青海醫(yī)保委托中國人壽參與經(jīng)辦管理啦！
日期：2016/7/31
摘 要
政府通過購買服務(wù)方式委托商業(yè)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保險(xiǎn)管理，目前在青海準(zhǔn)備落地。原則同一地區(qū)只選擇一家商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦，預(yù)計(jì)中國人壽青海分公司將獲得管理權(quán)。其后，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用審核、醫(yī)保費(fèi)用支付結(jié)算、醫(yī)療行為監(jiān)管、基金財(cái)務(wù)管理、政策解讀、信息查詢等“一體化”經(jīng)辦服務(wù)。
青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)
參與經(jīng)辦服務(wù)實(shí)施方案
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)）、《青海省全面開展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)指導(dǎo)意見》(青政辦〔2016〕80號(hào))和《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》(青政辦〔2016〕81號(hào))文件精神，為轉(zhuǎn)變政府職能，改革基本公共服務(wù)提供模式，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作，結(jié)合省情實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、目標(biāo)任務(wù)和總體要求
以完善管理運(yùn)行機(jī)制和改進(jìn)服務(wù)手段為核心，以提高管理效率和節(jié)約行政成本為重點(diǎn)，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，采取政府購買服務(wù)的方式，建立由政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、政事分開、管辦分離、相互制約、多方監(jiān)督、適度競(jìng)爭(zhēng)、管理科學(xué)、便民惠民的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦管理新機(jī)制，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展。在前期商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費(fèi)用審核試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，按照成熟一個(gè)、實(shí)施一個(gè)的要求，逐步推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)工作，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化、便捷化服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步降低運(yùn)行成本、激發(fā)經(jīng)辦活力、規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)流程、提高工作效率。
二、基本原則
（一）堅(jiān)持政府主導(dǎo)原則。充分發(fā)揮政府主體責(zé)任，強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)管理職責(zé)，合理設(shè)計(jì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦制度，指導(dǎo)、檢查、督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展經(jīng)辦服務(wù)工作。
（二）堅(jiān)持依法經(jīng)辦原則。嚴(yán)格遵守《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度，依法經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)。
（三）堅(jiān)持為民服務(wù)原則。遵循兜底線、保民生、促發(fā)展的總體要求，積極履行社會(huì)責(zé)任，樹立為民服務(wù)的意識(shí)，提供便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
（四）堅(jiān)持競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)原則。引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過面向社會(huì)公開招標(biāo)，堅(jiān)持公開、公正、公平、競(jìng)爭(zhēng)、擇優(yōu)的原則，選擇具有行業(yè)良好信譽(yù)、愿意履行社會(huì)責(zé)任，具備先進(jìn)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)，提升服務(wù)水平，節(jié)約行政成本。
（五） 堅(jiān)持激勵(lì)約束原則。建立健全績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系，完善考評(píng)辦法，及時(shí)開展績(jī)效考評(píng)，依據(jù)考評(píng)結(jié)果兌現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用。
三、委托經(jīng)辦內(nèi)容
（一）醫(yī)療費(fèi)用審核。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員就醫(yī)發(fā)生的門診、住院、異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)、全面審核，積極做好外傷及票據(jù)核查，有效甄別票據(jù)真?zhèn)?，及時(shí)對(duì)參保患者的外傷情況以及應(yīng)由或可能由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)地或現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)施監(jiān)管，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)醫(yī)療行為約談制度，并運(yùn)用醫(yī)保支付手段促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)和醫(yī)療收費(fèi)行為，將支付方式、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用管控、目錄外用藥控制、即時(shí)結(jié)報(bào)、就診信息與健康檔案對(duì)接及違規(guī)違約責(zé)任等內(nèi)容納入?yún)f(xié)議范圍，明確違約責(zé)任及處理辦法。
（二）醫(yī)療費(fèi)用支付和結(jié)算。依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用審核情況和有關(guān)規(guī)定，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)支付參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員的就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付部分由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，通過“一站式”方式結(jié)算。
（三）醫(yī)療行為監(jiān)管。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、醫(yī)療費(fèi)用警戒和醫(yī)生警告機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)現(xiàn)象，要及時(shí)報(bào)告人力資源社會(huì)保障部門作出相應(yīng)處罰。
（四）基金財(cái)務(wù)管理。加強(qiáng)基金運(yùn)行情況的分析，及時(shí)統(tǒng)計(jì)匯總城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)信息，定期向同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門報(bào)送基金運(yùn)行情況報(bào)告和相關(guān)報(bào)表。
