美國(guó)醫(yī)生真沒有回扣嗎？
日期：2017/4/6
這是很多中國(guó)醫(yī)生和中國(guó)大眾都想知道的事。
作者 | 張曉彤方蕾
來源 | "同語軒"微信號(hào) “美法講堂”微信號(hào)
回扣這個(gè)東西，拿不到的各種羨慕嫉妒恨，拿到的呢，自然是死不認(rèn)賬或者兩手一攤，一臉無辜：“你以為我想這樣？”
最近好幾個(gè)人問我：“美國(guó)醫(yī)生沒有回扣嗎？”我想都不想：“沒有”。真的沒有嗎？仔細(xì)想想，這其實(shí)不是一個(gè)簡(jiǎn)單的 Yes 或 No 可以回答的問題。況且，“回扣”又該如何定義呢？
所有美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)生，從醫(yī)學(xué)院到住院醫(yī)到?？婆嘤?xùn)，從標(biāo)準(zhǔn)化考試到日常工作中，無數(shù)次地被教育：拿回扣是犯罪，犯罪！
記得有一道USMLE考試題問的就是，拿回扣會(huì)被罰多少錢坐幾年牢。其實(shí)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止是回扣，美國(guó)政府對(duì)醫(yī)療及有關(guān)行業(yè)，從私人診所，教學(xué)醫(yī)院到藥廠，醫(yī)療器械公司，生物制品公司各方面都有嚴(yán)格的監(jiān)管。
N年訓(xùn)練結(jié)束，正式入職前，每個(gè)醫(yī)生都要簽好多文件。我們醫(yī)院全部在網(wǎng)上，每個(gè)新人一個(gè)賬戶，自己看，然后電子簽名。醫(yī)院還給該程序取了個(gè)浪漫的名字-“Silkroad”。絲綢之路，駝鈴叮當(dāng)，多少美好的遐想。里面是各種各樣的行醫(yī)律法和醫(yī)院的規(guī)章制度。那種感覺就像你被邀請(qǐng)去走星光大道紅地毯，兩邊牌子林立，除了第一塊是“熱烈歡迎”之外，其它一路都是這不許，那不許，看到你兩眼無光。反復(fù)強(qiáng)調(diào)的主要是以下幾個(gè)美國(guó)聯(lián)邦律法：
1. False Claims Act (虛假申報(bào)法案)
2. Anti Kickback Statute (反回扣法令)
3. Physician Payment Sunshine Act(Physician FinancialTransparency Reports)(醫(yī)生收支“陽光法案”aka醫(yī)生財(cái)務(wù)透明報(bào)告)
4. Physician Self-Referral Law（StarkStatute，醫(yī)生自薦轉(zhuǎn)診法）
這些法案法令在美國(guó)行醫(yī)不可不知。而這些相關(guān)律法的出臺(tái)，修訂，執(zhí)行，背后都少不了CMS（Centers for Medicare and Medicaid Services,醫(yī)療服務(wù)中心）的推動(dòng)。
簡(jiǎn)單地說，1965年美國(guó)政府成立了CMS，這個(gè)部門隸屬于健康和人類服務(wù)部，負(fù)責(zé)監(jiān)管Medicare，Medicaid，兒童醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目和健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。Medicare和Medicaid，是兩個(gè)由政府出資的提供醫(yī)療健康服務(wù)的機(jī)構(gòu)，Medicare是一項(xiàng)針對(duì)65歲以上老年人和某些病患的福利，Medicaid則是一種針對(duì)低收入人群的社保。
根據(jù)2007年的數(shù)據(jù)，這兩項(xiàng)加起來，覆蓋約一億人，花費(fèi)近8000億美元，占當(dāng)年全美GDP的6%，占政府財(cái)政支出的21%。也就是說，由政府出錢的每年近八千億美元的巨額生意要經(jīng)手醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)生看病收費(fèi)，政府根據(jù)賬單報(bào)銷。Medicare和Medicaid都是按服務(wù)付費(fèi)，看一次醫(yī)生，做一項(xiàng)檢查，做一次手術(shù)付一次費(fèi)。醫(yī)生們當(dāng)然不傻，自然知道，多看病人多做檢查就等于多拿錢。山姆大叔對(duì)自己的錢袋子一向看得緊，很快發(fā)現(xiàn)有人虛報(bào)或者濫用醫(yī)療服務(wù)。于是，開始制定法律，在醫(yī)療界限制或者禁止某些行為，包括一些在其他行業(yè)合法也很常見的行為。比如說虛假申報(bào)法案：
