大事發(fā)生！藥促會上書省政府
日期：2017/4/30
來源：賽柏藍 整理：田邊
近日，一份中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會（以下稱“中國藥促會”）《關(guān)于對福建藥品限價陽光采購相關(guān)問題的建議》，在網(wǎng)絡(luò)中流傳。文中，對于近來沸沸揚揚的福建招標現(xiàn)狀，給福建省政府提出了一些建議，節(jié)選如下（全文見附件）：
▍“零支付”突破國家政策
5種醫(yī)保甲類藥品支付結(jié)算價均為零；7 個廠商的國家醫(yī)保甲類藥品被賦予“醫(yī)保最高銷售限價”準予掛網(wǎng)，但醫(yī)保支付結(jié)算價也是為零。這顯然與國家現(xiàn)行政策規(guī)定不一致。
剛發(fā)布的2017 年版“國家醫(yī)保目錄”中明確指出：“各?。▍^(qū)、市）社會保險主管部門對《藥品目錄》甲類藥品不得進行調(diào)整”；人社部的 2009 版國家醫(yī)保目錄的通知中也有相同的要求，并提出：統(tǒng)籌地區(qū)對于甲類藥品，要按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定全額給付，不得再另行設(shè)定個人自付比例。
▍突破福建省的醫(yī)保規(guī)定
此次第一批公布的陽光采購目錄， 16633 個掛網(wǎng)品規(guī)中，共有 1626 個產(chǎn)品品規(guī)醫(yī)保不予結(jié)算，除了前文指出的國家醫(yī)保甲類目錄品種外，有約 95 個醫(yī)保乙類品種的全部品規(guī)醫(yī)保不予結(jié)算。
另外還有十多個醫(yī)保乙類品種約 50 家企業(yè)的多種劑型、規(guī)格醫(yī)保也不予結(jié)算，患者只能 100%自付。
對部分醫(yī)保目錄藥品采用“零支付”和眾多較低的醫(yī)保支付結(jié)算價，不符合福建省2010年版醫(yī)保目錄公布時的“個人自付比例最高不得超過 40%”的相關(guān)規(guī)定。
▍降價偏執(zhí)，忽視藥品生產(chǎn)的客觀規(guī)律
過度強調(diào)降價控費， 當醫(yī)保支付結(jié)算價大幅下降后，不但優(yōu)質(zhì)藥品生產(chǎn)企業(yè)會被迫放棄福建；支付價迫近藥品成本時，即使普通的藥企也會退出福建市場。
過度強調(diào)最低價，將造成國產(chǎn)仿制藥與進口原研藥日益懸殊的價差，更嚴重的是有 可能產(chǎn)生更多以“降低成本而中標”為目的的違法違規(guī)生產(chǎn)， 會造成很大的藥品安全風險。
以犧牲患者的用藥安全和治療效果為代價的改革嘗試，實不可??！
附：《關(guān)于對福建藥品限價陽光采購相關(guān)問題的建議》 原文
福建省人民政府：
中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會（以下稱“中國藥促會”）是由國家民政部批準設(shè)立的國家一級社會團體，由國內(nèi)醫(yī)藥創(chuàng)新企業(yè)、研究機構(gòu)和投資機構(gòu)組成，致力于推動中國醫(yī)藥創(chuàng)新?，F(xiàn)就福建省“以醫(yī)保支付結(jié)算價為基礎(chǔ)的藥品限價陽光采購”（以下簡稱“福建陽光采購”）有關(guān)事宜提出研究建議，請予以考慮，不妥之處敬請指正。
2016年7月，福建省政府宣布設(shè)立由分管副省長掛帥并統(tǒng)一管理全省醫(yī)保的“醫(yī)療保障管理委員會”，下設(shè)“相對獨立運作”的辦公室（以下簡稱“福建醫(yī)保辦”），負責貫徹執(zhí)行國 家法規(guī)政策，領(lǐng)導推進全省醫(yī)保管理體制改革，制定醫(yī)療保障相關(guān)政策、規(guī)劃、標準、辦法和組織實施，對全省醫(yī)保基金及基金的使用進行監(jiān)督管理。