福建醫(yī)保支付深度解讀
日期：2017/3/22
興證醫(yī)藥健康(xyzqyysw)
福建省于近期頒布了以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)相關(guān)文件，在全國(guó)率先開(kāi)展以醫(yī)保支付結(jié)算為基礎(chǔ)的藥品采購(gòu)，該項(xiàng)政策引起了行業(yè)內(nèi)的廣泛關(guān)注。預(yù)計(jì)該項(xiàng)政策會(huì)對(duì)醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，年內(nèi)國(guó)內(nèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也有望推出。為解答投資者對(duì)此次福建醫(yī)保支付政策的相關(guān)問(wèn)題，興業(yè)證券醫(yī)藥團(tuán)隊(duì)特意邀請(qǐng)了熟悉福建省醫(yī)改相關(guān)政策和行業(yè)趨勢(shì)的某大型醫(yī)藥集團(tuán)市場(chǎng)部總監(jiān)孫總和大家進(jìn)行交流。
一、福建醫(yī)保支付新政的情況
某大型醫(yī)藥集團(tuán)市場(chǎng)部總監(jiān) 孫總：
2017年醫(yī)藥政策有了很大變化。2017年2月3號(hào)福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室公布了醫(yī)保辦2017【16】號(hào)文，主要是開(kāi)展以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)工作的通知。通知內(nèi)容主要包括福建省實(shí)施以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)的具體規(guī)則和目錄。新政整體負(fù)責(zé)人是三明醫(yī)改操刀者詹積富（福建省財(cái)政廳副廳長(zhǎng)，醫(yī)保辦主任，福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)副主任），這說(shuō)明三明模式將推廣至福建。另外，在2016年11月國(guó)務(wù)院頒布了國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)一步推廣深化醫(yī)療醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)，肯定了福建的三明模式，請(qǐng)詹主任分享了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。
2017年3月7日福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室頒布了關(guān)于藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)醫(yī)保最高銷(xiāo)售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)有關(guān)問(wèn)題的通知（閩醫(yī)保辦2017【22】號(hào)文），對(duì)行業(yè)，制藥企業(yè)，醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生非常大的影響。通知的內(nèi)容包括：1關(guān)于福建省醫(yī)保藥品支付結(jié)算價(jià)制定的具體原則。2藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)目錄（第一批），包括醫(yī)保最高銷(xiāo)售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)（具體到商品名）。
在這個(gè)目錄中，某些品種醫(yī)保最高銷(xiāo)售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)相差倍數(shù)大（上百倍）。例如，葛蘭素的賀維力的醫(yī)保最高銷(xiāo)售限價(jià)為14.09/片，醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為3.53/片。而國(guó)產(chǎn)的非競(jìng)爭(zhēng)型的阿德福韋酯的醫(yī)保最高銷(xiāo)售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)都是2.35/片，兩者差距巨大。該政策將對(duì)原研制藥公司，跨國(guó)外企，本土制藥公司都有深遠(yuǎn)的影響。因此，各家制藥公司都在考慮標(biāo)的是否以及如何掛網(wǎng)，如何在福建布局，在福建的布局是否影響在全國(guó)的布局，福建模式會(huì)如何在全國(guó)推廣/演變，等這些醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)普遍關(guān)注的問(wèn)題。
三、交流提問(wèn)環(huán)節(jié)
