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來源：健康界 作者：向上（整理）

2017年3月28日，全國醫(yī)改工作電視電話會議在京召開，國務(wù)院副總理、國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導小組組長劉延東作重要講話。國家衛(wèi)生計生委主任、國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導小組副組長李斌出席會議并通報2016年醫(yī)改工作進展情況，以及2017年重點工作安排。

隨后，福建省、浙江省、四川省、廣東省深圳市和安徽省天長市的負責人，分別介紹了當?shù)蒯t(yī)改思路和典型做法。

醫(yī)保體制改革：福建成立獨立運作的醫(yī)保機構(gòu)

在上述電視電話會議現(xiàn)場，福建省政協(xié)副主席、省醫(yī)改領(lǐng)導小組副組長李紅介紹了該省醫(yī)保體制改革亮點。

當?shù)刂饕胧┯腥?

其一，合并重組、優(yōu)化職能。在“三保合一”的基礎(chǔ)上，繼續(xù)將相關(guān)聯(lián)的人社部門生育保險、民政部門醫(yī)療救助、商務(wù)部門藥品配送等職能歸并，改變醫(yī)?！熬琵堉嗡?、部門分割的局面。更為重要的是，將衛(wèi)生計生部門的藥品招標和物價部門的醫(yī)療價格管理職能并入醫(yī)保，集中了 “藥、價、保”這公立醫(yī)院經(jīng)濟運行三大主導要素，強化對醫(yī)療行為的約束和激勵作用。

其二，實行相對獨立運作的模式。成立省醫(yī)療保障管理委員會，由13個部門組成，主任由分管副省長擔任。下設(shè)醫(yī)保辦，目前掛靠省財政廳，相對獨立運作。

其三，理順市縣醫(yī)保體系。各設(shè)區(qū)市參照省級醫(yī)保機構(gòu)整合模式，成立市醫(yī)療保障管理局，掛靠市財政局，形成全省統(tǒng)一的醫(yī)保管理體系。目前，我省省市兩級醫(yī)保機構(gòu)已全部整合到位。

他們之所以運用這些策略，源于在改革中意識到，醫(yī)保是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)，是醫(yī)改的核心關(guān)鍵，是“三醫(yī)聯(lián)動”的牛鼻子。再者，三明醫(yī)改經(jīng)驗表明，要把壓縮藥品耗材的虛高費用和醫(yī)院控費騰出的空間，用于提高醫(yī)療服務(wù)價格，增加醫(yī)生薪酬待遇，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，促進良性發(fā)展，就必須把買藥、用藥、付費等環(huán)節(jié)從分散管理變?yōu)榧泄芾怼?/span>因此，改革首先必須改醫(yī)保，成立獨立運作的醫(yī)保機構(gòu)，讓“埋單”的人來管“點菜”，讓管錢的人來管醫(yī)療行為。

援引李紅提供的信息，截至目前，福建省在完善醫(yī)保制度上重點做了4項工作：

一是以“藥、價、?！比呗?lián)動，建立公立醫(yī)院補償新機制。2016年下半年，利用藥品招標、醫(yī)院控費以及醫(yī)保各項制度合并后，結(jié)余盤子增大等騰出的費用空間，對省屬15家醫(yī)院進行了3次醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，金額達2億多元，醫(yī)保同比例跟進報銷，沒有增加財政投入，也沒有增加患者負擔。

二是以醫(yī)保支付結(jié)算價為基礎(chǔ)，改革藥品采購制度。醫(yī)保部門采用以“兩種身份”制定兩種價格的辦法，推進藥品采購改革。比如，省醫(yī)保辦牽頭，制定醫(yī)保支付結(jié)算價，對80%左右的治療性用藥，醫(yī)保對于同品種藥品確定一種代表藥品進行支付，支付標準作為同品種藥品的結(jié)算價。超出部分由醫(yī)院自付，結(jié)余部分醫(yī)院留用。

三是以按病種收費，推動醫(yī)療服務(wù)價格改革。2016年底，福建省同步開展100個病種的按病種收費和付費改革。由省醫(yī)保辦與醫(yī)院談判確定這些病種向患者收費的標準，讓群眾明明白白消費，抑制醫(yī)院亂收費行為。2017年，該省按病種收費和付費的病種范圍將擴大到600個以上。

四是以全程監(jiān)管，約束和規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保整合后，賦予省醫(yī)保辦監(jiān)管醫(yī)院、醫(yī)生、藥品流通和服務(wù)、價格的四大責任，形成監(jiān)管合力。措施包括：

