較“針”丨中醫(yī)針灸在美陷最大規(guī)模論戰(zhàn)
日期:2015/2/25
四十多年來,海外中醫(yī)針灸師一直試圖在現(xiàn)代科學體系內(nèi),證明和捍衛(wèi)自己的古老醫(yī)學理論。當全球最權威的醫(yī)學刊物載文稱“針灸無效”,自不免引發(fā)軒然大波。
中醫(yī)學界很難發(fā)出有國際影響的文章。懂西方理論體系的海外針灸師,沒有構建大規(guī)模試驗的科研條件;而擁有眾多樣本的國內(nèi)中醫(yī)圈,卻玩不轉(zhuǎn)國際規(guī)則,很難做出高質(zhì)量的試驗設計。
中醫(yī)針灸有療效嗎?針刺止痛是不是安慰劑效應?
把這兩個貌似簡單的問題扔進中國醫(yī)學界也會爭執(zhí)不休,何況是在美國。
2014年10月,美國醫(yī)學會雜志(下稱JAMA)發(fā)表了一篇關于針灸對慢性膝關節(jié)炎療效的學術論文,文章稱:無論是針灸還是激光針灸(一種利用激光的微細光束照射穴位的新型針灸方法),對治療中度到重度慢性膝蓋疼痛,都和安慰劑效果一樣。換言之,針灸對關節(jié)炎止痛無效。
這顛覆了針灸師的經(jīng)驗判斷:關節(jié)炎是針灸應用最多的適應癥之一。
以美國中醫(yī)藥針灸學會前會長李永明為代表的華人中醫(yī)群體,發(fā)起了針灸進入美國40年以來最大的一場保衛(wèi)戰(zhàn)。
最新的消息是,美國當?shù)貢r間2015年2月11日,JAMA雜志將同時刊登李永明、中醫(yī)師何紅健和香港大學中醫(yī)藥學院勞力行教授等五人的反駁觀點和作者的回應。
“我知道這篇文章引發(fā)了很多討論。這個結(jié)論挑戰(zhàn)了以針灸為職業(yè)的人,挑戰(zhàn)了那些相信針灸有效的公眾。”論文的第一作者瑞娜·希曼博士在接受南方周末記者采訪時稱,試驗的爭議已超出了試驗本身。
2014年10月,當李永明把JAMA的文章扔進兩三百人的北美中醫(yī)針灸師的微信群時,“一下子就炸鍋了”。
“這不可能。”大家的第一反應都是不相信。JAMA是全球最權威的醫(yī)學刊物之一,與《柳葉刀》、《新英格蘭醫(yī)學雜志》、《英國醫(yī)學雜志》并稱為世界四大權威綜合醫(yī)學雜志,代表著美國主流醫(yī)學界的立場,它的研究結(jié)論往往左右著臨床醫(yī)生的選擇和政府決策。
直至今日,在很多人第一眼看來,這都是一個設計精美、流程嚴謹、樣本量充足的高水平試驗。研究者是澳大利亞墨爾本大學運動醫(yī)學中心的瑞娜·希曼團隊,他們召集了282名50歲以上、膝蓋疼痛超過3個月的關節(jié)炎患者。
研究者將志愿者隨機分為4組:對照組(不治療)、針灸組、激光針灸組以及假激光針灸組(安慰劑組)。12周的治療結(jié)束后,針灸和激光針灸對膝蓋疼痛有“一定程度的改善”,但是這種改善效果并不比安慰劑更好。在治療結(jié)束一年后,這種改善效果消失了。因此研究者建議:“不支持對這些病人使用針灸治療。”
刊發(fā)后,JAMA極為罕見地為這篇文章召開了新聞發(fā)布會,包括路透社、福克斯新聞等美國主流媒體紛紛報道了這一結(jié)論。
微信群響個不停,華人針灸師們開始從不同的角度給文章“挑錯”。李永明把原文找了出來,反復研讀。
“第一遍,我也覺得沒問題,試驗看起來很漂亮?!崩钣烂髟鵀槊绹】笛芯吭海?/span>NIH)做了十幾年的項目基金評審,對判斷論文水平很有信心。很快,他覺得自己被作者誤導了。
按照作者希曼博士的最初設想,針灸一定優(yōu)于假激光,因此,她想用此差異來對激光針灸做對比,從而得出針灸和激光針灸的差異。但很可惜:針刺、激光和假激光之間都沒有差別。于是只能推演出針灸無效的結(jié)論。