（五）其他經(jīng)辦服務(wù)。加強(qiáng)政策宣傳，提供政策咨詢、政策解讀、信息查詢服務(wù)。利用醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鸸芾砉ぷ?。按國家和省上要求，推進(jìn)醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算工作目標(biāo)。
四、經(jīng)辦條件和方式
（一）準(zhǔn)入條件
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，必須具有經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資質(zhì)，且商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總公司正式發(fā)文明確同意分支機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保服務(wù)工作，并在人員、信息網(wǎng)絡(luò)、網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)方面給予支持。具體應(yīng)具備以下條件：
1、按照1：11000左右的比例配備專職經(jīng)辦工作人員。配備的人員中，必須具備大專以上學(xué)歷的經(jīng)濟(jì)管理、醫(yī)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)、信息技術(shù)等人才，其中，醫(yī)學(xué)專業(yè)人才占比不少于30%。專職人員不得從事商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的營(yíng)銷工作。
2、設(shè)置省、市（州）、縣（區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦服務(wù)大廳場(chǎng)地面積不少于80㎡。
3、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立必要的經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，并達(dá)到計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)三級(jí)的要求，全面實(shí)現(xiàn)省級(jí)到縣（區(qū)）級(jí)信息化、網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。
4、嚴(yán)格遵守《保密法》，簽訂保密協(xié)議，確保國家和個(gè)人信息安全。
5、須在門戶網(wǎng)站建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)專欄，公開各項(xiàng)業(yè)務(wù)服務(wù)事項(xiàng)、服務(wù)流程和辦事指南。門戶網(wǎng)站服務(wù)信息要做到優(yōu)化、簡(jiǎn)化版面，突出社會(huì)關(guān)注，及時(shí)更新內(nèi)容。
（二）經(jīng)辦方式
政府通過購買服務(wù)方式委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)委托經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議和服務(wù)合同具體經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費(fèi)用審核、待遇支付和結(jié)算；加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控，強(qiáng)化基金監(jiān)管，開展基金精算，提高基金使用效率；積極推進(jìn)省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)結(jié)算；承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
原則上，同一地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦選擇同一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病醫(yī)療保險(xiǎn)“一體化”經(jīng)辦服務(wù)。
（三）管理方式
省人力資源和社會(huì)保障廳為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)購買主體，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為經(jīng)辦服務(wù)承接主體。省人力資源和社會(huì)保障廳通過與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署委托經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議和合同，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)辦服務(wù)周期一般為三年。省人力資源和社會(huì)保障廳與市（州）政府簽署委托監(jiān)管、考核等協(xié)議，明確雙方職責(zé)。
五、工作職責(zé)
（一）政府部門
各級(jí)政府根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的總體要求和相關(guān)規(guī)定，積極支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保服務(wù)。人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、保監(jiān)等政府職能部門依據(jù)工作需要，認(rèn)真履行職責(zé)，確保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保服務(wù)工作順利實(shí)施。
1、省人力資源和社會(huì)保障廳作為行業(yè)主管部門，要在省政府的領(lǐng)導(dǎo)下，切實(shí)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的組織實(shí)施、政策制定、基金籌集和管理、信息管理系統(tǒng)建設(shè)等工作，認(rèn)真履行經(jīng)辦服務(wù)購買主體責(zé)任，做好擬定合同文本、簽訂服務(wù)協(xié)議、監(jiān)督指導(dǎo)、抽查復(fù)審、審核劃撥資金、考核評(píng)估、醫(yī)保支付方式改革統(tǒng)籌推進(jìn)等。商省財(cái)政廳，由2015年經(jīng)過招投標(biāo)確定的經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的中國人壽保險(xiǎn)青海分公司、中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)青海分公司參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作，實(shí)行基本醫(yī)保、大病醫(yī)療保險(xiǎn)“一體化”經(jīng)辦服務(wù)，合理確定委托經(jīng)辦費(fèi)用。
2、省財(cái)政廳要積極做好中央財(cái)政補(bǔ)助資金的申請(qǐng)，保證中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金按時(shí)到位，督促州、縣級(jí)財(cái)政及時(shí)撥付補(bǔ)助資金，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員待遇支付；加強(qiáng)對(duì)基金的監(jiān)管考核和績(jī)效評(píng)價(jià)，監(jiān)督醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行；將商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用列入年度預(yù)算，予以保證。
3、省衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)參與相關(guān)政策制定，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等；督導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺接受監(jiān)督，積極配合商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展診療行為、醫(yī)療費(fèi)用審核等。
