按病種支付時(shí)代來臨，沒進(jìn)《指南》的品種將無路可走！
日期：2017/3/18
1、按病種支付時(shí)代，每個(gè)病種都標(biāo)好支付的價(jià)錢，藥品只是治療方案當(dāng)中的一部分。
2、在病種支付限制下，醫(yī)生開出藥品處方遇到了更大的決策變量，臨床路徑管理將成為診療的關(guān)鍵依據(jù)。
3、一個(gè)藥品是否會(huì)被醫(yī)生使用，專家的推薦指南尤為關(guān)鍵。
4、未來，學(xué)術(shù)是藥企比拼的其中一個(gè)關(guān)鍵，甚至從某種角度說，一個(gè)藥品能否成功，學(xué)術(shù)性決定了很大部分，藥品的競(jìng)爭(zhēng)或?qū)Q勝于醫(yī)院之外。
5、醫(yī)學(xué)部、市場(chǎng)部、市場(chǎng)準(zhǔn)入部門是按病種付費(fèi)時(shí)代藥企重要的組成力量。銷售職能進(jìn)一步被淡化。
醫(yī)藥云端工作室：挖掘趨勢(shì)中的價(jià)值
文 | Dana
近日，十二屆全國(guó)人大五次會(huì)議召開了“‘十三五’開局之年衛(wèi)生計(jì)生改革發(fā)展”的主題發(fā)布會(huì)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌在會(huì)上表示，今年主要是推行以病種為主的支付方式改革，同時(shí)在有條件的地方，開展DRGs的改革試點(diǎn)。
近年來，由于醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字的危險(xiǎn)，國(guó)家重點(diǎn)對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革，旨在合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，整治過度診療，進(jìn)一步約束醫(yī)院及醫(yī)生的用藥行為。
根據(jù)財(cái)政部公布的數(shù)據(jù)，2016年，全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出13154億元，比2015年決算數(shù)11953億元增長(zhǎng)1201億元，增幅10%；
而既定目標(biāo)是，到2017年，全國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度力爭(zhēng)降到10%以下，到2020年，增長(zhǎng)幅度穩(wěn)定在合理水平。
我國(guó)住院費(fèi)用現(xiàn)有的支付方式普遍采用總額付費(fèi)模式（我國(guó)主要是按項(xiàng)目后付費(fèi)制），雖然管理部門限定單個(gè)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過增加服務(wù)頻次獲得收入，從而刺激過度醫(yī)療的產(chǎn)生，也給價(jià)格管理部門的規(guī)范管理增加很多負(fù)擔(dān)。
而現(xiàn)行主推的以按病種為主的復(fù)合付費(fèi)方式，則通過規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用，從預(yù)付總額中結(jié)余的資金帶給醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益，調(diào)動(dòng)了醫(yī)院合理控制醫(yī)藥費(fèi)用的積極性。
按病種付費(fèi)并非拍腦袋的產(chǎn)物，早在2009年，衛(wèi)計(jì)委即已推行臨床路徑管理，而眾所周知，臨床路徑管理是按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)，截止目前，衛(wèi)計(jì)委共印發(fā)了1010個(gè)臨床路徑，覆蓋了絕大多數(shù)臨床病例。
各省市響應(yīng)國(guó)家政策，也頻頻探索支付方式改革，上海是最早推行總額預(yù)付制的城市，2009年先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)，繼而擴(kuò)大到所有三級(jí)醫(yī)院；
浙江則是率先推出按病種支付改革試點(diǎn)方案的省份，試點(diǎn)范圍選擇二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并附118個(gè)病種清單；
而在此次會(huì)議中，李斌亦表示，目前全國(guó)已有7000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行臨床路徑管理，以按病種支付為主的醫(yī)保付費(fèi)方式已具備全國(guó)全面鋪開的基礎(chǔ)，也是醫(yī)改必然趨勢(shì)，由此帶動(dòng)的處方藥營(yíng)銷環(huán)境及方式方法，將較以往有重大調(diào)整，利益格局重新分配，未來的藥品銷售將是學(xué)術(shù)型銷售，臨床路徑是必爭(zhēng)突破點(diǎn)。