具體監(jiān)管工作包括：醫(yī)療服務(wù)價格談判調(diào)整，藥品耗材聯(lián)合采購配送與結(jié)算管理，醫(yī)療 服務(wù)行為監(jiān)督管理與費用稽查、監(jiān)測與價格調(diào)控，醫(yī)療保障 信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)等。這一機制展現(xiàn)出福建省人民政府推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，積極探索“醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥三方聯(lián)動” 的勇氣與決心。
2017年3月6 日，在各有關(guān)方面的高度關(guān)注下，福建省藥械聯(lián)合限價陽光采購網(wǎng)公布了第一批中標采購目錄并確 定了相應(yīng)品種的醫(yī)保最高銷售限價和醫(yī)保支付結(jié)算價。結(jié)果公布后，中國藥促會即組織會員企業(yè)和有關(guān)專家對本次福建 陽光采購所公布的規(guī)則、辦法、實際操作與結(jié)果進行了分析 和研究。根據(jù)福建陽光采購規(guī)則、辦法規(guī)定，本次由醫(yī)保管理職能部門主持的藥品招標掛網(wǎng)工作，一改醫(yī)保部門“被動買 單”做法，參與并直接主導了采購目錄的遴選與分類、分級， 競標競價與談判規(guī)則的制定和操作，直至最高銷售價格和醫(yī)保支付結(jié)算價格的確定以及醫(yī)院進一步帶量談判議價采購、 配送與使用的監(jiān)督管理等，體現(xiàn)了醫(yī)保買單人對其支付行為 的負責態(tài)度。同時，采購規(guī)則指定由各級醫(yī)保部門，統(tǒng)一在每月15 日前負責屬地定點醫(yī)療機構(gòu)與配送企業(yè)結(jié)算上月入庫藥品貨款的規(guī)定，解決了醫(yī)院長期拖欠藥款這一老大難問題，是值得贊賞的改革嘗試。我們對福建省人民政府敢于積極探索藥品醫(yī)保支付改革的努力給予充分肯定。
針對本次公布的中標采購目錄醫(yī)保最高銷售限價和醫(yī)保支付結(jié)算價，我們發(fā)現(xiàn)確實存在著一些問題，需要進一步探討。主要問題是：
一、對部分醫(yī)保目錄甲類和國家基本藥物目錄的產(chǎn)品采用醫(yī)保“零支付”，突破了國家基藥政策、醫(yī)保政策和福建省已有政策的規(guī)定。
人力資源與社會保障部（以下簡稱“人社部”）前不久剛剛發(fā)布的 2017 年版國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保 險藥品目錄（以下簡稱“新國家醫(yī)保目錄”）的通知中明確指出：“各省（區(qū)、市）社會保險主管部門對《藥品目錄》甲類 藥品不得進行調(diào)整”。原勞動保障部、國家計委、國家經(jīng)貿(mào)委、 財政部、衛(wèi)生部、藥品監(jiān)管局、中醫(yī)藥局制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》明確指出：“‘甲類目錄’藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價 格低的藥品”，“‘甲類目錄’由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整”。人社部在印發(fā)尚在執(zhí)行中的 2009 版國家醫(yī)保目錄的通知中 也有相同的要求，并特別提出：“《國家基本藥物目錄》內(nèi)的治療性藥品已全部列入《藥品目錄》甲類藥品。統(tǒng)籌地區(qū)對于甲類藥品，要按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定全額給付，不得再 另行設(shè)定個人自付比例”。
然而，對比新國家醫(yī)保目錄中甲類藥物、2012 版國家基本藥物目錄和 2010 年福建省醫(yī)保目錄中甲類藥物目錄，我們發(fā)現(xiàn)如下5種藥品雖然通過了競標并給予了醫(yī)保最高銷售限價可以掛網(wǎng)議價銷售，但醫(yī)保支付結(jié)算價均為零，這顯然與國家和福建省的現(xiàn)行政策規(guī)定不一致。
