藥企都在等待。
三家經(jīng)過談判降價的藥企，目光緊隨著各省衛(wèi)生計生部門的動作，希望談判結果盡快在各省通過公文的形式，廣而告之，落地執(zhí)行。
而雖未參與此次國家藥價談判，但有意向通過這一方式為其產(chǎn)品找到更廣闊市場空間的制藥企業(yè)，則帶著更為實際的考量，四處收集各地對談判結果的執(zhí)行情況，并分析產(chǎn)品降價后是否真能達到預期效果。
但截至到6月29日，仍然有13個省、市、自治區(qū)沒有出臺落實國家藥價談判結果的相關文件。這似乎超出了衛(wèi)生部門的預期，也同樣超出了參加談判企業(yè)的預期，“作為第一次藥價談判的試點，衛(wèi)生部門還需要明確很多問題，這需要時間”，某個降價產(chǎn)品的銷售負責人向E藥經(jīng)理人表示。
其實不管最終的落地執(zhí)行結果如何，以此次國家藥價談判作為起點，創(chuàng)新藥進入醫(yī)保的嘗試有了更多路徑，這可能是現(xiàn)階段國家藥價談判之于行業(yè)的意義所在。
藥價談判作為一個機制，在中國的首次開展確實起到了降低藥品價格的作用。替諾福韋酯、?？颂婺?、吉非替尼三個入圍產(chǎn)品的降價幅度分別是67%、54%、55%，月均藥品費用明顯減少。
藥價談判開展是一次有意義的探索，使得之前在中國市場上銷售的創(chuàng)新藥只能通過等待幾年一次的醫(yī)保目錄更新才能進入到報銷序列中的情況，有了通過藥價談判的方式得到解決的可能。這種方式在各省市開展的大病保險談判中最早被使用。
但顯然這次由衛(wèi)計委主導的國家層面的藥價談判，距離其預期目標仍然存在距離，其中最為明顯的就是與醫(yī)保的對接。
5月20日衛(wèi)計委發(fā)布《關于公布國家藥品價格談判結果的通知》，《通知》中對醫(yī)保銜接分為三個層面進行表述。
首先是“已經(jīng)將談判藥品納入當?shù)蒯t(yī)療保險合規(guī)費用范圍的地區(qū)，要進一步鞏固完善醫(yī)保制度和支付方式”；其次是“尚未確定的地區(qū)，要抓緊做好與相關醫(yī)保政策銜接”；第三是“確有困難的地區(qū)，可首先從大病保險（重大疾病保障）做起?！?/span>
如果說在5月20日，衛(wèi)計委發(fā)布文件之時，業(yè)界對接下來藥價談判結果的醫(yī)保銜接問題還不甚明了的話，那么隨著云南對藥價談判結果的落地執(zhí)行，基本為之后各省出臺相關落地文件時的醫(yī)保銜接問題給出了思路。
5月27日，云南省衛(wèi)計委發(fā)文落實國家藥價談判結果，要求云南各地6月中旬前將國家藥價談判結果在藥品集中采購平臺集中掛網(wǎng)。關于醫(yī)保銜接，云南的做法是先期將相關藥品納入當?shù)匦罗r(nóng)合及大病保險合規(guī)費用報銷范圍。
隨后海南、黑龍江、遼寧、廣西、江西、貴州、江蘇等地落地藥價談判的文件中，大體都沿襲了此種思路，將三個降價產(chǎn)品納入到新農(nóng)合及大病保險合規(guī)費用的報銷范圍。
“現(xiàn)在，我們把藥價談判產(chǎn)品與醫(yī)保銜接的狀態(tài)稱為‘農(nóng)村包圍城市’，主要在衛(wèi)計委管轄的新型農(nóng)村合作醫(yī)療這條路徑中進行。”一家參加藥價談判的企業(yè)相關人員表示。
只進入新農(nóng)合及大病醫(yī)保顯然不是降價企業(yè)的預期目的。“對于現(xiàn)在的狀態(tài)，我們不好發(fā)表評論，但是相信隨著衛(wèi)計委內(nèi)部各種落實措施的理順，醫(yī)保銜接也許只是時間問題?！?/span>
現(xiàn)在完成降價的三個產(chǎn)品，最需要的是信心。GSK中國的相關人士也向E藥經(jīng)理人表示，“相信政府能夠做到對藥價談判的許諾?！?/span>