Q:福建模式推廣至全國(guó)的可行性如何？因?yàn)樽罡咪N(xiāo)售限價(jià)不太符合規(guī)定（國(guó)務(wù)院之前取消最高零售價(jià)）,福建模式的困難及可能性如何？
A：從大的政策上講，2016年11月10日，衛(wèi)計(jì)委通過(guò)國(guó)辦頒布國(guó)務(wù)院深化醫(yī)療醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)一步推廣深化醫(yī)療醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)，肯定了福建部分做法。而從具體政策上來(lái)講，制定原則和目錄存在一些問(wèn)題。
在這個(gè)政策下，企業(yè)可以看到三個(gè)價(jià)格，自身報(bào)價(jià)（其它企業(yè)報(bào)價(jià)無(wú)法看到），醫(yī)保最高銷(xiāo)售限價(jià)（醫(yī)院賣(mài)給患者的最高零售價(jià)，根據(jù)四通用原則定價(jià)：同品種、規(guī)格、劑型、包裝）和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)（患者可以報(bào)銷(xiāo)的價(jià)格，由藥品屬性，價(jià)格，基金能力決定）。就幾個(gè)價(jià)格之間的關(guān)系做一個(gè)解釋。舉個(gè)例子，某家企業(yè)掛網(wǎng)價(jià)格為10元，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于按照按照醫(yī)保最高銷(xiāo)售限價(jià)為15元進(jìn)行銷(xiāo)售，那么5元的盈利空間歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有。這與之前政策不相符（之前政策是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)該盈利，藥品零加成）而如果掛網(wǎng)價(jià)格10元，醫(yī)保最高銷(xiāo)售限價(jià)為5元，醫(yī)院需要貼5元的情況不太可能出現(xiàn)。比較可能出現(xiàn)的情況是，醫(yī)院價(jià)格不高于醫(yī)保最高銷(xiāo)售價(jià)。因此，文件旨在鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與制藥公司再次談判，包括通過(guò)大量采購(gòu)壓低價(jià)格，這樣醫(yī)院有一定獲利。
但是另一方面，如果一味壓低價(jià)格企業(yè)可能棄標(biāo)，這樣最終掛網(wǎng)成功的往往是價(jià)格低的，質(zhì)量差的，療效和安全性無(wú)法保障的藥品，這樣政策就沒(méi)有實(shí)現(xiàn)初衷。在醫(yī)保辦推出醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)后。此次方案公布后，部分外資藥企如西安楊森和強(qiáng)生表態(tài)退出醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)。強(qiáng)生的感冒藥：泰諾（28元降至13.48元）和美林的價(jià)格下降，公司認(rèn)為無(wú)法覆蓋必要的成本，因此，強(qiáng)生決定在5月新政策實(shí)施，實(shí)現(xiàn)掛網(wǎng)之后退出。所以說(shuō)一方面國(guó)家層面在強(qiáng)推醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)，另一方面，執(zhí)行過(guò)程中制藥公司會(huì)有一些難處。比如進(jìn)口阿德福韋酯和國(guó)產(chǎn)阿德福韋酯的價(jià)差等，國(guó)內(nèi)藥企會(huì)難以承受。因此福建醫(yī)保支付價(jià)格推完，很多企業(yè)想放棄。新政策大家都在不斷研讀，包括未來(lái)是否會(huì)做出調(diào)整完善，都需要進(jìn)一步關(guān)注。
Q：醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)按醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人參保比例分擔(dān)。福建的報(bào)銷(xiāo)比例打破國(guó)家原有甲類(lèi)（100%），乙類(lèi)（80%）報(bào)銷(xiāo)比例了么？
A：閩醫(yī)保辦2017【16】號(hào)文關(guān)于結(jié)算價(jià)的通知，它的第一則附件是福建省實(shí)施以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)規(guī)則的解讀。解讀對(duì)不同的藥品，包括競(jìng)爭(zhēng)與非競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)保最高銷(xiāo)售限價(jià)，醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)進(jìn)行了闡述。第二天在網(wǎng)上發(fā)布更新，糾正錯(cuò)誤。3月7日閩醫(yī)保辦2017【22】號(hào)文目錄中的藥品很多，結(jié)算價(jià)比例沒(méi)有規(guī)律，需要進(jìn)一步改進(jìn)。