4、青海保監(jiān)局要強(qiáng)化監(jiān)督與指導(dǎo)，加強(qiáng)準(zhǔn)入資格審查，配合相關(guān)部門做好服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)監(jiān)管，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行委托經(jīng)辦協(xié)議，促進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)工作規(guī)范開展；加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)行為監(jiān)管，依法及時(shí)處理有關(guān)違法違規(guī)行為。強(qiáng)化管理，不斷提升經(jīng)辦管理水平。
5、市 (州)人力資源社會(huì)保障部門要按照省級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理的原則，受省人力資源和社會(huì)保障廳委托，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保登記、基金征繳、基金上解、基金監(jiān)管、費(fèi)用復(fù)審、“兩定”機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)價(jià)等基礎(chǔ)工作；加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)保政策的監(jiān)督和管理，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂參與經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議和合同，將政策執(zhí)行、費(fèi)用審核、醫(yī)保待遇及時(shí)足額支付、參保人員滿意度、對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為管理、基金安全運(yùn)行、基金使用效率、信息安全、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等納入日常監(jiān)管和年度考核；組織州縣人力資源社會(huì)保障部門、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展總額控制工作，與本地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判協(xié)商，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)，形成意見，上報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳審定；負(fù)責(zé)調(diào)解本地區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理和履行服務(wù)協(xié)議時(shí)出現(xiàn)的糾紛和爭(zhēng)議，并按照服務(wù)協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行妥善處理。重大問題，報(bào)告省人力資源和社會(huì)保障廳研究解決；根據(jù)人力資源社會(huì)保障系統(tǒng)報(bào)表報(bào)送制度，協(xié)同商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向上一級(jí)人力資源社會(huì)保障部門報(bào)送各類報(bào)表。
（二）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)委托經(jīng)辦內(nèi)容，研究制定經(jīng)辦工作方案和費(fèi)用審核、待遇支付、基金安全、信息安全、即時(shí)結(jié)算、分級(jí)診療等業(yè)務(wù)方案及經(jīng)辦費(fèi)用預(yù)算草案，以保證盡快、順利、無縫對(duì)接。具體有以下職責(zé)：
1、根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)明確的基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)要求，堅(jiān)持非營(yíng)利性原則，做好參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作。
2、制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦、信息安全、技術(shù)對(duì)接等工作方案。提出完善醫(yī)保政策，優(yōu)化信息系統(tǒng)建設(shè)，經(jīng)辦流程等合理化建議。
3、嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)政策，認(rèn)真落實(shí)分級(jí)診療、差別化支付待遇、保底補(bǔ)償?shù)戎贫?。建立健全?nèi)控制度，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核，及時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不得擅自出臺(tái)城鄉(xiāng)居民經(jīng)辦醫(yī)保政策，不得任意擴(kuò)大或縮小待遇支付范圍。因商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)操作、審核不嚴(yán)造成基金損失的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
4、認(rèn)真做好費(fèi)用審核、參保人員醫(yī)保待遇支付工作，按月向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出基金撥付申請(qǐng)，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用。
5、通過參與制定、簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議等措施，依法、科學(xué)、有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為。在監(jiān)管中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員有騙取、套取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)違法現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告省人力資源和社會(huì)保障廳進(jìn)行處罰。
6、開展基金精算，強(qiáng)化基金監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸬暮侠碇С觯岣呋鹗褂眯?。認(rèn)真做好基金使用情況分析，定期向同級(jí)人社部門報(bào)告。按照人力資源社會(huì)保障系統(tǒng)有關(guān)報(bào)表報(bào)送制度，定期向同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門報(bào)送報(bào)表和相關(guān)報(bào)告。
7、主動(dòng)接受當(dāng)?shù)厝松?、?cái)政、審計(jì)等部門對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。建立健全投訴受理渠道，自覺接受社會(huì)監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
8、積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，開展總額控制下的按病種、按服務(wù)單元、按人頭、按床日付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。
9、依據(jù)國家人力資源社會(huì)保障部門和我省醫(yī)改工作要求，積極推進(jìn)省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算。
10、完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)專職人才隊(duì)伍建設(shè)，設(shè)置經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，設(shè)立固定的經(jīng)辦服務(wù)場(chǎng)所，合理配備人員，滿足經(jīng)辦服務(wù)工作需要。全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算，為參保群眾提供全方位、高質(zhì)量的服務(wù)，達(dá)到政府肯定、群眾滿意的效果。