另有 7 個廠商的國家醫(yī)保甲類藥品被賦予“醫(yī)保最高銷售限價”準予掛網(wǎng)，但醫(yī)保支付結(jié)算價為零。
（特別說明：本文所比照的藥品品種、價格信息來自于福建省藥械聯(lián)合限價陽光采購網(wǎng) 3 月 6 日發(fā)布《關(guān)于公布藥品聯(lián)合限價陽光采購目錄（第一批）及醫(yī)保最高銷售限價和醫(yī)保支付結(jié)算價的通知》內(nèi) 文，截至 4 月 6 日“藥品聯(lián)合限價陽光采購目錄（第一批）及醫(yī)保最 高銷售限價和醫(yī)保支付結(jié)算價”最新修訂的查詢鏈接。）
二、對部分醫(yī)保目錄藥品采用“零支付”和眾多較低的醫(yī)保支付結(jié)算價，不符合福建省2010年版醫(yī)保目錄公布時的“個人自付比例最高不得超過 40%”的相關(guān)規(guī)定。
福建省人力資源和社會保障廳 2010 年 12 月發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)福建省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）的通知》（閩人社文〔2010〕163號）明確規(guī)定：“統(tǒng)籌地區(qū)對于甲類藥品，要按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定全額給付，不得再另行設(shè)定個人自付比例。對于乙類藥品可根據(jù)基金承受能力，先設(shè)定一定的個人自付比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定給付，但設(shè)定個人自付比例最高不得超過 40％”。為此我們有二點疑惑：
首先，此次第一批公布的陽光采購目錄，共涉及 16633 個產(chǎn)品品規(guī)（通用名、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝和掛網(wǎng)企業(yè)），涉及 2142 個“目錄號”品種（同一通用名品種按口 服、注射或外用三種分類分別歸入一個目錄號）。16633 個掛網(wǎng)品規(guī)中，共有 1626 個產(chǎn)品品規(guī)醫(yī)保不予結(jié)算（醫(yī)保支付結(jié)算價為零），這中間除了前文指出的國家醫(yī)保甲類目錄品 種外，有約 95 個醫(yī)保乙類品種的全部品規(guī)醫(yī)保不予結(jié)算，另外還有十多個醫(yī)保乙類品種約 50 家企業(yè)的多種劑型、規(guī)格醫(yī)保也不予結(jié)算，患者只能 100%自付。
其次，此次陽光采購設(shè)定多種情況下 “醫(yī)保支付結(jié)算價=醫(yī)保最高銷售價x 50%”的相關(guān)規(guī)定，一旦患者按醫(yī)保最高銷售限價從醫(yī)院購買醫(yī)保藥品，其自付比例將超過40%。對已公布第一批采購品種的醫(yī)保支付結(jié)算價與醫(yī)保最高銷售限價的比例進行分析，假設(shè)醫(yī)院對患者按“醫(yī)保最高銷售限價”銷售，剔除非國家醫(yī)保目錄品種，仍有600多個患者自付比例超過40%的產(chǎn)品品規(guī)。
三、福建省陽光采購規(guī)則中確立了“公開公正、公平競爭、誠實守信”原則和“陽光”承諾，但競價規(guī)則、談判細則 并未公開；在工作中存在隨意改變規(guī)則，不按規(guī)則開展談判的現(xiàn)象。