①加強基金安全監(jiān)管。出臺打擊騙取醫(yī)保基金和侵害患者權(quán)益行為的措施，將違法違規(guī)的企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)和個人列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”。

②采取藥品陽光限價采購，公開藥品目錄遴選過程和負責人，公開藥品采購全過程。

③加強醫(yī)療行為監(jiān)管。開展醫(yī)保醫(yī)師代碼管理，建成了全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師代碼庫，對醫(yī)生醫(yī)療行為進行全過程管理。

④加強信息化監(jiān)管。建立醫(yī)療保障服務(wù)管理平臺，為醫(yī)保監(jiān)管提供技術(shù)支撐。

城市公立醫(yī)院改革：浙江探索現(xiàn)代醫(yī)院管理

據(jù)浙江省副省長成岳沖介紹，該省2011年啟動以“藥品零差率”為切入點的縣級公立醫(yī)院綜合改革，隨后逐步推進市級、省級公立醫(yī)院綜合改革。2014年4月，全省所有公立醫(yī)院全面取消藥品加成，同步實施服務(wù)價格、醫(yī)保、財政保障、管理等體制機制改革。

他們的主要做法是：

一是完善公立醫(yī)院管理體制。制定省屬公立醫(yī)院運營目標責任制考核辦法及指標體系，加強對院長及醫(yī)院的考核評估。嚴格控制醫(yī)藥費用不合理增長，公立醫(yī)院醫(yī)藥費用增長指標連續(xù)多年低于全國平均水平。

二是健全公立醫(yī)院運行機制。按照騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接的基本路徑，逐步理順醫(yī)療服務(wù)價格。針對兒科醫(yī)療服務(wù)“短板”，在前幾年價格改革基礎(chǔ)上，又對兒科門診收費、住院診查費及床位費進行調(diào)整，調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價格納入醫(yī)保支付范圍，不增加患者負擔。以藥品分類采購新機制為導向，落實“兩票制”要求，推進集商品流、信息流、資金流于一體的省級藥械采購綜合平臺建設(shè)，所有公立醫(yī)院藥品采購都將納入新平臺運行管理。加快推進醫(yī)保支付制度改革，在完善總額預(yù)付管理的同時，擴大按病種付費和門診按人頭付費、基層簽約服務(wù)責任醫(yī)師醫(yī)保費用包干等改革試點。

三是落實公立醫(yī)院運營管理自主權(quán)。轉(zhuǎn)變政府職能，削減涉醫(yī)審批事項，推進落實醫(yī)院內(nèi)部人事管理、機構(gòu)設(shè)置、收入分配、年度預(yù)算執(zhí)行等自主權(quán)。建立靈活的用人機制，全面開展公立醫(yī)院編制備案制改革試點。對緊缺的專業(yè)技術(shù)人員或高層次人才，按規(guī)定由醫(yī)院自主招聘。

此外，浙江省還全面深化“雙下沉、兩提升”，積極推動城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層延伸。

一是嚴格控制城市公立醫(yī)院規(guī)模擴張。制定并嚴格落實醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃，明確“十三五”期間省級醫(yī)院數(shù)量只減不增、千人床位數(shù)從0.47張壓縮到0.45張，設(shè)區(qū)市政府原則上不再單獨舉辦新的城市綜合性醫(yī)院。

二是推動城市醫(yī)療資源縱向聯(lián)合。目前15家省級醫(yī)院、39家市級醫(yī)院分別與122家縣級醫(yī)院合作辦醫(yī)，城市醫(yī)療資源在縣一級實現(xiàn)全覆蓋。大力推動城市醫(yī)院與縣級醫(yī)院建立以資產(chǎn)為紐帶的醫(yī)療集團或醫(yī)聯(lián)體，已有7家省級醫(yī)院與8個縣（市）政府共建11個?？疲▽２。┲行模〖夅t(yī)院共投入3億元。

三是逐步形成縣級醫(yī)院梯度下沉的格局。最近幾年，該省著力依托縣級龍頭醫(yī)院，推動建立縣域醫(yī)學影像、臨床檢驗、心電檢查、慢病管理等共享中心。在此基礎(chǔ)上，縣級醫(yī)院在接受省市醫(yī)院扶持的同時，主動下沉，下派醫(yī)務(wù)人員常駐基層，設(shè)立基層住院分部，安排專家定期到基層帶教查房，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)協(xié)作體和聯(lián)合體。