Q：獲利最多的是醫(yī)院，價(jià)格低是否會(huì)導(dǎo)致很多藥廠不愿意掛網(wǎng)？
A：以往：醫(yī)院不能加價(jià)賣(mài)。現(xiàn)在：醫(yī)保最高銷(xiāo)售限價(jià)-實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)差額利潤(rùn)被醫(yī)療機(jī)構(gòu)占有。新政策是在鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥企談判，多次議價(jià)，大量采購(gòu)。壓低價(jià)格，最終醫(yī)院盈利。同時(shí)，醫(yī)院的醫(yī)保支付不會(huì)超額。這對(duì)醫(yī)院是利好的。但另一方面，新政策可能會(huì)造成優(yōu)質(zhì)藥品棄標(biāo)，如果療效和安全性得不到保證的低質(zhì)量藥品應(yīng)標(biāo)，這樣的負(fù)面影響就會(huì)值得擔(dān)心。
Q：支付結(jié)算價(jià)是怎么定出來(lái)的？通過(guò)單方面市場(chǎng)調(diào)查還是通過(guò)競(jìng)標(biāo)價(jià)格計(jì)算？
A：限價(jià)和支付價(jià)都是由醫(yī)保辦定。最高限價(jià)按照四通用原則，針對(duì)通用名，進(jìn)行定價(jià)。支付結(jié)算價(jià)由統(tǒng)籌基金支付，根據(jù)藥品的屬性，價(jià)格，基金可以承受的能力范圍定。所以總體上，結(jié)算價(jià)越低越好。（考慮到醫(yī)保缺口大，國(guó)家壓力大）
Q：目前存在的這些困難，未來(lái)有沒(méi)有可能做一些修改？
A：政策制定者有推新政策的決心。但從福建的情況看，可能有很多企業(yè)不會(huì)應(yīng)標(biāo)。一方面，福建利潤(rùn)空間無(wú)法保障。另一方面，未來(lái)可能影響其它省份價(jià)格，挑戰(zhàn)整體利潤(rùn)。因此招標(biāo)需要非常謹(jǐn)慎。雖然國(guó)務(wù)院頒布了指導(dǎo)意見(jiàn)，拿三明做試點(diǎn)，拿福建做試驗(yàn)田。國(guó)務(wù)院實(shí)際可能也是走一步看一步，逐步放開(kāi)。事實(shí)上，在政策鋪開(kāi)過(guò)程中會(huì)得到一些反饋，進(jìn)行一些修正。因?yàn)?，改革本就是不斷探索提高的過(guò)程，推行過(guò)程應(yīng)該是醫(yī)療中心，藥企，衛(wèi)計(jì)委，醫(yī)保中心多方溝通，談判，妥協(xié)，達(dá)到共同目標(biāo)的過(guò)程。做個(gè)極端的假設(shè)，如果最高限價(jià)和結(jié)算價(jià)太低導(dǎo)致沒(méi)有人應(yīng)標(biāo)，醫(yī)院沒(méi)有藥品，政策就無(wú)法推行。
Q：1醫(yī)保辦最高限價(jià)選取的標(biāo)準(zhǔn)是什么？中標(biāo)價(jià)格？全國(guó)最低價(jià)？2福建是否不區(qū)分醫(yī)保目錄的甲類(lèi)，乙類(lèi)？支付比重完全按照自己劃的百分比？
答：關(guān)于1標(biāo)準(zhǔn)是不高于之前的舊標(biāo)價(jià)格，不高于全國(guó)最低價(jià)。關(guān)于2醫(yī)保支付比例波動(dòng)范圍很大，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)。藥品分為以下幾組：非競(jìng)價(jià)組（原研，F(xiàn)DA通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的），競(jìng)價(jià)組（競(jìng)品多的），大輸液，血液和生物制品。這樣一個(gè)新規(guī)則里，很多藥品醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)格占的比例沒(méi)有之前的高。通過(guò)醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)控制醫(yī)保費(fèi)用，看病花多少錢(qián)就非常明確，對(duì)各界的監(jiān)督是開(kāi)放的。
Q：泰諾或者一些處方藥，沒(méi)有進(jìn)陽(yáng)光采購(gòu)目錄，作為雙跨品種，在藥房賣(mài)時(shí)會(huì)受到醫(yī)保銷(xiāo)售限價(jià)的限制么？