False Claims Act(FCA)
虛假申報(bào)法案
虛假申報(bào)法案 (False Claims Act，F(xiàn)CA) 由來已久，各行各業(yè)都適用。在醫(yī)療界，這項(xiàng)法律旨保護(hù)聯(lián)邦政府不被欺詐或者過度支付醫(yī)療費(fèi)。根據(jù)此法案，任何人若向聯(lián)邦政府故意提交或嚴(yán)重疏忽而導(dǎo)致提交虛假或欺詐性申報(bào)的要求，將面臨民事責(zé)任處罰。處罰額是政府損害賠償金額的三倍外加每項(xiàng)虛假申報(bào)不超過$21,563(in 2016)的罰款。情節(jié)嚴(yán)重的，還會(huì)面臨罰款和/或坐牢等刑事制裁。
醫(yī)生和醫(yī)藥器械公司之間，一個(gè)負(fù)責(zé)供應(yīng)，一個(gè)控制使用，不可避免地存在利益關(guān)系。另外，新藥新產(chǎn)品的開發(fā)，試用，改進(jìn)，換代，無一不是醫(yī)生和公司攜手合作的成果，最終的受益者是病人。所以兩者還共同肩負(fù)著推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的責(zé)任。所有的美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)會(huì)議，不論大小，不分專業(yè)，都有各類公司的贊助，既是給醫(yī)生提供學(xué)術(shù)的環(huán)境，也是給公司提供展現(xiàn)的平臺(tái)。
醫(yī)生和公司之間的利益關(guān)系，一直是美國(guó)媒體關(guān)注的熱點(diǎn)。在法律允許的情況下，有些美國(guó)醫(yī)生是可以從醫(yī)藥公司/醫(yī)療器械公司拿錢的，主要三條途徑：
1.參與臨床試驗(yàn)；
2.擔(dān)任咨詢顧問；
3.代言或講課，包括相關(guān)的差旅費(fèi)用。
所有的行為是合法還是違法都有詳細(xì)的評(píng)估。大多數(shù)醫(yī)院對(duì)自己的醫(yī)生也有明確的要求。所有的醫(yī)生在講課前或者科研報(bào)告前也會(huì)做財(cái)務(wù)方面的申明，講清楚有沒有公司的贊助。
2016年JAMA InternalMedicine發(fā)表了一篇題為“藥商提供的飯和醫(yī)生的處方“的文章，結(jié)論大抵是常吃藥商免費(fèi)餐的醫(yī)生更喜歡開藥廠推薦的昂貴的處方藥。雖然文章強(qiáng)調(diào)只是相關(guān)，沒有因果關(guān)系，依然被一些斷章取義的標(biāo)題黨熱捧。該文有致命的兩點(diǎn)：
1.作者承認(rèn)研究中并不清楚藥是吃飯前開的還是吃飯后開的
2.醫(yī)生們往往吃了A公司的飯卻不是開的A公司的藥。盡管如此，社會(huì)輿論仍然高度關(guān)注并且認(rèn)為這項(xiàng)結(jié)果凸顯了醫(yī)生財(cái)務(wù)透明的重要性。
下面我們重點(diǎn)談?wù)劮椿乜鄯罴啊鞍踩蹫场币?guī)避，和醫(yī)生收支“陽光法案”。
Anti-KickbackStatute and Safe Harbor
(反回扣法令及“安全港灣”規(guī)避)
Kickback相對(duì)應(yīng)的中文詞是“回扣”。1972年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過了第一版反回扣法案的提議。在之后的若干次對(duì)該法案的修訂中，對(duì)“回扣”的定義以及對(duì)違法的行為都做了進(jìn)一步的更細(xì)致的闡述及定義。
事實(shí)上，“回扣”的定義極為廣泛，包括任何價(jià)值的任何東西，任何形式，有形的無形的，不管是給予還是接受，只要目的是為了獲取聯(lián)邦健康保健項(xiàng)目覆蓋的病人或服務(wù)，或者獲得任何由聯(lián)邦政府報(bào)銷的項(xiàng)目和服務(wù)，都有可能被認(rèn)定為“回扣”。
通常，“回扣”包括以下幾個(gè)基本要素：
報(bào)酬（Remuneration）：任何有價(jià)值的東西，無論是有形的，還是無形的，亦或極其微不足道或細(xì)小，比如免費(fèi)或者打折的設(shè)備，員工培訓(xùn)，低息貸款，差旅費(fèi)，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育課程等等