但這并不符合常理。李永明指出,在作者的試驗設計中,并沒有針灸的對照組,因此不可能得出針灸無效的結(jié)論。一個可能的推測是,作者偷換了概念,從比較激光針灸和針灸,改為驗證針灸的療效。
為了進一步證明這個猜想,他找出了這個項目的所有資料。作為澳大利亞的國家基金項目,所有的相關材料都會在國家基金評審網(wǎng)上公布。
“我發(fā)現(xiàn)在原始試驗設計中他們根本沒有計劃要比較‘針刺治療’與‘假激光針灸’。但作者最后發(fā)表論文時的結(jié)論正是通過比較‘針刺治療’和‘假激光針灸’得出的?!崩钣烂髡f。
在他看來,現(xiàn)在的結(jié)論完全是“試驗失敗”的結(jié)果。
部分媒體報道
一周時間內(nèi),微信群里選出了四十位中醫(yī)師作為代表,并開了一場電話會,試圖發(fā)揮各自優(yōu)勢,從不同的角度找到作者失誤的理由,有人研究試驗設計、有人研究邏輯推演、有人研究論證過程……
“我們要避免情緒化,爭取做到有理有據(jù)的反駁?!北本┲嗅t(yī)藥大學海外校友會主席田海河博士說。
在歷次海外針對針灸的爭議中,因為意見分散和情緒化,他們的反駁難以奏效?,F(xiàn)在,田海河覺得他們有理由反駁成功,“我們有來自中國23所中醫(yī)院校的專家,代表了真正的中醫(yī)理論水平”。
至于為什么本應該起效的針灸在治療中會失效,中醫(yī)師認為是“試驗設計出了問題”。比如樣本量不夠;針刺治療時間不足;試驗方法有缺陷等,尤其是作者采用的澤倫(Zelen)設計是“非常有爭議和局限性的”方法。
如果如他們所言,實驗室失敗和錯誤的,后果可能會無法預測。一個例子是,2014年,英國國家衛(wèi)生與保健評價研究院在關節(jié)炎診療指南中專門補充了一項建議:反對將針灸用于關節(jié)炎的治療,原因是“缺乏證明針灸治療關節(jié)炎有效證據(jù)”。
很快,四十位中醫(yī)師分別向雜志社寫信。
像是一場宣戰(zhàn),他們集體向論文結(jié)論的科學性發(fā)出質(zhì)疑——這本身在學術界就十分罕見。
和以往的沉默不語相比,華人中醫(yī)圈開始主動走到臺前,并愿意承擔由此引發(fā)的輿論風暴。一個月后的11月2日,在休斯敦舉行的2014年世界針灸學術大會上,主辦方專門開辟了一個章節(jié)討論文章爭議。
會上,李永明的觀點被詳述:一個高水平、精美的大規(guī)模試驗在一系列的“致命傷”之下,最終得出了錯誤的結(jié)論,并用他們的邏輯誤導了雜志編輯和大眾。一百多位針灸師“群情激奮”,恨不得當時就寫倡議書向社會公開。
但他們最終按捺住了沖動,怕變得“盲目和情緒化”。中醫(yī)常常是被切割的對象,越接觸現(xiàn)代科學體系的人,越急于表明自己和中醫(yī)沒關系。一個信中醫(yī)的人,往往會被貼上“無知、不理性”的標簽。在過去的半個世紀中,西醫(yī)和中醫(yī)容易被劃分為科學和反科學的代表。
引起爭議的當期JMAM。
“通過JAMA雜志,我收到了很多意見信。”希曼說,她已經(jīng)把正式答復交給雜志編輯,愿意回應質(zhì)疑。
像所有的科學研究一樣,希曼的團隊開始的是一場漫長的探險。
7年前,澳大利亞政府拿出一大筆資金支持針對醫(yī)學替代療法的研究。希曼獲得了這一國家基金課題,并開始臨床研究。
她試圖證明針刺針灸和激光針灸的療效,卻得出了不一樣的結(jié)論。
在試驗設計上,沒有“假針刺組”恰恰是希曼認為的設計亮點。因為,社會上普遍應用的“假針刺”會給病人帶來一定刺激,從而引起試驗偏差。
時間不夠是個問題嗎?在大部分針灸師看來,試驗中的治療次數(shù)太少了。在中國,常規(guī)病人每周會接受三到四次的治療,而試驗只有一周一次的治療頻率。