藥械采購改革：四川6160家公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)被納入監(jiān)管

四川省人民政府副省長楊興平透露，在實際工作中，四川省堅持以信息化平臺為載體，抓住藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)用設(shè)備、診斷試劑、二類疫苗等重點，推動藥械供應(yīng)保障規(guī)范、有序、高效。

至于具體方法，主要是5種：

一是落實公立醫(yī)院藥品集中分類采購。按照國家確定的采購方式，2016年底全面完成新一輪藥品集中分類采購任務(wù)。藥品價格較上年同比下降10.6%，預(yù)計減少藥費支出近40億元。直接掛網(wǎng)采購產(chǎn)品3.7萬余個，掛網(wǎng)限價藥品同比平均降幅達16.1%。

二是推進醫(yī)用耗材省級掛網(wǎng)陽光采購。2014年在全國率先開展，目前省級掛網(wǎng)采購達到10大類、41個亞類、5.6萬個產(chǎn)品，基本實現(xiàn)醫(yī)用耗材全口徑采購，全省平均價格同比降幅達9.4%。同時，該省正積極協(xié)商醫(yī)用耗材省際協(xié)作采購。

三是推進醫(yī)用設(shè)備陽光備案采購。在2015年20大類、200余種大中型醫(yī)用設(shè)備掛網(wǎng)工作的基礎(chǔ)上，2016年又新增17個大類、80余種設(shè)備備案，實現(xiàn)大中型醫(yī)用設(shè)備全類別采購和使用監(jiān)管。

四是開展診斷試劑省級掛網(wǎng)陽光采購。2016年8月啟動以來，目前已完成6大類、458種、3.5萬余個產(chǎn)品掛網(wǎng)，其余796種掛網(wǎng)工作將在2017年上半年全部完成。

五是開展二類疫苗省級掛網(wǎng)陽光采購。2016年3月在全國率先出臺實施方案并實現(xiàn)以省為單位的集中掛網(wǎng)。目前已經(jīng)完成信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)全部品種、122個產(chǎn)品的省級掛網(wǎng)，對120個產(chǎn)品開展價格省級談判并公布執(zhí)行?？h級疾控機構(gòu)全部實現(xiàn)網(wǎng)上采購。

值得一提的是，四川省在建立藥械采購機制的同時，堅持把監(jiān)管端口不斷前移，由原來的事后監(jiān)督，變?yōu)楝F(xiàn)在的事前和事中的及時預(yù)警、及時糾正，實現(xiàn)了藥械采購使用全過程的實時監(jiān)管。

一是建立采購綜合監(jiān)管平臺。目前系統(tǒng)升級改造后的平臺已覆蓋生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生計生行政部門等醫(yī)藥購銷參與方，實現(xiàn)過程監(jiān)管、數(shù)據(jù)監(jiān)測、結(jié)果評價、信息查詢等綜合監(jiān)督，是全省各級公立醫(yī)療機構(gòu)上網(wǎng)采購藥械的綜合信息管理平臺。

二是建立價格預(yù)警管理機制。對醫(yī)用耗材采購價格高于全省最低采購價50%、或高于省級平均采購價的異常采購行為進行重點監(jiān)控，適時發(fā)送采購價格異常風險告知書（2016年，對405家醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出告知書1391份），有效控制了不規(guī)范采購行為發(fā)生。

三是建立企業(yè)不良記錄管理機制。將不按要求供應(yīng)藥械產(chǎn)品、質(zhì)量抽檢不合格等違法違規(guī)行為納入不良記錄，并在省藥采平臺上公示，督促企業(yè)保障產(chǎn)品質(zhì)量安全、價格合理、及時供應(yīng)（2016年共有62家藥械企業(yè)被列入一般不良記錄、取消221種違規(guī)產(chǎn)品上網(wǎng)資格）。

四是建立醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管機制。將醫(yī)療機構(gòu)基本藥物、國產(chǎn)藥品、中標價低的藥品、貴重藥品等采購使用行為納入監(jiān)管范圍，明確相應(yīng)的考核指標，實行積分考核管理，月通報、季約談，限期整改、跟蹤落實。

