二次議價(jià)、藥房托管越演越烈，取消藥品加成是根源?。?/p>
日期：2017/4/6
“2017年要全面推開公立醫(yī)院的綜合改革，全部取消藥品加成”， 3月11日的十二屆全國(guó)人大五次會(huì)議上，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝答記者問時(shí)說到了這句話，于是“2017年全面取消藥品加成”成了那幾天各大媒體刷屏的頭條。
為什么“取消藥品加成”會(huì)觸動(dòng)大家的敏感神經(jīng)？因?yàn)闊o論是患者、醫(yī)院還是藥企，改革將會(huì)徹底改變現(xiàn)有的利益格局。
取消藥品加成和零差率改革，其核心是切斷藥品的利益驅(qū)動(dòng)，從根源上破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”。
藥品本質(zhì)上是醫(yī)療過程的工具，而非收入來源，把藥品收入從醫(yī)院收入中剝離出來，讓醫(yī)院回歸公益本質(zhì)、醫(yī)生回歸醫(yī)療服務(wù)、藥品回歸治療屬性，這是改革的初衷。
然而改革真正實(shí)施下來，目前的狀況卻是與“初衷”有點(diǎn)想去甚遠(yuǎn)：取消藥品加成沒有從根源上減輕“看病貴”的民生問題，也無法有效優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，更不能解決藥品購(gòu)銷中的不合規(guī)操作。取消藥品加成，不僅沒有繞開藥，反而是以另一種方式造就了“醫(yī)藥結(jié)合”。
改革前，公立醫(yī)院主要通過服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)貼三個(gè)渠道獲得收入。根據(jù)2015年發(fā)布的《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)： 2014年各級(jí)公立醫(yī)院收入中，藥品收入占比38%，砍掉藥品收入后，醫(yī)院只剩下服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。
根據(jù)改革方案，取消藥品加成后，醫(yī)院減少的收入靠調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、政府補(bǔ)貼和醫(yī)院自行優(yōu)化調(diào)整等途徑進(jìn)行彌補(bǔ)，其中，因取消藥品加成減少收入的80%由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來彌補(bǔ)，政府補(bǔ)貼10%，醫(yī)院自己承擔(dān)10%，即所謂的“8：1：1”。
換句話說，患者買藥品的錢減少了，但是部分差價(jià)可能已經(jīng)平移到其它醫(yī)療服務(wù)中，這也不是什么行業(yè)秘密，2012年，北京率先啟動(dòng)醫(yī)藥分開改革， 5家試點(diǎn)醫(yī)院取消藥品加成并增設(shè)醫(yī)師服務(wù)費(fèi)，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)從原來的2元提高到42元。
今年3月22日，北京發(fā)布醫(yī)改方案，公立醫(yī)院全面取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，普通門診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家門診的費(fèi)用分別確定為50、60、80和100元，同時(shí)調(diào)整了435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。
通過服務(wù)費(fèi)調(diào)整和財(cái)政補(bǔ)助，成功填補(bǔ)醫(yī)院藥品收入的空缺，這是理想狀態(tài)，然而事實(shí)是：醫(yī)療服務(wù)定價(jià)改革遲遲不動(dòng)，財(cái)政補(bǔ)助亦到位不了，醫(yī)院失去藥品收入面臨巨大虧損。
以廣東為例，2012年我國(guó)正式啟動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革以來，廣東省“通過提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，破除‘以藥養(yǎng)醫(yī)’困境”，結(jié)果試點(diǎn)醫(yī)院普遍面臨政策性虧損：清遠(yuǎn)市連南縣人民醫(yī)院2013年減少的藥品收入1000萬元，實(shí)施811補(bǔ)償方案后，一年仍然虧損100萬元；
連州市人民醫(yī)院2013年減收7000多萬元，實(shí)施補(bǔ)償方案，仍有近200萬元的缺口，虧損案例不一而足，放眼全國(guó)，比比皆是。
患者在醫(yī)療支出上沒有明顯受益，醫(yī)院卻面臨巨大營(yíng)收缺口，這種情況下，向上游藥企壓縮利潤(rùn)就是一個(gè)目前廣泛使用的止損方法。
實(shí)際就是在鼓勵(lì)醫(yī)院二次議價(jià)，畢竟對(duì)醫(yī)院來說，按中標(biāo)價(jià)賣藥，賺取“二次議價(jià)”中間的返利，就可以收歸醫(yī)院利潤(rùn)，這也并不違背政策上“8：1：1”的規(guī)定。