福建省醫(yī)保辦 2月4日在福建省藥械聯(lián)合限價陽光采購網(wǎng)發(fā)布本次陽光采購的工作通知，包含采購規(guī)則、采購目錄、企業(yè)申報須知、企業(yè)報價細則和采購工作進度表。“進度表” 載明：2月13日首輪報價，2月16 日公布《競價規(guī)則》，2月17日第二輪競價，2月18 日-19 日進行非競爭性目錄價格談判，2月20日公布聯(lián)合采購結(jié)果。據(jù)企業(yè)反映，競爭性藥品的競價規(guī)則《競價通知》和《非競爭性藥品談判細則》及報價時間調(diào)整通知等，均未以官方文件在福建省政府和福建省藥械聯(lián)合限價陽光采購網(wǎng)網(wǎng)站公布，而只在“福建藥品聯(lián)采 咨詢 QQ 群”發(fā)布，與國家公開相關(guān)信息的規(guī)定不符。
《非競爭性藥品談判細則》規(guī)定：“1.只有通過人機談判 的品種才能進入醫(yī)保支付的談判，未通過人機談判的，不考 慮醫(yī)保談判；2.醫(yī)保支付基準價的確定詳見《采購規(guī)則》，其中藥品的降幅以該藥全國最低中標價為比照；3.醫(yī)保支付談 判時間另行通知”。但是直到 3 月 6 日公布醫(yī)保結(jié)算價結(jié)果，企業(yè)也未接到任何進行“醫(yī)保支付結(jié)算價談判”的通知。
3月6日公布《藥品聯(lián)合限價陽光采購目錄（第一批）及醫(yī)保最高銷售限價和醫(yī)保支付結(jié)算價》后，3 月 7 日才公 布了《福建醫(yī)保藥品支付結(jié)算價制定原則》；按照競價與非競價組，區(qū)分基藥低價藥、治療性用藥、輔助藥、營養(yǎng)性用 藥等，確定了醫(yī)保支付結(jié)算價與最高銷售限價 50%-80%的比例關(guān)系原則。但從公布結(jié)果來看，實際有許多品種突破了這 一比例。
四、過度強調(diào)降價控費，削弱了人民群眾行使在醫(yī)?？沙惺艿慕?jīng)濟性條件下獲得最安全、有效藥品的選擇權(quán)。
在藥品質(zhì)量一致性評價工作尚未取得明顯成效以前，一味地通過提高自費比例限制患者使用質(zhì)量可靠性相對較高的藥品不僅不公平，還可能對一些急重癥病人的生命與財產(chǎn)安全造成傷害。此外，在仿制藥替代無法發(fā)揮有效作用前，忽視“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理”的原則，過度強調(diào)最低價，將造成國產(chǎn)仿制藥與進口原研藥日益懸殊的價差，更嚴重的是有 可能產(chǎn)生更多以“降低成本而中標”為目的的違法違規(guī)生產(chǎn)， 會造成很大的藥品安全風險。
我們有理由擔心，當對高品質(zhì)藥品的醫(yī)保支付結(jié)算價大幅下降后，部分生產(chǎn)優(yōu)質(zhì)藥品的企業(yè)只能選擇被迫放棄福建市場；當單方設(shè)定的醫(yī)保支付結(jié)算價低于藥品制造成本時，即使是一般質(zhì)量的藥品生產(chǎn)企業(yè)也會選擇退出福建市場。如此惡性循環(huán)，一定會給福建人民高品質(zhì)藥品的可獲得性帶來挑戰(zhàn)，以犧牲患者的用藥安全和治療效果為代價的改革嘗試，實不可??！
價格不等于費用，降藥價不等于控費用。這已是被幾年來藥品招標改革不斷證明的事實。
主席明確指出：檢驗我們一切工作的成效，最終都要看人民是否真正得到了實惠，人民生活是否真正得到了改善。2016 年8月，在全國衛(wèi)生與健康大會上主席又提出“健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求”，“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”。國家建立醫(yī)療保險的目的，是通過建立覆蓋全社會的醫(yī)療保險體系，通過社會互濟，建立健康安全網(wǎng)，減少公民的健康醫(yī)療支出，真正實現(xiàn)人人享
有基本醫(yī)療保障的目標，維護社會公平、促進社會和諧。因此，保障是目的，控費是手段。如果只是一味通過降價控制醫(yī)保支出費用，人民群眾吃好藥則要多支出甚至完全自費，實際上是在降低人民群眾的健康保障水平。
如果連國家基本藥物和國家醫(yī)保甲類目錄的品種都不予報銷，那么這種醫(yī)保制度對人民群眾而言又有何意義？這顯然背離了國家建立醫(yī)療保險制度的初衷和目標。