希曼不贊同這個說法。在她看來,12周是有實際意義的時間,除非有人設計出試驗驗證長時間的針灸療效更好,否則這種批評沒有意義。在澳大利亞,醫(yī)??梢载摀?/span>12周內(nèi)8~12次的治療。如果頻率提高,對臨床的參考價值將大大降低。
針對華人中醫(yī)師對“療程短”“沒有遵循中醫(yī)理論”“試驗目的前后不一致”等的一系列質(zhì)疑,希曼也都不認可,“我們的試驗步驟和標準是由經(jīng)過澳大利亞針灸大學考核認證過的針灸師,根據(jù)實際應用情況設計的。從此前一萬七千名患者的研究數(shù)據(jù)來看,這些細微細節(jié)對于療效沒有明顯影響?!?/span>
“他們沒有一個是針灸的專業(yè)人士。”李永明不同意希曼的說法。在他看來,這項試驗的主要作者幾乎全是科研博士,沒有臨床醫(yī)學專家,也沒有針灸的專業(yè)人士,以從事運動康復和物理治療的研究人員為主。他們是對激光針灸感興趣,而不是針灸。因為按照大多數(shù)國家包括澳洲的法律,沒有針灸執(zhí)照的治療師是不能刺破皮膚的。所以,物理治療師感興趣的是用“激光針灸”代替金屬針具,想證明激光同針刺效果一樣或更好。
對于這點,希曼并沒有正面回應。她覺得社會應該反思和推敲之前那些正面結(jié)果,而現(xiàn)在,所有的矛頭都對準了她。
“我不指望我們的研究推翻以往大量的研究結(jié)果,但重要的是要讓大家意識到他們得到的療效可能只是安慰劑效果——這就是我們這次試驗想傳達的?!毕BJ為,病人、臨床醫(yī)生、政策制定者會根據(jù)已有的證據(jù)和他們的認識做出選擇。
遭遇針灸療效困惑的不止是臨床醫(yī)生,美國國立健康研究院(NIH)和美國衛(wèi)生部(HHS)都曾為證明針灸療效而組織多次論證。
針對這一棘手的問題,上述兩個機構向南方周末記者推薦了美國針灸研究會聯(lián)合主席、哈佛醫(yī)學院教授維塔利·拿巴多接受采訪。拿巴多認為,希曼的試驗設計存在不足,但“這些批評和爭論都是正當?shù)?,未來的研究或許可以解決這些問題”。
他也指出了至關重要的一點,無論是在真針灸組(針刺和激光),還是假針灸組,經(jīng)過12周內(nèi)的治療后,的確顯示是有一定的治療強度和效果的??上B鼒F隊卻沒有提及這個結(jié)果。
“論文中改善效果的提高程度都高于30%。在科學圈內(nèi),30%是一個決定效果顯著與否的門檻,所以我真的不確定為什么他們把這樣具備臨床統(tǒng)計意義的數(shù)據(jù)和事實給淡化了。”維塔利·拿巴多說。
無論最終試驗是不是存在缺陷和致命弱點,希曼博士都不是孤獨的否定者。
自針灸傳入美國之后,反對者一直有兩種觀點。一種是安慰劑效應,他們認為病人對針灸效果有所期望,再加上很多癥狀本身有主觀性,所以病人治療后會感覺好多了。另一種觀點是,針灸的刺激可以讓身體產(chǎn)生內(nèi)啡肽(一種類嗎啡激素),從而緩解癥狀。
“針灸就是安慰劑加上一些刺激內(nèi)啡肽分泌導致的鎮(zhèn)痛作用?!睎|京大學醫(yī)學博士呂洛衿說。他的觀點代表著相當一部分西醫(yī)的看法。
一個頗有意思的數(shù)據(jù)是,在全球范圍內(nèi),大型針灸臨床試驗在不同地區(qū)的正負結(jié)果相差很大。據(jù)香港大學中醫(yī)藥學院勞力行院長介紹,全世界說針灸有效和無效的文章各占50%,在俄羅斯,90%的論文都顯示有效。期刊《對照臨床試驗》對1998年至今的針灸研究做了一份系統(tǒng)性的回顧,發(fā)現(xiàn)每宗來自中國的臨床報告都是有效的,換句話說,中國從來未發(fā)表過失敗的臨床試驗結(jié)果。
“中國的期刊是不是不愿意發(fā)表陰性(無效)的文章?”勞力行問。他猜測,這可能會在一定程度上削弱中國學者的國際影響力。
