分罕見病藥品的中國市場都是虧本經營。一些特藥甚至打算就此退出中國。南方周末記者得到的消息是，多發(fā)性 硬化病的特效藥倍泰龍（重組人干擾素beta-1b）打算在2015年退出中國市場。這是全球用于多發(fā)性硬化治療的首選藥物，在中國一直通過慈善捐贈的方 式贈藥。
“如果沒有青島這樣的地方政府支持呢？其他地方都很難，還是希望全國性能有整體的政策導向?！笨苽愃帢I(yè)副總經理衛(wèi)俊才說。在他看來，因為孤兒藥的研 發(fā)沒有政策支持，目前的新藥審批速度、能力和質量對企業(yè)新藥研發(fā)極為不利，越來越少的國內企業(yè)有意愿投入，導致仿制“天價藥”的企業(yè)微乎其微。
“一個企業(yè)老是賠錢，它不可能總在中國待下去。我們自己本身研發(fā)不出孤兒藥，進口藥再退出去，老百姓怎么辦？”劉軍帥很擔心，據他介紹，由于已經和青島市政府簽署了特藥協(xié)議，青島極有可能成為唯一一個買到倍泰龍的中國城市。
青島和藥企談判時，也充分考慮到了這一問題。思而贊的生產廠家美國健贊公司，以最低價進入了青島市場。對藥企來說，財政埋單能保證藥品用量穩(wěn)定。
自2012年“青島模式”推出，政府、藥企、社會、患者形成的四方共擔費用的機制，或許將成為大病醫(yī)療救助未來發(fā)展方向。
在耿成亮看來，風險共擔是這項制度的重點，供應商必須承擔相應的管理風險與責任，并限定特藥醫(yī)保支付的人數與資金上限，超限部分由供應商支付，供應商必須主動采取措施來遏制臨床可能發(fā)生的過度醫(yī)療風險。
除青島外、浙江、江蘇、江西等省也在積極探索將救命藥納入社保、醫(yī)保范疇。
幾乎在青島公布的同一時間，江西省人社廳將甲磺酸伊馬替尼膠囊（片）等5種特殊藥品納入城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
浙江省人社廳也在1月29日公布了該省大病保險特殊用藥談判結果，最終中選的包括甲磺酸伊馬替尼等15種藥品，預計最終納入醫(yī)保藥物的價格將比目前至少下降10%以上。
社會醫(yī)保長期赤字，是這一改革的另一重要動力。在醫(yī)保改革完成了“人人享有醫(yī)保”的覆蓋面擴張后，如何平衡醫(yī)?；鸬氖罩С蔀樾碌碾y題。但很多人也疑惑，完全不占用醫(yī)保資金能行嗎？
“這完全可行。”上述負責人解釋，由醫(yī)?；饋碇Ц叮瑢щy重重，這也是各地遲遲無法推進特藥進醫(yī)保的關鍵原因。從省級層面來說，各地基金收支狀 況不同，壓力非常大。如果進醫(yī)保目錄，后續(xù)的管理風險也很難控制?，F(xiàn)有的醫(yī)保體系并沒有形成真正的預算管理，錢的花費無法控制，所以需要重新設計一套制 度。
難題顯而易見，在這位負責人看來，國家在醫(yī)保問題上這15年來一直喊著“?；尽?。但對“基本”的理解存在問題。一是認為，有多少錢，辦多大事。二 是認為，只能保障基本藥物，普遍性疾病。這都是“從錢出發(fā)”。真正的“?；尽睙o疑應該“從人出發(fā)”，首先考慮需不需要做，其次才能考慮如何把錢通過各種 手段籌集起來。
幾乎在青島公布的同一時間，江西省人社廳將甲磺酸伊馬替尼膠囊（片）等5種特殊藥品納入城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保基金支付范圍。
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