醫(yī)療衛(wèi)生綜合監(jiān)管改革：深圳健全“三個主體”監(jiān)管體系

在電視電話會議上，深圳市委書記、市長許勤介紹了深圳市醫(yī)療衛(wèi)生綜合監(jiān)管的主要做法。

其一，健全政府、社會、行業(yè)“三個主體”監(jiān)管體系。

一是推進“管辦分開”，強化政府監(jiān)管。在全國率先設(shè)立“大部制”的衛(wèi)生計生部門，著力構(gòu)建大衛(wèi)生、大健康服務(wù)體系。推進公立醫(yī)院“管辦分開”，專門成立市公立醫(yī)院管理中心，將衛(wèi)生行政部門從對公立醫(yī)院微觀事務(wù)管理中脫離出來，突出加強行業(yè)規(guī)劃、市場準入、標準制定等全行業(yè)監(jiān)管職能。

二是深化“放管服”改革，強化行業(yè)自律。近年來，累計取消轉(zhuǎn)移下放醫(yī)療衛(wèi)生行政職能事項34項。鼓勵行業(yè)組織承接政府職能轉(zhuǎn)移事項，并以立法形式明確醫(yī)師協(xié)會承擔執(zhí)業(yè)注冊、醫(yī)師考核等職能。引入中國醫(yī)科院醫(yī)學信息研究所等第三方機構(gòu)，開展公立醫(yī)院綜合評價，以更客觀科學的評價體系引導行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

三是全面加大信息公開，強化社會監(jiān)督。全方位公開醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)項目、收費價格、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法結(jié)果等信息，建立非法行醫(yī)、非法采供血等違法行為舉報獎勵制度，提高公眾參與監(jiān)督的積極性。

其二，創(chuàng)新標準化、信息化、常態(tài)化“三化”監(jiān)管模式。

一是打造行業(yè)監(jiān)管“深圳標準”。著力以標準引領(lǐng)行業(yè)規(guī)范發(fā)展，率先制定中醫(yī)館、遠程醫(yī)學影像診斷中心等設(shè)置標準；編制13項中醫(yī)藥標準，其中7項獲得ISO標準立項，3項成為國家標準。出臺醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價標準，每年定期開展評估。制定衛(wèi)生行政處罰自由裁量規(guī)則，規(guī)范行政執(zhí)法行為。

二是構(gòu)建信息化監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等監(jiān)管部門信息互聯(lián)互通、開放共享，建立覆蓋所有公立醫(yī)院的基本醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，全流程智能監(jiān)控診療服務(wù)、費用控制、醫(yī)療廣告等行為。建立公立醫(yī)院信息化監(jiān)管平臺，實現(xiàn)對醫(yī)院決策、人事、財務(wù)、采購、設(shè)備“五權(quán)”的實時監(jiān)督管理。

三是健全常態(tài)化監(jiān)管機制。加強市場監(jiān)管、衛(wèi)生等部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，強化注冊登記、執(zhí)業(yè)許可、日常運營等動態(tài)監(jiān)管。推進行業(yè)誠信體系建設(shè)，實施醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分管理和“黑名單”制度。推行量化分級監(jiān)督，防范管控行業(yè)關(guān)鍵風險點。

其三，加強立法、制度、執(zhí)法三大保障。

一是突出立法先行。充分發(fā)揮特區(qū)立法權(quán)，出臺全國首部地方綜合醫(yī)療條例，對執(zhí)業(yè)管理、糾紛處理、醫(yī)療監(jiān)管等作出明確規(guī)定。同時，先后制定人體器官捐獻移植條例、控制吸煙條例等法規(guī)，正加快院前急救、健康促進、公立醫(yī)院管理等立法，著力以立法促進醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。

二是突出制度約束。綜合施策遏制大處方、大檢查等過度醫(yī)療行為，嚴格落實處方點評、陽光用藥信息登記報告等制度，建立醫(yī)療費用定期通報機制，引導醫(yī)院主動規(guī)范診療、控制費用。開展藥品第三方集團采購改革試點，積極降低藥品價格。

三是突出執(zhí)法支撐。推動執(zhí)法重心下移，強化“網(wǎng)格化”監(jiān)管，實施執(zhí)法“雙隨機、一公開”制度。2016年，共對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作出行政處罰898宗，罰款1360多萬元，取締無證行醫(yī)機構(gòu)470余處，查處違法醫(yī)療廣告行為50余宗，并給予259名醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分。

其核心做法包括4點：

其一，醫(yī)療機構(gòu)上下“一家人”。由3家縣級醫(yī)院牽頭，與全市14家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2家社區(qū)衛(wèi)生中心雙向選擇、自愿結(jié)對，組建3個縣域醫(yī)共體。醫(yī)共體內(nèi)大小醫(yī)院成為“一家人”，市醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室由“1︰1︰1”競爭關(guān)系變?yōu)?span style="background-color:#FFFFFF;color:#090909;">“1+1+1”合作關(guān)系。