40年來,中醫(yī)針灸始終渴望被世界接納。這種傳統(tǒng)療法和憑借經(jīng)驗生長的古老醫(yī)學,一直試圖在西方科學理論體系內(nèi),用他者的范式,證明和捍衛(wèi)自己的醫(yī)學理論。
“但這看似簡單的問題,困擾了臨床醫(yī)生和科學家?guī)资辍!崩钣烂饔行┿皭潯?/span>
按照循證醫(yī)學理論,臨床治療的經(jīng)驗和病例不是“證據(jù)”,任何療法如果不可重復,不能經(jīng)過嚴格的“臨床隨機對照試驗”,就不能證明該療法的有效性。而中醫(yī)講究辯證治療,很難固定用一種方法治療某種疾病。這也是華人中醫(yī)師們反駁JAMA文章作者的一個重要理由,“他們對病人沒有辯證治療,企圖用同一種針法治療所有人?!?/span>
也有人指責,一些醫(yī)學期刊對待中醫(yī)針灸存在一種“偏意”。檢索JAMA歷史文章發(fā)現(xiàn),他們曾發(fā)表過5篇針灸的大型臨床試驗結(jié)果,全部是陰性(無效)結(jié)論。南方周末記者把這個問題和文章引發(fā)的爭議拋給JAMA雜志的主編、副主編及文章編輯,遺憾的是,三位編輯無一接受采訪。“我們不能就刊發(fā)文章的爭議發(fā)表觀點”。
“這是價值觀的差異?!笔澜玑樎?lián)主席、中國中醫(yī)科學院常務副院長劉保延說。他相信針灸一定可以驗證,但更看重個體化和臨床療效。
但是中醫(yī)學界很難發(fā)出有國際影響力的文章。
一方面,在海外的華人針灸師多是臨床醫(yī)生,他們理解并認可循證醫(yī)學,但卻沒有構建大規(guī)模試驗的科研條件;而擁有眾多病人和群眾基礎的中國國內(nèi),卻玩不轉(zhuǎn)國際規(guī)則,很難做出高質(zhì)量、大規(guī)模的試驗設計。
所以,很多時候,不是沒有臨床效果,而是對起效機制和療效的解釋始終不明朗。針灸師常常是花費了大量時間和精力做出的結(jié)果,卻是兩組療效“沒有統(tǒng)計學差異”,和這次JAMA的文章一樣。
經(jīng)過幾十年的抗爭之后,華人中醫(yī)師悟出了一個道理:想要捍衛(wèi)他們所代表的中醫(yī)理論,影響美國主流社會的認識,聯(lián)合是他們的唯一選擇。
此前,他們沉默、拘謹、畏懼諫言、極少參與公共事務?,F(xiàn)在,他們開始隱藏起天生的羞澀和保守,在非母語的體系下,寫傳單,開宣講會,進入主流協(xié)會,參與國際研討,讓大家知道“不能隨便欺負華人”。
勞力行和李永明等醫(yī)生都表示,希望國內(nèi)能給予他們更多的支持。他們知道,僅靠在美國的幾千名針灸師難以抗衡日益發(fā)展的其它團體。
在全美近4萬名執(zhí)業(yè)針灸師中,華人只有幾千人,主要集中在加州、紐約和佛羅里達。
“我們要還原中醫(yī)針灸的本質(zhì),要呼吁國內(nèi)投入更大的人力物力來研究?!碧锖:诱f。
但這畢竟不是在中國。在美國學術自由、觀點開放的社會背景下,針灸行業(yè)是充分競爭的自由市場,誰更強大,誰就可以制定游戲規(guī)則。美國的針灸學會和法規(guī)制定部門的負責人大多是非華人。在國際期刊發(fā)表研究文章的也多是西方學者。
JAMA事件前后,華人中醫(yī)師組成了好幾個聯(lián)盟,希望改變以往松散的架構,他們開始定期聚會,探討重要議題。
2015年1月24日,距離中國的農(nóng)歷新年不到一個月,紐約暴雪。一百多名華人針灸師在著名的中國城“法拉盛”舉行了新年歡慶晚宴,并給這一年中最出色的五名針灸師頒獎。“新年快樂!”眾人歡呼,并以一曲最傳統(tǒng)的大合唱“明天會更好”作結(jié)。
信息來源:丁香園
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