公立醫(yī)院改革 “三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，難在哪里？
日期：2015/5/11
摘要公立醫(yī)院改革要持續(xù)有效地推進(jìn)，不僅需要構(gòu)建新的醫(yī)療服務(wù)體系，還需要醫(yī)保支付制度、醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的聯(lián)動(dòng)。
我國公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的覆蓋面不斷擴(kuò)大，縣級公立醫(yī)院改革覆蓋面已達(dá)到了一半。但由于改革仍定位于試點(diǎn)，所以各地做法各有各的特點(diǎn)和難點(diǎn)，改革進(jìn)展也有差異。
公立醫(yī)院改革要持續(xù)有效地推進(jìn)，不僅需要構(gòu)建新的醫(yī)療服務(wù)體系，還需要醫(yī)保支付制度、醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的聯(lián)動(dòng)。醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥如何聯(lián)動(dòng)？記者就此采訪了國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍。
記者：公立醫(yī)院改革的方向和目標(biāo)之一，就是回歸公益性。如何更好地體現(xiàn)公益性？
應(yīng)亞珍：公益性至少包含以下幾個(gè)特征：第一，醫(yī)院充分承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，管理導(dǎo)向和醫(yī)療服務(wù)行為不以營利為目的。第二，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)應(yīng)等于或低于醫(yī)療成本。也就是說，是全成本收費(fèi)或由于政府補(bǔ)貼而低于成本收費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體現(xiàn)的是物化成本和人力成本之和，不包含稅利。第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能提供充足的、有質(zhì)量的、安全的醫(yī)療服務(wù)。否則，公益性就打了折扣。
當(dāng)然，公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)需要很多政策保障。如財(cái)政投入責(zé)任落實(shí)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格科學(xué)合理、醫(yī)保支付制度與醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、支付標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)規(guī)范、藥品耗材等物耗供應(yīng)沒有虛高“水分”、醫(yī)務(wù)人員薪酬制度符合行業(yè)特征、績效管理落實(shí)到位等。
記者：改革方向既已明確，為什么各地的改革步伐和成效懸殊？
應(yīng)亞珍：一個(gè)原因是受制于一些體制機(jī)制的環(huán)境影響，改革的外在條件還不是特別理想。另一個(gè)原因就是盡管改革的目標(biāo)很清晰，但到底要改革成什么樣，即改革的目標(biāo)模式尚似乎不清晰。第三個(gè)原因就是，改革本身就很艱難，許多地方或多或少存在一種畏難情緒，甚至認(rèn)為改革有風(fēng)險(xiǎn)，觀望心態(tài)比較普遍。
記者：據(jù)了解，目前很多地方的醫(yī)改并沒有很好地把醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)起來，這也是改革效果不夠理想的原因之一。為什么“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)這么難？
應(yīng)亞珍：的確，現(xiàn)在衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)只能在醫(yī)療改革方面多下功夫，其他方面的改革以及改革聯(lián)動(dòng)需要政府下決心，以及多部門協(xié)調(diào)配合。目前看來還缺乏足夠的體制和政策支撐。
如醫(yī)保體制改革懸而未決，醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)籌管理做不到；醫(yī)藥流通領(lǐng)域積弊還沒有根除；醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)資源總體不足，基層能力薄弱，價(jià)格調(diào)整受制于醫(yī)?；I資和病人承受能力，醫(yī)務(wù)人員薪酬制度遲遲難以突破，即使給政策，資金渠道也存在現(xiàn)實(shí)困難等。雖然讓各地試點(diǎn)，給了一定的政策創(chuàng)新空間，但絕大多數(shù)地方政府不愿意主動(dòng)突破，除非中央給明確的政策。
記者：為什么要強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)保的統(tǒng)籌管理？
應(yīng)亞珍：在醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)不能統(tǒng)籌管理的情況下，醫(yī)保管理著重強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡問題：一方面隨意擴(kuò)大報(bào)銷范圍、提高報(bào)銷比例；另一方面簡單地核定“總額包干限額”，造成醫(yī)院接收醫(yī)保病人越多，反而可能要承擔(dān)更多的醫(yī)保結(jié)算損失。醫(yī)院則從自身運(yùn)行與發(fā)展的角度，往往采取種種手段應(yīng)對醫(yī)療保險(xiǎn)部門的管控。如醫(yī)院會(huì)盡量少收本地醫(yī)保病人，愿意多收外地病人。二者“博弈”的結(jié)果，可能是醫(yī)療費(fèi)用下降有限，但病人就醫(yī)反而更加困難。
這種情況使衛(wèi)生行政計(jì)生部門看上去是有管理醫(yī)院的權(quán)責(zé)，但除了多數(shù)地區(qū)的新農(nóng)合管理之外，其他醫(yī)保支付這一重要經(jīng)濟(jì)杠桿難以綜合運(yùn)用，失去關(guān)鍵的管控手段，管理的有效性受影響。
