【深度】藥占比如何改寫藥品市場？
日期：2015/4/9
藥占比并非新鮮事
還記得4年前的一天，想在某院進個藥，找主任，主任一句話就是「現在我們科藥占比太高，藥劑科天天和我發(fā)飆，不進藥了！」
藥占比真不是個新鮮事，早在衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》中就有規(guī)定，「三甲醫(yī)院“藥占比”標準為≤45％。」在各省市的衛(wèi)生主管部門，也多多少少有藥占比的要求，例如，在《浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務陽光用藥工程實施方案》（浙衛(wèi)發(fā) [2012] 27號）
——國家和省定的基本藥物目錄品種使用金額比例：三級甲等醫(yī)院≥20%、三級乙等醫(yī)院≥25%、二級甲等醫(yī)院≥30%、二級乙等醫(yī)院≥35%；
——藥品收入占醫(yī)療收入比例：三級醫(yī)院≤45%，二級醫(yī)院≤50%；
——抗菌藥物占藥品使用比例：三級甲等醫(yī)院≤23%、三級乙等醫(yī)院≤25%、二級甲等醫(yī)院≤28%、二級乙等醫(yī)院≤30%。
今年以來，隨著醫(yī)改的推進，藥占比的要求又在各省醫(yī)改方案中出現。據不完全統(tǒng)計，有遼寧 ：40%以下（2015年底）；安徽40%（含耗材）；福建：35%，（其中三明已從醫(yī)改前的46.77%下降到27.36%）；江蘇：30%（2017年）。
以上數據均指的是全省范圍的總體要求，不同醫(yī)院有高有低，高的不能突破以上指標，低的還要繼續(xù)低于這個指標。因此，對比現狀，要完成藥占比的要求，各省都得想很多種辦法。
我們來看看藥占比的公式
透過以上公式，不難發(fā)現，要降低這個數值，要么減少分子或提高分母，要么這樣的情況同時發(fā)生。
再把這個公式細化，我們更容易看清楚哪些指標可能會發(fā)生變化。
藥占比涉及的5個指標變化分析
1.藥品價格下降是趨勢，無論從福建、浙江、湖南、安徽等省的招標態(tài)勢看，還是國家衛(wèi)計委副主任孫志剛為「招標唯低價論」正名，這是政治任務。不管你情不情愿，在醫(yī)保支出增幅大于收入增幅的前提下，降價是必然，這點無需贅言。
2.藥品數量減少也是個趨勢，從以前數萬個品規(guī)中標，到壓縮到幾千個品規(guī)，再到醫(yī)院使用1500個品規(guī)封頂，儼然成為各省相互學習并心照不宣的做法。廣東：1500/1200/1000/800,重慶：1500/1200/800，安徽蕪湖：1500/1200/1100/800
3.取消藥品加成的政策在全國逐步推進，預計到2017年全國所有公立醫(yī)療機構都將實現藥品零差價銷售。這一塊，將要或者已經減少15%。這一指標很有意思，如果其他因素不變，僅僅藥品加成取消，藥占比將會下降4%左右?！咀ⅲ涸O某藥品中標價100元，藥品加成15%，藥占比為45%，如果取消加成收入，其他因素不變，藥占比將下降到41.5%，下降近4%】
4.分母中，耗材價格也是各省打壓的對象之一，耗材集中采購的呼聲逐漸傳來，特別對是高值耗材價格和使用監(jiān)控上也日趨嚴厲，同樣會出現類似藥品數量及價格雙縮水的趨勢。分母中這一塊收入也將會被壓縮。
5.醫(yī)療服務費價格提升是配合藥品耗材價格下降的反向調整措施，以體現醫(yī)務人員的專業(yè)價值。3月7日政協(xié)會議上國家衛(wèi)計委副主任馬曉偉透露：「價格體系的改革，最近會有重大突破?！箛倚l(wèi)計委和有關方面正在就醫(yī)療服務價格提升的文件進行會簽。此外，支付方式的改革，經過這些年的爭論，基本達成共識，試點地區(qū)要推進，總的原則是「承認現狀，穩(wěn)中有升，分級支付，動態(tài)調整」。
這其中，關鍵是「穩(wěn)中有升」，我在3月10日的文章中就做出預判：如果暴漲，會損害患者利益，以及增加醫(yī)保支付壓力。重慶近期發(fā)生的尿毒癥患者群體事件就充分反映了這個特點，最后以重慶市衛(wèi)生局恢復醫(yī)改前的醫(yī)療服務價格收場。因此，分母中的醫(yī)療服務收入會增加，但增幅有限。
綜上，從以上5個指標綜合評估，分子全面縮水，分母中耗材收入減少，醫(yī)療服務性收入增加，但由于耗材占整個醫(yī)療收入的比重不高（約10%-15%）左右，分母數值仍將提高?？傮w而言，通過分子減少和分母增加，來實現藥占比的下降。