既然還賺藥品“二次議價(jià)”的中間利潤(rùn)，“取消藥品加成”與“醫(yī)藥分開”的關(guān)系就相對(duì)曖昧，從之前決絕的“醫(yī)藥分開”，到今天的臺(tái)面上“醫(yī)藥分開”臺(tái)面下政策默許，“取消藥品加成”與之初衷已是漸行漸遠(yuǎn)。
事實(shí)上，除了“二次議價(jià)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)彌補(bǔ)虧空還有若干辦法：
藥品供應(yīng)方面，可以“藥房托管”，既然藥房不能成為醫(yī)院收入，那么這個(gè)實(shí)際意義上的“負(fù)資產(chǎn)”，總要想辦法盤活，“藥房托管”就是成了有效甩開包袱甚至獲取利益的渠道。或與醫(yī)院設(shè)立有利益關(guān)系的醫(yī)藥公司壟斷配送，再一次利益輸送。
被逼急的，有的還收“履約金”， 2015年10月，江蘇省人民醫(yī)院向所有的藥品供應(yīng)商發(fā)通知，要求向每家藥企繳付一筆“藥品供應(yīng)履約保證金”，不妥協(xié)的藥企被通知停藥。
在這之前，包括南京醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、上海東方醫(yī)院南院等在內(nèi)的醫(yī)院均推出了其各具特色的“保證金協(xié)議”計(jì)劃。
醫(yī)療是一個(gè)技術(shù)行業(yè)，最終是要靠技術(shù)服務(wù)水平維持生存，不是靠賣藥維持生存，這是正道，也是醫(yī)院本該有的狀態(tài)。
然而任何的改革都不是一蹴而就，取消藥品加成，明面上是醫(yī)藥分開，其實(shí)暗流涌動(dòng)，藥品利益一時(shí)半會(huì)難以脫離，以藥養(yǎng)醫(yī)無非是從加成的合法性上取消，轉(zhuǎn)變?yōu)椴缓弦?guī)的暗中利益輸送，此中造成更為錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系。
或許“取消藥品加成”只是改革得太投入了，以至于只顧著實(shí)現(xiàn)“取消藥品加成”，卻忘了“取消藥品加成”的初衷。
附：取消藥品加成各省市推進(jìn)進(jìn)展
自2009年新一輪醫(yī)改以來，國(guó)家層面一直把取消“藥品加成”作為破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的切入點(diǎn)和突破口。
根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：2011年在所有政府辦的基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消了藥品加成；2015年在縣級(jí)公立醫(yī)院全部取消了藥品加成；2016年200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市全部取消了藥品加成。
2017的任務(wù)已經(jīng)很明確：全面推開公立醫(yī)院改革，全部取消藥品加成。
我國(guó)公立醫(yī)院藥品零差率改革的主旋律是：
第一階段：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
第二階段：縣級(jí)公立醫(yī)院；
第三階段：醫(yī)改試點(diǎn)城市公立醫(yī)院；
第四階段：所有城市公立醫(yī)院。
2015年以來，縣級(jí)醫(yī)院基本全部完成改革，因此2017年的藥品零差率改革，是試點(diǎn)城市以及所有非試點(diǎn)城市的改革推進(jìn)，即第三階段和第四階段，截止3月27日，我們統(tǒng)計(jì)了31個(gè)省市自治區(qū)藥品零加成改革推進(jìn)情況：
第三階段：河北、遼寧、吉林、黑龍江、江西、河南、湖北、廣東、貴州、云南、甘肅、廣西、寧夏、內(nèi)蒙、西藏。
第四階段：山西、湖南、陜西、新疆。
全省/區(qū)完成：江蘇、浙江、安徽、福建、山東、海南、四川、青海。
4直轄市進(jìn)展：
北京：今年4月8日就要取消全市公立醫(yī)院藥品加成。
天津：2016年12月率先發(fā)文取消全市公立醫(yī)藥藥品加成。
上海：目前只有4家新建三級(jí)醫(yī)院取消藥品加成，據(jù)副市長(zhǎng)回應(yīng)，第一季度將分期進(jìn)行。
重慶：2016年6月底前全面啟動(dòng)藥品零差率銷售，實(shí)現(xiàn)區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院改革全覆蓋。
近期有動(dòng)作：
山西：山西所有城市公立醫(yī)院6月底前取消藥品加成。
陜西：2017年4月1日起，陜西省城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（2017版），與取消城市公立醫(yī)院藥品加成政策同步實(shí)施。
北京：今年4月8日將取消全市所有公立醫(yī)院藥品加成。
信息來源：醫(yī)藥新勢(shì)力
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