A：這個(gè)政策中有解讀：聯(lián)合限價(jià)針對(duì)省級(jí)醫(yī)保中心，陽(yáng)光采購(gòu)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。藥店銷(xiāo)售不受限制。我們的藥店分很多種，醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)藥店，與醫(yī)院無(wú)關(guān)的1.5公里微終端藥店，大型連鎖藥店（人流量大），單體藥店，DTP（direct to patient，去年興起，面對(duì)患者，需要臨床醫(yī)生指導(dǎo)）。招標(biāo)政策致使價(jià)格持續(xù)走低之后，很多制藥公司包括大型藥企的DTP興起，這樣可以不從醫(yī)療機(jī)構(gòu)走，從而避開(kāi)限價(jià)。這是一個(gè)很好的變通。去年國(guó)務(wù)院規(guī)定藥價(jià)要在2017年降到30%，作為一個(gè)指標(biāo)用來(lái)考核院長(zhǎng)，于是許多昂貴的進(jìn)口藥品不能進(jìn)醫(yī)院，如果進(jìn)醫(yī)院就會(huì)影響到藥占比，于是這些品種選擇了DTP模式。很多跨國(guó)公司選擇這種模式可以解決幾個(gè)問(wèn)題。1可以賣(mài)上價(jià)格。2在某省份沒(méi)有中標(biāo)。3雖然招標(biāo)但一品雙規(guī)下可能不會(huì)中標(biāo)。（競(jìng)品多，銷(xiāo)量過(guò)多會(huì)被預(yù)警）總之，DTP是院內(nèi)渠道的很好的補(bǔ)充?；氐絾?wèn)題上，陽(yáng)光采購(gòu)針對(duì)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這時(shí)藥店就成為一個(gè)很好的補(bǔ)充，可以不受掛網(wǎng)價(jià)格的限制。但是，經(jīng)營(yíng)院外藥品也是有講究的，如如何引流患者，如何做處方醫(yī)生的工作，價(jià)格如何定，如何與連鎖藥店，單體藥店，DTP藥店進(jìn)行談判（上架費(fèi)用，利潤(rùn)測(cè)算，學(xué)術(shù)推廣，品牌建設(shè)等）等。藥店渠道使得藥企躲開(kāi)了與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，價(jià)格可以更靈活，可以成為銷(xiāo)售形勢(shì)很好的補(bǔ)充。
Q：藥房中泰諾不受限價(jià)和結(jié)算價(jià)限制，這樣是否可以按照醫(yī)保乙類(lèi)目錄報(bào)銷(xiāo)？
A：首先在藥店銷(xiāo)售沒(méi)有問(wèn)題，但關(guān)于能不能進(jìn)入統(tǒng)籌，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)多少的問(wèn)題，我覺(jué)的這個(gè)可能會(huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)平行。舉個(gè)例子，楊森認(rèn)為價(jià)格低，選擇不進(jìn)醫(yī)院，患者可以在OTC市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)泰諾，關(guān)于能否用醫(yī)?？ㄏM(fèi)，目前政策上沒(méi)有限制。但如果要控制統(tǒng)籌基金，未來(lái)會(huì)有明確發(fā)文。事實(shí)上，現(xiàn)在藥店相對(duì)不如醫(yī)療機(jī)構(gòu)正規(guī)，可以刷一些不能刷醫(yī)?？ǖ纳唐?，但相信未來(lái)會(huì)逐漸正規(guī)。例如，2017年國(guó)辦頒布了一個(gè)文件，關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)改革完善的意見(jiàn)，包括貨票同行，進(jìn)出庫(kù)，藥品費(fèi)用一一對(duì)應(yīng)。未來(lái)因?yàn)檫M(jìn)銷(xiāo)庫(kù)存票據(jù)無(wú)法對(duì)應(yīng)，非醫(yī)保商品用醫(yī)保做賬會(huì)被杜絕掉。
Q：中藥注射劑支付價(jià)為0，意思是全部患者自負(fù)么？
A：是的，是自費(fèi)。
Q：就目前情況來(lái)看，中藥注射劑的藥企是否直接放棄醫(yī)院市場(chǎng)？會(huì)繼續(xù)投標(biāo)么？
A：中藥注射劑分兩塊：基礎(chǔ)醫(yī)療是一票制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)輸液可以實(shí)現(xiàn)兩票制。一票制，對(duì)配送主導(dǎo)的行業(yè)是機(jī)會(huì)點(diǎn)。而對(duì)于基層醫(yī)療可以實(shí)現(xiàn)兩票制，就多了一個(gè)環(huán)節(jié)，可以多了一些空間，所以，一些以配送為來(lái)源的公司已經(jīng)把聚焦點(diǎn)布局在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)操作。同時(shí)，在二級(jí)以上醫(yī)院中藥注射劑是沒(méi)有生存空間的，因此轉(zhuǎn)向基藥和基層市場(chǎng)。
Q：一致性評(píng)價(jià)完成之后，醫(yī)保支付價(jià)格會(huì)不會(huì)有改變？