不過悲觀者有之。他們認為這次由衛(wèi)計委主導的國家藥價談判，雖占據(jù)地利與人和，但缺少天時。在目前三保合一未有明顯進展，醫(yī)保歸屬問題仍懸而未決的當下，開展國家藥價談判似乎早了一點。
“兩保合一”進程過半，遭遇到的挑戰(zhàn)與藥價談判一樣，按照年初的規(guī)劃，6月底前，各省要出臺整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作的規(guī)劃和部署，明確時間表。但截至到發(fā)稿前，也只有差不多一半的省份出臺了相關文件。而且隨著最近陜西“兩保合一”規(guī)劃的公布，為接下來的醫(yī)保歸屬又增加了不確定性。之前公布“兩保合一”方案的省份全部都是由人社部負責，而陜西省的方案中，則指出其整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的工作由衛(wèi)計委牽頭完成。
國家藥價談判對制藥企業(yè)最大的吸引力來自以價搏量后的醫(yī)保報銷，而目前中國三個覆蓋不同層面的醫(yī)保分屬兩個部門管理的現(xiàn)狀，成為國家藥價談判落地執(zhí)行中最大的不確定性。盡管此次國家藥價談判的主導部門是衛(wèi)計委，但必須承認，人社部參與的積極性才是決定此次談判結果落地效果的核心因素之一。
這幾乎是全行業(yè)一致的看法，參與談判并降價的企業(yè)也是如此認為。貝達在其宣布凱美納通過國家藥價談判的新聞稿中寫道：“貝達藥業(yè)在談判初期即明確提出，將積極配合，并主動表示如果降價與全國醫(yī)保聯(lián)動，愿意將凱美納的醫(yī)保零售價大幅下降?！?/span>
雖然衛(wèi)生部門在藥價談判前后都曾有意隔空喊話人社部，加快這些產(chǎn)品的醫(yī)保對接，一位一直研究衛(wèi)生經(jīng)濟的專家說：“中國的醫(yī)保早晚都得與藥價談判結果對接”。但人社部門似乎并不以為然。事實上，E藥經(jīng)理人曾經(jīng)就這一話題詢問了人社部有關醫(yī)保工作的相關人士，他給出的回復只有五個字：誰說誰負責。
如果有第二輪國家藥價談判，你所在的企業(yè)希望參與嗎？
對于這個問題的回復，除了愿意與觀望之外，還有第三種態(tài)度：比起國家藥價談判，我所在的公司可能會先從地方醫(yī)保談判開始，各個擊破。
如此選擇的原因在于，相較于國家藥價談判而言，與各個地方有關部門進行的價格談判更容易落地，“因為在地方進行價格談判，其談判主體和費用報銷主體通常是一個部門，或者幾個有關部門聯(lián)合但有實質(zhì)性內(nèi)容的談判合作?！?/span>
這里經(jīng)常被提及的案例是山東省青島市的大病救助基金。青島市自2012年起，在全國率先實施了特藥特材救助政策，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保之外，重特大疾病治療必需且療效顯著，但費用較高的藥品或醫(yī)用材料納入救助基金的覆蓋范圍。據(jù)悉，目前青島市已經(jīng)將26種特藥特材納入到大病救助基金范圍，覆蓋了治療惡性腫瘤、罕見病及高致殘率疾病的藥物，已經(jīng)為6140名大病患者支付救助資金共2.12億元。
青島市的大病救助基金之所以能夠達到預期目標，其最核心的原因在于藥價談判三個主要因素量、價、醫(yī)保報銷取得了平衡。
據(jù)青島市人社局有關負責人介紹，青島市的特藥特材救助資金來自財政撥款，每年市、區(qū)兩級財政按照一比一的比例，出資3億元用于大病醫(yī)療救助，并對資金實行專項管理、專款專用。這種方式避免了醫(yī)保基金近年來越來越嚴重的收不抵支難題。
