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8年前，海虹控股與美國最大的藥品福利管理公司ESI簽署了戰(zhàn)略合作協(xié)議，從此中國有了PBM的故事。

這8年當(dāng)中，ESI的市值一度升至560億美元。作為對(duì)標(biāo)案例，海虹控股的股價(jià)也在2015年中達(dá)到了高峰，市值最高時(shí)達(dá)到725億元。這個(gè)體量，即使放在今天的A股醫(yī)藥上市公司序列當(dāng)中，也能輕松擠進(jìn)前二十，PBM概念加持的意味不言自明。

自海虹控股以后，國內(nèi)涉水PBM業(yè)務(wù)公司越來越多，甚至有好幾家公司把其列為“核心業(yè)務(wù)”，成為吸引投資者的一大利器。

但相較于ESI公司覆蓋全美超過95%以上的零售藥房，近億的簽約會(huì)員，年審核14億張以上的處方，國內(nèi)公司則顯得黯然許多。

PBM的中國故事講到了第8個(gè)年頭，眼看ESI把年度凈利潤做到了30億美元，然而在中國，PBM市場(chǎng)仍不明朗。

美國醫(yī)療體系下的控費(fèi)產(chǎn)物

PBM(Pharmacy Benefit Management)直譯為藥品福利管理，是一種專業(yè)化的醫(yī)療第三方服務(wù)。

嚴(yán)格來說，PBM是美國醫(yī)療保障體系下的產(chǎn)物。美國的醫(yī)保制度不同于中國及歐洲一些國家的全民醫(yī)保制度，醫(yī)保基金由政府統(tǒng)籌管理，美國醫(yī)療保障的模式是企業(yè)為員工購買，主要支付方是商保。

在這種情況下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了降低指出，想出了各種辦法來控制醫(yī)療費(fèi)用。比如健康維護(hù)組織HMO、優(yōu)選醫(yī)療機(jī)構(gòu) PPO、定點(diǎn)服務(wù)組織POS、責(zé)任醫(yī)療組織ACO等。

其主要操作方式就是由后付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槿鞒瘫O(jiān)控的管理式醫(yī)療，以健康管理、疾病預(yù)防、按病種付費(fèi)等模式嚴(yán)格控制醫(yī)療支出，為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和企業(yè)主省錢。

與上面提到的幾種控費(fèi)方式類似，PBM也是醫(yī)?？刭M(fèi)的一種方式，只不過其主要著力點(diǎn)在于藥品。

PBM通過與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等合作，介入用藥過程。在不影響患者治療效果的情況下，對(duì)處方（用藥）進(jìn)行審核和更改——比如以價(jià)格較低的仿制藥代替原研藥，最終達(dá)到醫(yī)?？刭M(fèi)的目的。

那么，PBM是如何達(dá)到控費(fèi)的目標(biāo)的呢，換句話說，它怎么能保證對(duì)處方的干預(yù)能夠達(dá)到效果呢？

PBM組織流程

資料來源：天拓咨詢

PBM的主要操作方式可以歸結(jié)到四個(gè)方面：

1.藥品使用管理。這部分是PBM的重點(diǎn)，其主要操作手法是PBM與相關(guān)科研、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，制定處方目錄（類似于社保目錄或基藥目錄），要求與PBM合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡量在目錄當(dāng)中選擇藥物，否則不予報(bào)銷；其二是使用權(quán)批準(zhǔn)，針對(duì)新藥或不在處方目錄中的藥品，在使用時(shí)必須征得PBM和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的同意，減少高價(jià)藥的使用；其三是藥物聯(lián)合運(yùn)用警告，當(dāng)醫(yī)生開出處方之后，上傳處方以檢測(cè)其聯(lián)合用藥、副作用等；其四是控制總體的處方量，避免大處方是過度處方。

2.藥品獲取方式干預(yù)。美國藥品流通結(jié)構(gòu)與中國有較大的差異，其主要流通渠道在院外，院內(nèi)渠道比院外渠道價(jià)格高。PBM也由此入手，建議患者在院外零售或者以郵購的方式獲得藥品，降低藥品成本。