A：之前報(bào)銷(xiāo)比例比較高，患者容易選擇進(jìn)口藥，跨國(guó)公司銷(xiāo)售額較多?，F(xiàn)在在這個(gè)政策下，進(jìn)口藥品醫(yī)保最高支付與結(jié)算價(jià)的差額較大，由患者承擔(dān)，相比之下仿制藥差額較少，患者可能會(huì)放棄進(jìn)口藥，特別在療效差不多的情況下。這樣跨國(guó)藥企就面臨較大銷(xiāo)售壓力，銷(xiāo)量必然降低。另一方面，如果國(guó)內(nèi)普通仿制藥價(jià)格非常低，國(guó)內(nèi)制藥公司也沒(méi)有太多利潤(rùn)，也沒(méi)有盈利空間。所以這個(gè)政策下最大受益者，是通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，它們?cè)谀夸浿羞@類(lèi)藥品屬于非競(jìng)爭(zhēng)性目錄，這個(gè)目錄醫(yī)保最高銷(xiāo)售限價(jià)比較高。如果是普通仿制藥，就會(huì)進(jìn)入競(jìng)爭(zhēng)性目錄，價(jià)格就會(huì)比較低，空間很小。而通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品雖然價(jià)格低于進(jìn)口藥，但比普通仿制藥有較好的空間?；颊邥?huì)選擇通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品，一方面不用掏錢(qián)，另一方面藥品在療效上與進(jìn)口藥相當(dāng)。
在本次政策當(dāng)中，以及包括16年11月克強(qiáng)總理在第九屆全球健康促進(jìn)大會(huì)上的態(tài)度，都是明確推行一致性評(píng)價(jià)工作的。未來(lái)3-5年將是藥企兼并重組的過(guò)程，低質(zhì)量的藥企會(huì)被淘汰。而那些有原研創(chuàng)新能力的企業(yè)會(huì)做的更好，這些廠家可以兼并小公司，進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，獲得歐美日本認(rèn)證，會(huì)享受類(lèi)似原研品的價(jià)格。它們的產(chǎn)品在競(jìng)爭(zhēng)目錄，有一定的利潤(rùn)空間。對(duì)于跨國(guó)藥企的藥品，患者自負(fù)額度較高，對(duì)于價(jià)格低的藥品，患者會(huì)不放心。而國(guó)家100%報(bào)銷(xiāo)，同時(shí)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品，一定受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者青睞。其實(shí)國(guó)辦發(fā)出這樣的信號(hào)，是在鼓勵(lì)原研創(chuàng)新，鼓勵(lì)一致性評(píng)價(jià)。包括福建醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室的政策中也有明確，優(yōu)先采購(gòu)?fù)ㄟ^(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品。所以當(dāng)前政策對(duì)于綜合實(shí)力強(qiáng)，創(chuàng)新能力強(qiáng)，品種通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥企是利好的。
Q：有些國(guó)產(chǎn)藥品正在或尚未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，目錄未來(lái)是否會(huì)有動(dòng)態(tài)調(diào)整或者后續(xù)安排？
A：一致性評(píng)價(jià)已經(jīng)提了有2-3年了，敏銳的藥企已經(jīng)在布局一致性評(píng)價(jià)，甚至已經(jīng)有結(jié)果了。一致性評(píng)價(jià)存在以下挑戰(zhàn)：1費(fèi)用高。2找到合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)難。（實(shí)驗(yàn)多，耗費(fèi)精力）3 CRO公司的監(jiān)察，數(shù)據(jù)整理。所以目前通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品不多。通過(guò)評(píng)價(jià)之前產(chǎn)品屬于競(jìng)爭(zhēng)性目錄，通過(guò)之后屬于非競(jìng)爭(zhēng)目錄。目前的目錄就是根據(jù)現(xiàn)在藥品的屬性，進(jìn)行分類(lèi)。目錄每隔一段時(shí)間會(huì)公布一次，會(huì)不斷調(diào)整。
目錄的制定是很?chē)?yán)格的。掛網(wǎng)要求制藥公司，或者跨國(guó)公司經(jīng)銷(xiāo)商指定責(zé)任人，按照申報(bào)流程進(jìn)行。政策有明確的說(shuō)明，要求提供憑據(jù)，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)認(rèn)證，有相應(yīng)的資質(zhì)證明才能進(jìn)行相應(yīng)的掛網(wǎng)。
信息來(lái)源：萬(wàn)英會(huì)
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