六、信息系統(tǒng)
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在確保信息安全的前提下，充分發(fā)揮人力資源社會(huì)保障部門已建成的省、市（州）、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）、村五級(jí)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)和信息系統(tǒng)。經(jīng)政府授權(quán)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦專網(wǎng)系統(tǒng)可通過接口方式，專線接入人力資源社會(huì)保障部門統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，獲取必要的參保人員及就醫(yī)信息，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦“一站式”服務(wù)。大力推行網(wǎng)上服務(wù)，逐步拓寬移動(dòng)應(yīng)用、短信、電話、自主終端、微信等服務(wù)渠道，研究建立適應(yīng)不同人群、服務(wù)大眾需求的公共服務(wù)信息查詢體系。
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦過程中，配合人力資源社會(huì)保障部門加強(qiáng)信息系統(tǒng)維護(hù)、管理、使用工作。同時(shí)，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》中對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息保密工作，強(qiáng)化工作人員保密教育，簽訂保密協(xié)議，防止信息泄露。泄露參保人員信息造成嚴(yán)重后果的，承擔(dān)法律責(zé)任。
七、監(jiān)督考核
省級(jí)人社、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、保監(jiān)等部門要強(qiáng)化對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)的監(jiān)督管理。建立監(jiān)督考核機(jī)制，制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保委托商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦服務(wù)年度考核辦法，將費(fèi)用審核、待遇支付、基金安全、即時(shí)結(jié)算、分級(jí)診療、信息安全等重要內(nèi)容以及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)情況及服務(wù)質(zhì)量納入年度考核范圍，并與經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用掛鉤。委托經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)年初由省人力資源社會(huì)保障廳按70%撥付,剩余的30%依據(jù)考核結(jié)果予以撥付。按照服務(wù)協(xié)議和合同內(nèi)容，明確違規(guī)處罰責(zé)任，因商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核不嚴(yán)、管理缺失、違規(guī)操作造成醫(yī)?；鹛潛p或損失的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，造成嚴(yán)重后果的，終止合作，違法的依法追究責(zé)任。根據(jù)《招標(biāo)投標(biāo)法》相關(guān)規(guī)定，中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司向省人力資源社會(huì)保障廳預(yù)支一定比例的履約保證金。逐步健全競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制，有效規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)行為，在經(jīng)辦服務(wù)中，出現(xiàn)重大責(zé)任事故造成不良社會(huì)影響或惡意手段騙取套取醫(yī)保基金等情況以及年度考核不合格的，終止與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議及合同。
八、時(shí)間進(jìn)度
（一）準(zhǔn)備階段（2016年4月至7月）。研究制定相關(guān)配套措施。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)推進(jìn)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)、配備人員、完善信息系統(tǒng)等，做好實(shí)施準(zhǔn)備。
（二）實(shí)施階段（2016年下半年）。按照成熟一個(gè)實(shí)施一個(gè)的原則，在條件成熟的地區(qū)逐步推開商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保服務(wù)工作。
（三）評(píng)估階段（2017年第一季度）。制定評(píng)估考核工作方案，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作執(zhí)行情況進(jìn)行考核評(píng)估。
九、工作要求
（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各地各部門要高度重視委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)工作，進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，積極穩(wěn)妥推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作，確保各項(xiàng)政策的落實(shí)和參保人員的合法權(quán)益。
（二）強(qiáng)化監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)。政府有關(guān)部門要健全和強(qiáng)化監(jiān)管機(jī)構(gòu)和人員隊(duì)伍，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，督導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提高經(jīng)辦服務(wù)能力，改善經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)經(jīng)辦基本醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)，明確一名班子成員分管經(jīng)辦基本醫(yī)保服務(wù)工作。建立健全內(nèi)部管理制度和考核機(jī)制，規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、便利化的經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)，提高工作效率，提升服務(wù)質(zhì)量，樹立良好形象。
（三）密切配合，形成合力。人社、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、保監(jiān)等部門要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，相互配合，通力合作，形成上下聯(lián)動(dòng)、部門互動(dòng)的工作機(jī)制，共同推進(jìn)工作。
（四）跟蹤服務(wù)，有序推進(jìn)。各有關(guān)部門要加強(qiáng)政策和業(yè)務(wù)銜接，跟蹤指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)的各項(xiàng)工作。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)工作的傳、幫、帶，配合做好商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要按照總體要求和時(shí)間進(jìn)度，積極穩(wěn)妥的推進(jìn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)工作。
信息來源：藥招網(wǎng)
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