藥占比對藥品市場的影響：結構性調整
以上是通過公示抽象出可能的變化，具體到操作層面，又將會發(fā)生什么樣的調整？
重點在于縣級公立醫(yī)院
必須說明一下藥占比這個比值是在全省范圍內的總體要求，經過那么多年的規(guī)范，三級醫(yī)院一般都能控制在45%以內，甚至少數醫(yī)院能做到35%以下。但二級及以下醫(yī)療機構就不那么樂觀，普遍在50%以上，甚至有個別的極端案例能到達70%。
對于三級醫(yī)院來說，要達到相應的藥占比規(guī)定，其實只要取消藥品加成一個措施，幾乎都能達到，幾乎不費吹灰之力。但問題是同處一個省內的其他小型醫(yī)療機構怎么辦？普遍高達50%以上，操作不會像三級醫(yī)院那么樂觀，就算以上5個指標全部調整，如果達成江蘇30%的指標，也就是需要壓縮20%以上的藥占比空間，如何是好？這需要包括三級醫(yī)院在內的醫(yī)療機構繼續(xù)壓縮藥占比，縣級及基層醫(yī)療機構的壓力更大。
這就是國家為何將公立醫(yī)院改革作為醫(yī)改的重點，把縣級公立醫(yī)療機構作為重中之重的原因了。要做到「首診在基層，大病不出縣」，縣級醫(yī)療機構作為城市大醫(yī)院和鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機構的中轉和樞紐，其重要作用毋庸置疑，可以說，分級診療的成敗在于縣級，而非大醫(yī)院或基層醫(yī)療機構。
回到藥占比這一話題，無論是城市公立醫(yī)院還是縣級醫(yī)院，藥品的結構性調整無可避免。
首當其沖是非治療性輔助用藥、營養(yǎng)藥，以及備受爭議的中成藥，后者因作用機理無法闡釋故而在醫(yī)保支付環(huán)節(jié)廣受詬病，特別是一些中藥注射劑，用量大，醫(yī)保支付壓力大，還存在潛在的用藥安全風險。
原研專利藥品，一直以來享受超國民待遇無疑是降價風潮中的焦點，但在藥占比這一指標的調控下會因此而衰落嗎？我的答案是未必。
專利品種中進口藥有很大可能會被納入藥品價格談判，但由于該機制尚未成型更談不上成熟，究竟是打壓藥價的利器，還是價格保護傘？尚存爭議。但即便價格下降，進口藥在臨床使用中估計很可能不是銷量下降而是銷量增加。這又是為何？
進口藥與國產藥的對比，很多媒體包括本ID在內都進行過調查，有7成左右的醫(yī)生信賴進口藥而非國產品種。在價格相差不大的情況下，患者會多半選擇進口藥，（老干部更是如此，價格不是問題，關鍵是藥效）等國產仿制藥大規(guī)模通過質量一致性評價，再等幾年吧！誰叫你技不如人？
考慮到分級診療及相應的醫(yī)保支付改革，縣級醫(yī)院的用藥結構基藥非基藥各占一半?；幨菫榱吮；镜?，而非基藥則有一部分要解決急重癥，要做到90%的疾病縣級公立醫(yī)院能解決嘛。
可用可不用的藥更是無立足之地（貌似更多的還是中成藥），過去有很多藥，本身缺乏過硬的干貨，僅憑空間好或人際關系到位而進入醫(yī)院，牢牢占據了醫(yī)院好多年的市場，其先發(fā)優(yōu)勢令后面很多優(yōu)秀的藥品無法正常進入醫(yī)院。但在藥占比政策的壓力下，醫(yī)院自身也需要進行用藥結構調整，此類藥品的春天即將一去不復返。
院外銷售與MCM（多渠道營銷）
縱觀過去的藥占比政策以及醫(yī)院的應對方式，其衍生方式是「院外銷售」，這樣非主流的營銷模式在過去好像上不了臺面，但知道內情的人都不會陌生，國產很多沒趕上招標的品種，如乙肝抗病毒類藥物恩替卡韋、拉米夫定、阿德福韋等仿制藥品，硬是通過醫(yī)生處方的拉動，在未招標的狀態(tài)下仍然有不小的銷量。值得注意的是，這樣的操作，藥品是不算做醫(yī)院的收入的，也就是不計入藥占比指標中。相信在未來，還會有更多的品種走院外銷售的道路。
院外銷售在過去顯得不太合規(guī)，但隨著醫(yī)藥分開的趨勢，以及醫(yī)藥電商的發(fā)展，各種藥品銷售模式都將在市場與政策的雙重作用下孕育而生。互聯(lián)網+醫(yī)或互聯(lián)網+藥，點蒼鶴不敢斷言是否會給藥企帶來機遇，但如果你不重視，很可能會成為問題。在此背景下，多渠道營銷(MCM）是各大廠商不得不學習的新東西。
信息來源：醫(yī)藥云端信息
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