確定縣級醫(yī)院122種、衛(wèi)生院50種確保收治病種目錄，明確縣級醫(yī)院41個下轉(zhuǎn)病種和15個康復(fù)期下轉(zhuǎn)病種清單，構(gòu)建責任共同體。醫(yī)共體內(nèi)實行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，建立轉(zhuǎn)診綠色通道。同時，實施差異化醫(yī)保報銷政策，適當提高縣域內(nèi)和基層就醫(yī)報銷比例，合理引導就醫(yī)流向。

其二，醫(yī)療資源縣鄉(xiāng)“一盤棋”。積極打造服務(wù)和發(fā)展共同體：一是資源下沉。醫(yī)共體內(nèi)大型設(shè)備共享共用，對需要做大型設(shè)備檢查的患者，由衛(wèi)生院開檢查單后，到縣級醫(yī)院檢查，結(jié)果馬上傳回衛(wèi)生院。

二是人才下沉。醫(yī)共體內(nèi)開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，實行人員“雙派送”制度，即縣級醫(yī)院預(yù)留3%的崗位，用于送醫(yī)師到下級機構(gòu)帶教；基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)留5%的崗位，用于送醫(yī)師到上級機構(gòu)培訓。建立縣級醫(yī)院+衛(wèi)生院+村衛(wèi)生室“1+1+1”師徒關(guān)系396組，牽頭醫(yī)院派出專家下駐衛(wèi)生院，定期開展專家坐診、查房帶教和手術(shù)會診等服務(wù)。

其三，醫(yī)療服務(wù)各方“一條心”。

1.利益捆綁在一起。新農(nóng)合基金對醫(yī)共體實行按人頭總額預(yù)付，交由牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌管理，超支由縣級醫(yī)院承擔，結(jié)余由縣級醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按6:3:1比例分配，構(gòu)建利益共同體。把原來醫(yī)院想方設(shè)法多花的醫(yī)?；饛尼t(yī)院“收入”變?yōu)椤俺杀尽?，多花的每一分錢都是自己的，外轉(zhuǎn)病人花的錢也要自己“掏口袋”，倒逼醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)主動控制費用，合理上下轉(zhuǎn)診，參與健康管理，盡量減少居民患病和患者外轉(zhuǎn)。

2.控費提質(zhì)結(jié)合在一起。實行臨床路徑管理和按病種付費“兩個同步”，既堵住浪費，又保障醫(yī)療質(zhì)量不縮水。已實施臨床路徑 393個，按病種付費的病種市人民醫(yī)院220種，中醫(yī)院146種。

3.醫(yī)防融合在一起?？h級公立醫(yī)院設(shè)置健康管理中心，開展健康促進，并推行“雙處方”制，向患者開具用藥處方和個性化健康處方，已覆蓋276個病種；鄉(xiāng)村開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，使居民無病早防，有病早發(fā)現(xiàn)、早治療。

4.健康信息初步“一網(wǎng)聯(lián)”。依托醫(yī)院管理、影像、檢驗、心電、病理信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院與中心衛(wèi)生院信息互通、檢查結(jié)果互認。發(fā)展遠程醫(yī)療，已覆蓋部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院專家提供醫(yī)療影像診斷、疑難病例討論和會診指導等服務(wù)。

在談到成效時，金維加將其歸結(jié)為4個方面：

一是大病不出縣。目前天長市縣級醫(yī)院可治療的病種達2254種，比2012年增加357種，新增省級以上重點?？?個?？h域內(nèi)就診率達到92.24%，高于全省平均水平22.6個百分點。

二是小病留基層。2016年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人次占全市醫(yī)療門診量的52.7%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次較上年同期上升17.3%。醫(yī)共體內(nèi)下轉(zhuǎn)明顯超過上轉(zhuǎn)人次，共下轉(zhuǎn)8037人次，上轉(zhuǎn)病人3319人次。

三是基層得發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，目前該市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可治療的病種達90種，比2012年增加40種。通過醫(yī)共體幫助衛(wèi)生院建立專科3個，開展新技術(shù)1項。

四是群眾得實惠。2016年，就醫(yī)療費用增長率而言，該市人民醫(yī)院為5.8%，中醫(yī)院為7%，同比分別下降4.7%、3.8%；新農(nóng)合實際補償比達70%，個人自付費用比降低至30%。