更加使我們深感詫異的是，2017 年3月20日福建省醫(yī)保辦、福建省財政廳發(fā)布《關(guān)于調(diào)整完善省、部屬駐榕機關(guān)單位公務(wù)員醫(yī)療補助待遇的通知》（閩醫(yī)保辦[2017]24 號），該通知明確，為了保障公務(wù)員的合理醫(yī)療需求，切實減輕醫(yī) 療費用個人負擔，大幅提高公務(wù)員的醫(yī)保報銷保障水平。
盡管此文在發(fā)出后已經(jīng)從醫(yī)保辦網(wǎng)上摘除，但仍然讓我們陷入深思：顯然發(fā)文者已經(jīng)知道此次改革大幅增加了個人醫(yī)療負擔，所以才想起給公務(wù)員提高報銷水平；那么，廣大的普通患者又該如何呢？一邊提高百姓的負擔比例，一邊提高公務(wù)員的報銷標準。面對這種強烈的反差，人們不禁要問，該文件發(fā)出前是否經(jīng)過認真思考和研究，是否與黨的理念、宗旨和目標相一致？
必須指出，醫(yī)保管理是一個十分復雜的社會管理工程，既要對基金的合理有效使用負責，更要對人民群眾的生命健 康負責。主席曾專門撰文指出：一切社會管理部門都是為群眾服務(wù)的部門，一切社會管理工作都是為群眾謀利益 的工作，一切社會管理過程都是做群眾工作的過程。我們支持通過醫(yī)保支付以量換價，降低藥品費用支出。但是，此項工作應(yīng)當建立在尊重科學、尊重客觀規(guī)律的基礎(chǔ)上，以有效實現(xiàn)管理目的。做好這項工作需要匯集多方面的專業(yè)人才，進行科學細致的測算、設(shè)計；需要科學的監(jiān)測管理和制定各種風險的預案。切忌粗放管理、草率行事，更不能損害人民群眾的利益。
黨的十八大以來，黨中央、國務(wù)院一直將創(chuàng)新驅(qū)動作為我國經(jīng)濟發(fā)展的驅(qū)動力，生物醫(yī)藥作為國家重點支持的戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)得到了國家的大力支持。滿足中國人民的臨床用藥需求的責任只能由中國自己的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)來承擔。醫(yī)保作為國家建立的社會保障體系的重要組成部分，從來就不應(yīng)當是 簡單的藥品市場買方，而應(yīng)當通過市場支付手段引導技術(shù)創(chuàng)新，使社會得發(fā)展、人民得實惠。福建地處我國改革開放的 前沿，在創(chuàng)新發(fā)展方面應(yīng)當走在全國的前列。但是，目前福建陽光采購尚未體現(xiàn)對創(chuàng)新產(chǎn)品的關(guān)注與友好。在這種情況下，很難想象國內(nèi)外醫(yī)藥創(chuàng)新企業(yè)會產(chǎn)生投資福建的愿望。我們期待有關(guān)方面能夠站在戰(zhàn)略和全局高度認真思考這一問題。
三明和福建省的改革試點已被許多部門和地方推崇并模仿學習，為相關(guān)各方高度關(guān)注，成功或失敗都會產(chǎn)生非常大的影響，應(yīng)盡量避免急功近利和盲目冒進。醫(yī)保領(lǐng)銜的改 革也是具有重要意義的突破性嘗試，體現(xiàn)了諸多智慧，千萬不能輕視這份責任的重大。為此，我們期待福建省人民政府 及其有關(guān)部門能夠主動聽取各方面的批評和建議，與各當事方進行積極地研討，答疑釋惑，爭取多方共識與理解；對于不符合國家規(guī)定、客觀發(fā)展規(guī)律以及可能損害廣大人民群眾利益的做法，應(yīng)及時進行修正。建議盡快出臺醫(yī)保支付結(jié)算價的談判原則和程序，努力避免企業(yè)惡性競爭和醫(yī)保支付結(jié)算價背離藥品制造基本成本帶來的藥品風險，確?；颊叩乃幬锟杉啊踩陀行?。
為此，我會本著真誠態(tài)度，特遞交這份報告，希望能夠引起福建省人民政府的高度重視。我們期待著與貴省相關(guān)領(lǐng)導和有關(guān)部門進行深入的交流與溝通，為醫(yī)改大業(yè)的成功盡微薄之力！
期盼你們的答復！
信息來源：賽柏藍
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