因此，割裂醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)，各方只能囿于本部門的行政職責(zé)，目標(biāo)難以達(dá)成一致，管理上缺乏支撐，不利于在醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在維護(hù)公眾健康這一根本目標(biāo)上形成合力。
記者：那醫(yī)藥與醫(yī)療服務(wù)改革為什么難以聯(lián)動(dòng)？
應(yīng)亞珍：既得利益是醫(yī)藥流通領(lǐng)域改革的最大阻力。醫(yī)藥的問題主要就是中間環(huán)節(jié)太多，價(jià)格水分太大。據(jù)有關(guān)人士介紹，藥品價(jià)格平均水分達(dá)到70%～80%。也就是說，醫(yī)院里100元的藥品，可能只要20元～30元就能買下來。如此之大的水分，不僅大大增加了病人的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，扭曲了醫(yī)療服務(wù)行為，而且還帶來更嚴(yán)重的后果：給改革造成阻力。
由于利益驅(qū)動(dòng)，藥品價(jià)格水分中的既得利益者成為反對改革、不配合醫(yī)院監(jiān)管的阻力。加上醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和專業(yè)性，對具體服務(wù)行為的監(jiān)管難度太大，掃除這些阻力成本也非常大。如果能改革醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)，通過采購供應(yīng)機(jī)制、招標(biāo)等，把藥品和耗材的價(jià)格水分?jǐn)D掉，醫(yī)藥“回扣”就失去來源，因利益驅(qū)使的不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為也會(huì)消失。
長期以來，公立醫(yī)院人員勞務(wù)價(jià)格低，藥品、衛(wèi)生材料消耗高，收入結(jié)構(gòu)很不合理。降低藥價(jià)，甚而降低衛(wèi)生材料，尤其是高值耗材和設(shè)備價(jià)格，將為醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格帶來空間。
如調(diào)高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，增加醫(yī)院可分配收入，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和服務(wù)效率也會(huì)更有保證。
目前，很多公立醫(yī)院的物耗（藥品和耗材）過高，但是，過高的物耗其實(shí)對醫(yī)院本身并沒有財(cái)務(wù)意義，也就是說，多用物耗，對優(yōu)化醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況沒有作用。物耗過高只會(huì)增加醫(yī)?；鸷筒∪说呢?fù)擔(dān)。所以，擠掉醫(yī)藥價(jià)格水分，非常重要，也十分迫切。
如果取消藥品最高限價(jià)，某種意義上為破解醫(yī)藥價(jià)格“虛高”帶來了契機(jī)。關(guān)鍵在于下一步藥品與耗材采購機(jī)制怎么改革？新的定價(jià)機(jī)制能否有所創(chuàng)新，解決現(xiàn)實(shí)問題？如正在討論的建立進(jìn)口原研藥的詢價(jià)機(jī)制，就是很好的思路。更好地發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)藥采購中的談判地位，通過醫(yī)?；鶞?zhǔn)價(jià)引導(dǎo)醫(yī)院合理用藥等設(shè)想，都是值得探索、加快研究的主題。
記者：醫(yī)療資源下沉，似乎很難沉下去。這個(gè)困局該怎么解決？
應(yīng)亞珍：首先要正確理解醫(yī)療資源下沉這個(gè)說法。我認(rèn)為，醫(yī)療資源下沉，并不等于讓高層級的醫(yī)療資源轉(zhuǎn)移到基層去，這既不現(xiàn)實(shí)也不可操作。與全社會(huì)醫(yī)療服務(wù)總需求相比，我國的醫(yī)療服務(wù)資源總體不足，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都面臨資源不足，尤其是人力不足的問題。
把城市醫(yī)院的醫(yī)生放到基層去，不僅加劇城市醫(yī)院人力不足的問題，還難以充分發(fā)揮其專業(yè)能力，會(huì)造成人力資源低效或浪費(fèi)。當(dāng)然，為了快速提升基層能力，鼓勵(lì)高層級醫(yī)院的醫(yī)生下基層幫扶，是有一定作用的。但這并不是解決問題的根本途徑和長遠(yuǎn)之計(jì)，城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院承擔(dān)起培養(yǎng)下一級醫(yī)院人力的職責(zé)，更有意義，效果更好。
醫(yī)療資源下沉，意在改變現(xiàn)有資源分布格局，逐步加大縣級、基層醫(yī)療服務(wù)資源所占份額，并提升能力。保證各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力承擔(dān)各自的功能職責(zé)，才是醫(yī)療資源下沉的本質(zhì)所在。
比如，城市大醫(yī)院著重承擔(dān)重癥急癥疑難病的診治、醫(yī)學(xué)教育和科研等，社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要滿足常見病多發(fā)病和一些公共衛(wèi)生的防治，縣級醫(yī)院則處于服務(wù)體系的中間地位，起到承上啟下，綜合服務(wù)的作用。
中國城鄉(xiāng)“二元”社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，是造成醫(yī)療資源下沉困局的最根本原因，只有逐步消除成效差距，才是徹底解決問題之本，但這個(gè)過程很長、很難。
記者：“三醫(yī)”無法聯(lián)動(dòng)，有人建議將改革工作全部交由發(fā)改委統(tǒng)籌負(fù)責(zé)，可行嗎？
應(yīng)亞珍：現(xiàn)在確實(shí)有一些地方將醫(yī)改辦設(shè)在當(dāng)?shù)匕l(fā)改委，組織統(tǒng)籌醫(yī)改。但能不能實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，關(guān)鍵在于政府有決心，體制機(jī)制要到位，而不在于哪個(gè)部門負(fù)責(zé)，醫(yī)改推進(jìn)一定是要靠多部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。
信息來源：健康界
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