資金之外，藥價談判主要圍繞量與價兩個因素開展。為使有限資金發(fā)揮出最大效益，青島市醫(yī)保部門整合全市患者資源，以市場換低價為策略，與具備資質(zhì)的制藥企業(yè)展開談判，綜合考量實際療效、價格讓渡、服務保障等多種因素，經(jīng)過藥品遴選、專家評估、公開招標、社會公示等系列環(huán)節(jié)，最終確定準入名單和醫(yī)保支付價。
據(jù)統(tǒng)計，進入到青島大病救助基金的26種高值特殊藥品耗材實現(xiàn)普遍降價，在原來市場價的基礎上綜合降幅達到30%以上，降價幅度最高可達54%，一年可節(jié)省資金5000多萬元。
“根據(jù)國際經(jīng)驗，一般情況下，藥價談判需要有醫(yī)保、醫(yī)院、患者、企業(yè)四方面主體的參與，其中醫(yī)保決定費用走向、醫(yī)院影響使用量、患者數(shù)量是談判的基礎、企業(yè)則負責保障質(zhì)量的前提下按時按價供貨?！边@位研究醫(yī)保問題的專家表示，顯然這一次國家藥價談判的參與主體并不完整。
更重要的是，因為醫(yī)保赤字將成為制約中國藥品市場發(fā)展速度最重要的因素，醫(yī)保部門現(xiàn)階段在中國對自己的政策定位主要聚焦在?；旧?。
依照現(xiàn)在的情況發(fā)展，可以預見醫(yī)保赤字到來或不可避免。中國的醫(yī)療費用支出在過去五年以每年16%的速度遞增，預測2020年將突破8萬億元。2015年5月，人社部公布了《2014年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。根據(jù)統(tǒng)計，2014年的全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金一共收入9687億元，支出8134億元，收入增長17.4%，而支出增長達到了19.6%。雖然暫時醫(yī)保收入大于支出，但是根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)保覆蓋面和社保支出比例，醫(yī)?；鹪鲩L緩慢，已經(jīng)到了瓶頸期。
還有一個更為現(xiàn)實的原因是，藥價談判結果落地后，三個產(chǎn)品與醫(yī)保的對接需要使用按項目付費的方式完成，而目前醫(yī)保支付方式改革的主要方式是按病種與按人頭付費，這也成為藥價談判結果與各地醫(yī)保在銜接過程中，需要克服的挑戰(zhàn)。上述降價產(chǎn)品的銷售負責人告訴E藥經(jīng)理人，這正是目前其產(chǎn)品在各地醫(yī)保對接中需要等待政府部門協(xié)調(diào)的問題。
藥價談判是政府主導的分類采購過程中，專利藥、獨家產(chǎn)品等在公立醫(yī)院采購中的重要機制。對此，2015年2月國務院辦公廳發(fā)布的《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（7號文）和隨后衛(wèi)計委發(fā)布的《國家衛(wèi)生計生委關于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》（70號文）中都有所體現(xiàn)。
7號文首次從國家層面明確了，要針對專利藥、獨家藥品建立“公開透明、多方參與的價格談判機制。談判結果在國家藥品供應保障綜合管理信息平臺上公布，醫(yī)院按談判結果采購藥品。”