誘導(dǎo)（Inducement–one purpose rule）：任何試圖影響他人的理性或判斷以至能獲取有聯(lián)邦醫(yī)療保健福利計(jì)劃支付的服務(wù)項(xiàng)目的行為
意圖（Intent）：違法者是“知情和故意”，意圖誘導(dǎo)
涵蓋的項(xiàng)目或服務(wù)（Covereditem or service）：包括任何由“聯(lián)邦保健計(jì)劃”全部或部分支付的項(xiàng)目或服務(wù)，如：Medicaid,Medicare,TriCare
總之，“回扣”包括禮物，娛樂，樣品，折扣，禮券，旅游，為醫(yī)生安排[收費(fèi)]咨詢，為醫(yī)生提供或承擔(dān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)費(fèi),付講課費(fèi)，提供產(chǎn)品開發(fā)協(xié)議及付款安排等。依據(jù)反回扣法令，提供，付費(fèi)，所求，或接納任何有價(jià)物以此獲取由聯(lián)邦醫(yī)療保健福利計(jì)劃（如Medicare）支付的患者轉(zhuǎn)診項(xiàng)目及服務(wù)，或買，租，安排，或推薦可以向聯(lián)邦醫(yī)療保健福利計(jì)劃申請(qǐng)報(bào)銷的項(xiàng)目及服務(wù)，都是違法的，是要面臨民事罰款(up to$5萬美金)或刑事牢獄（up to 5年），并被排除出醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。違法者還將受到三倍的損害賠償，及面臨依據(jù)虛假申報(bào)法的額外的處罰。
為了不至于草木皆兵，1991年，CMS給出了11項(xiàng)許可的行為，稱之為“安全港灣”規(guī)避。并于1996年和1999年，追加另外十項(xiàng)。至此，經(jīng)過二十多年律法的調(diào)整，對(duì)于可為和不可為，算是有了相對(duì)詳細(xì)規(guī)范的管理。
律法森嚴(yán)，難抵人性貪婪。
盡管人人知道美國(guó)法律不是一紙空文，非法的“回扣”違法現(xiàn)象仍然出現(xiàn)，包括一些知名的大醫(yī)藥醫(yī)療器械公司。例如，Medtronic Sofamor Danek(MDS)因向醫(yī)生提供非法“回扣”以誘導(dǎo)醫(yī)生們用它的治療脊柱產(chǎn)品，而被罰$4億美金。MDS的非法“回扣”包括不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療咨詢和付款安排，以及豪華旅游。C.R.Bard因向醫(yī)生提供贈(zèng)款，參會(huì)費(fèi)保證最低折扣，營(yíng)銷援助，和免費(fèi)醫(yī)療設(shè)備等非法“回扣”，以及虛假申報(bào)，而被罰$4.8億美金。Bausch&Lomb/ISTA因向醫(yī)生提供免費(fèi)產(chǎn)品以誘導(dǎo)醫(yī)生們用它的其他醫(yī)藥產(chǎn)品，支付贊助某個(gè)醫(yī)生的非營(yíng)利組織，支付打高爾夫球，品酒，參會(huì)演講等非法“回扣”，而被罰$3.4億美金。Pfizer因”off-label”營(yíng)銷Neurontin以及向醫(yī)生提供非法“回扣”,而被罰$43億美金。2015年，兩位疼痛科醫(yī)生（一位華裔一位白人）除了被指控濫開違禁藥物外還被指控拿藥廠回扣，案件仍在審理中。
說到反回扣法令，就不能不提2014年才正式實(shí)行的醫(yī)生收支“陽光法案”。
Physician Payment Sunshine Act
（PPSA,醫(yī)生收支“陽光法案”）
這項(xiàng)法案旨在增強(qiáng)醫(yī)生，教學(xué)醫(yī)院和藥廠，器械公司，生物制品公司之間經(jīng)濟(jì)往來的透明度，以便了解這些經(jīng)濟(jì)往來的性質(zhì)，防止違法行為。這項(xiàng)法案要求公司每年提交醫(yī)生財(cái)務(wù)透明報(bào)告給CMS(Physician FinancialTransparency Reports)。具體流程分三步：
1. 公司每年在3月底提交一份報(bào)告給CMS，包括為什么，多少錢，怎樣的方式，給了哪家醫(yī)院的哪個(gè)醫(yī)生。
2. 收到報(bào)告后醫(yī)生們有45天的時(shí)間來審核糾錯(cuò)。