2017年1月10日，三部委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，除了要求“各地二級(jí)及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種收費(fèi)，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)2017年底前實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)”之外，還公布了320個(gè)按病種收費(fèi)病種（名單附后）。
這320個(gè)病種中，以“腦梗死”為例，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織制定的“腦梗死臨床路徑”，“選擇用藥”一項(xiàng)明確包括重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）、尿激酶、阿司匹林、氯吡格雷、甘露醇、甘油果糖、呋噻米、高滲鹽水和白蛋白等品種，而這些品種的遴選依據(jù)，則是《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》。
在按病種支付面前，臨床路徑大大限制了醫(yī)生的處方范圍，從某種方面講，醫(yī)生對(duì)這320個(gè)病種并沒有處方權(quán)，在正確診斷之后，僅僅是按照既有“規(guī)范”完成處方，而這些“規(guī)范”，則是臨床路徑，進(jìn)入臨床路徑之前，是相關(guān)指南共識(shí)的推薦。
這是一個(gè)門檻極高的學(xué)術(shù)領(lǐng)地，制定指南、臨床路徑的專家委員不會(huì)選擇沒有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的藥品，而這還僅僅是一個(gè)門檻，一個(gè)進(jìn)入領(lǐng)地競(jìng)爭(zhēng)的通行證，通過一致性評(píng)價(jià)的國(guó)產(chǎn)藥將享受原研藥的市場(chǎng)紅利，專利藥、新特藥發(fā)揮空間巨大。
后續(xù)的競(jìng)爭(zhēng)，學(xué)術(shù)推廣在市場(chǎng)準(zhǔn)入、政府事務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)環(huán)節(jié)，一個(gè)都不能少。以往帶金銷售的預(yù)算，將平移到生產(chǎn)企業(yè)的醫(yī)學(xué)部、市場(chǎng)部，醫(yī)藥代表的職能，進(jìn)一步明確，就是學(xué)術(shù)推廣。
按病種收費(fèi)并非全無弊端，其最大的問題是醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于風(fēng)險(xiǎn)考慮推諉重癥疑難癥病人，相比按項(xiàng)目收費(fèi)的“過度醫(yī)療”，按病種付費(fèi)的弊端是“醫(yī)療不充分”。
事實(shí)上，從全球范圍看，每一種付費(fèi)方式皆有利有弊，衛(wèi)計(jì)委針對(duì)每一種付費(fèi)方式有可能出現(xiàn)的問題提前做好相應(yīng)的應(yīng)對(duì)預(yù)案，前期推行以病種為主的復(fù)合支付方式，同時(shí)開展DRGs的改革試點(diǎn)。
DRGs付費(fèi)的核心思想就是在單病種的基礎(chǔ)上，將具有某一方面相同特征（年齡、手術(shù)與否、是否有并發(fā)癥等）的病例分為一組，通過分成大約500種情況進(jìn)行醫(yī)保支付，DRGs相比單病種的粗放管理更加精細(xì)和科學(xué)，對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)管理要求也相應(yīng)較高，因此目前主要被發(fā)達(dá)國(guó)家采用。
我國(guó)的DRGs試點(diǎn)首批在北京開展，2011年8月1日，北京市人力資源和社會(huì)保障局在全國(guó)率先啟動(dòng)了DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作，試點(diǎn)覆蓋6家三級(jí)綜合醫(yī)院，涉及108個(gè)DRG組病組，目前已推廣至605個(gè)。
2013年，北京牽頭組建跨省(區(qū)、市)協(xié)作組推廣DRGs管理方法，目前協(xié)作組已擴(kuò)大至廣東、上海、云南、內(nèi)蒙、浙江、安徽、山東、湖南、四川、重慶、江蘇、江西、天津、陜西等15個(gè)省(區(qū)、市)。
信息來源：醫(yī)藥云端工作室
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