70號文對藥價談判的描述則更為細化，延展了其內(nèi)涵。文件規(guī)定要堅持政府主導、多方參與、公開透明、試點起步，實行國家和省級談判聯(lián)動。2015年，國家將啟動部分專利藥品、獨家生產(chǎn)藥品談判試點，方案另行制訂。對于一時不能納入談判試點的藥品，繼續(xù)探索以?。▍^(qū)、市）為單位的量價掛鉤、價格合理的集中采購實現(xiàn)路徑和方式，并實行零差率銷售。鼓勵省際跨區(qū)域聯(lián)合談判，結合國家區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略，探索形成適應醫(yī)保支付政策的區(qū)域采購價格。
同時，藥價談判也是發(fā)改委放開藥品的最高零售價管理之后，專利藥、獨家產(chǎn)品價格形成機制的重要方式。2015年5月，國家發(fā)改委等7部委聯(lián)合印發(fā)了《推進藥品價格改革的意見》，明確提出對于“市場競爭不充分的專利藥品，建立公開透明、多方參與的談判機制形成價格?！?/span>
通過藥價談判確定藥品尤其是專利創(chuàng)新藥的價格在國外是通行做法。根據(jù)談判主體的目的不同，藥品的價格談判主要有兩種主流的模式。一種是以藥物經(jīng)濟學評價為主要依據(jù)的價格談判模式，這一模式以韓國、澳大利亞、瑞典為代表，其目的主要是為了控制費用；另外一種是以附加價值或者創(chuàng)新程度評估為基礎的模式，該模式的代表國家有德國、法國、加拿大，其目的主要是為了鼓勵創(chuàng)新。
但這一機制在中國剛剛起步，由于藥品價格管理的歷史原因，每一機構都希望在藥品價格的形成機制中扮演一定角色。一位業(yè)界資深人士曾經(jīng)評價到，在目前藥品價格形成機制沒有完善的情況下，發(fā)改委就招標說事，人社部說公立醫(yī)院改革，而衛(wèi)計委則抓著醫(yī)保問題不放。
人社部醫(yī)保處的一位官員曾經(jīng)表示，醫(yī)保在理想狀態(tài)下應該承擔起醫(yī)療體系里的五個角色：首先是價格形成的重要參與者；第二是支付標準的制定者；第三是醫(yī)?？傤~控制中激勵約束付費機制的實施者；第四是醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督者；第五是衛(wèi)生資源配置的引導者。價格形成排在了第一位。
而衛(wèi)計委顯然也有此打算。2015年3月業(yè)界曾經(jīng)流傳過一份《建立藥品價格談判機制試點工作方案》。該方案的主要內(nèi)容是由衛(wèi)計委牽頭成立國家藥品價格談判指導委員會，成員單位分別來自發(fā)改委、工信部、財政部、人社部、海關稅務、食藥監(jiān)總局等十幾個部門。
發(fā)改委在藥價的形成機制中也時有動作。2016年3月14日，發(fā)改委召開新聞發(fā)布會，新聞發(fā)言人趙辰昕指出，藥品定價放開之后，從市場監(jiān)測和社會反映的情況看，總體情況是好的，但確實存在少數(shù)藥品價格不合理的問題，有的還比較突出，主要表現(xiàn)在價格虛低和虛高并存。他提出了可以從五方面解決這一問題：一是破除以藥補醫(yī)，建立醫(yī)療機構成本自我約束機制；二是發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用，引導市場價格合理形成；三是改革招標采購機制，調(diào)動醫(yī)療機構主動降低價格的積極性；四是加強藥品生產(chǎn)經(jīng)營監(jiān)管，整頓生產(chǎn)流通秩序；五是強化價格行為監(jiān)管，維護市場價格秩序。
總之，此次談判出現(xiàn)目前的狀況歸根到底是因為談判主體和制藥企業(yè)預期目的之間形成了錯位?！白鳛橐环N嶄新的管理模式，專利藥價格談判在我國尚處于起步探索階段，制度設計層面還存在諸多問題需要厘清?！鄙鲜鲠t(yī)保研究專家表示。
信息來源：E藥經(jīng)理人