3. CMS公之于眾，任何$10以上的費(fèi)用都會(huì)被公開。
如今任何人都可以在網(wǎng)上（cms.gov/openpayments,www.propublica.org）查到任何一個(gè)醫(yī)生有沒有從公司拿錢，哪個(gè)公司，拿了多少錢，以及為什么拿這筆錢。所有的醫(yī)生在講課前或者科研報(bào)告前也會(huì)做財(cái)務(wù)方面的申明，講清楚有沒有公司的贊助。
最后簡(jiǎn)單介紹下另一個(gè)需要了解的律法：醫(yī)生自薦轉(zhuǎn)診法
Physician Self-ReferralLaw
(aka Stark Statute，醫(yī)生自薦轉(zhuǎn)診法）
這個(gè)法律與反回扣法令有所區(qū)別。簡(jiǎn)單地講，這個(gè)法律限制或阻止醫(yī)生推薦,尤其是medicare or medicaid病人或者服務(wù),給與該醫(yī)生有經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系的機(jī)構(gòu)來提供指定性的醫(yī)療保健服務(wù)（“DHS”）。
當(dāng)所有的事情都擺在桌面上的時(shí)候，事情往往簡(jiǎn)單明了許多。
美國(guó)民眾一個(gè)普遍的顧慮是如果醫(yī)生為一家公司代言或咨詢，會(huì)不會(huì)跟這家公司太過親密，導(dǎo)致在做決定時(shí)有失偏頗進(jìn)而影響到病人利益。我們要記住，某醫(yī)生跟某公司之間有經(jīng)濟(jì)利益這件事本身，并不是他犯錯(cuò)或者有偏見的證據(jù)。CMS官網(wǎng)清楚地闡述了立場(chǎng)：“僅僅因?yàn)橛胸?cái)務(wù)關(guān)系，并不能說明任何人做錯(cuò)任何事。保持透明將會(huì)敞亮這些財(cái)務(wù)關(guān)系的本質(zhì)和范圍，并且可望防止不正當(dāng)關(guān)系的發(fā)展?！?/span>（"Just becausethere are financial ties doesn't mean that anyone is doing anything wrong.Transparencywill shed light on the nature and extent of these financialrelationships and will hopefully discourage the development of inappropriaterelationships."）。
CMS同時(shí)也鼓勵(lì)病人跟他們的醫(yī)生討論醫(yī)生跟公司的關(guān)系。如果知道醫(yī)生跟某公司關(guān)系密切，可以問問為什么他對(duì)這家公司的產(chǎn)品有信心，以及有沒有替代品。
結(jié)束語
回扣，賄賂，腐敗……都源于人性的貪婪。道德的約束從來就難以戰(zhàn)勝人性的貪婪。醫(yī)生跟公司之間有經(jīng)濟(jì)關(guān)系很正常而且不可避免，公開透明才能維持良性運(yùn)行。政府的投入，合理的薪酬，完善的監(jiān)管，細(xì)致的律法，嚴(yán)格的執(zhí)法，缺一不可。
日光之下并無新事。但是，陽光普照的地方，陰影必定會(huì)少些。
作者簡(jiǎn)介
張曉彤醫(yī)生Gloria Zhang,MD,MPH.
Cleveland Clinic
方蕾律師Lei Fang,Esq./J.D.,Ph.D.,M.D.
Partner,Jin&Fang LLP
www.jfuslaw.com
參考文獻(xiàn):
1.www.medicalnewstoday.com/info/medicare-medicaid
2.www.cms.gov
3.Legal Limitations when selling tohospitals,Mark A.McAndrew,Bioenterprise
4.www.gpo.gov/fdsys/pkg/CFR-2014-title42-vol5/pdf/CFR-2014-title42-vol5-sec1001-952.pdf
5.Leaman,Kathryn."StateAnti-Kickback Statutes:Where the Action is."Health Law&PolicyBrief 2,no.2(2008):22-27.
6.www.starklaw.org
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