3.差異化支付比例。PBM針對(duì)不同類型的處方情況設(shè)計(jì)了不同的支付方式，其一是原研藥和仿制藥設(shè)計(jì)了不同的支付比例，推薦使用仿制藥和價(jià)格較低的通用藥；其二是根據(jù)與藥企的談判結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整保險(xiǎn)支付比例，超過由患者自費(fèi)；其三是在用藥總額中限定保險(xiǎn)支付的比例及金額，超過該部分也要求患者自費(fèi)。

4.慢病管理。由于PBM覆蓋的個(gè)人會(huì)員當(dāng)中有相當(dāng)數(shù)量的慢病患者，所以PBM針對(duì)這類人群設(shè)計(jì)了長效的動(dòng)態(tài)監(jiān)督機(jī)制，通過對(duì)慢病患者進(jìn)行長期的教育，提高患者用藥的依從性，降低大病風(fēng)險(xiǎn)。

盈利模式上，PBM主要向自我保險(xiǎn)的大雇主、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥企、零售藥店收費(fèi)。拆解來看，向大雇主和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收費(fèi)的原因是其有效的降低了二者的醫(yī)療費(fèi)用支出；而藥企、零售藥店主要是通過與PBM的合作，有銷量上的導(dǎo)流作用。

另外，CVS等一些醫(yī)藥零售公司也有PBM業(yè)務(wù)，其將PBM和醫(yī)藥零售、郵購結(jié)合起來，提高了藥品銷量。

不過更為重要的是，PBM公司能很好平衡各方的利益才是其能夠成為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈上下游連接點(diǎn)的最主要原因。通過第三方公司的系統(tǒng)化運(yùn)營，打通了醫(yī)藥需求方、供給方、支付方，在前端獲得了規(guī)模化的企業(yè)和個(gè)人會(huì)員，成為與藥企、零售藥店等的議價(jià)籌碼，既保證了醫(yī)藥的穩(wěn)定供給，又使得醫(yī)療需求方對(duì)此滿意。

美國PBM案例解析——ESI集團(tuán)

ESI集團(tuán)，全稱為Express Scripts (快捷藥方公司），是全美最大的從事PBM業(yè)務(wù)的公司。按其2016年年報(bào)數(shù)據(jù)，其覆蓋了全美超過95%的零售藥店，年度營收達(dá)到1002億美元，凈利潤為34億美元。

ESI成立于1986年，由Medicare Glaser Inc 和Sanus Corp合并而來，建立之初只有79家零售藥店，總部在密蘇里州圣路易斯市。

1993年，ESI開始推出藥品趨勢(shì)年度報(bào)告與成果專題研討會(huì)，出版了處方藥費(fèi)用的詳細(xì)使用報(bào)告。該報(bào)告詳述了美國處方藥市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)情況，并開始從控制藥品費(fèi)用支出的方向解析市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況。

1998年，蒸蒸日上的ESI開始了其收購擴(kuò)張之旅。當(dāng)年四月，拿下了哥倫比亞/HCA健康集團(tuán)的PBM業(yè)務(wù)公司ValueRx。次年，ESI再次出手，以7000萬美元獲得了SmithKline Beecham旗下的DPS公司。

2006年12月，ESI謀求并購另外一家PBM公司Caremark，但遭遇了連鎖藥店巨頭CVS的狙擊。賣方考慮到存在的壟斷隱患（美國政府商務(wù)部門可能會(huì)做出反壟斷的判罰），Caremark最終被CVS收入囊中，交易對(duì)價(jià)是265億美元。

除開這一單失利之外，在新世紀(jì)的第一個(gè)10年，被ESI并購企業(yè)可以開出一個(gè)長長的清單。包括NPA、CuraScript?？扑幍?、ConnectYourCare、MSC的藥學(xué)服務(wù)部門，以及WellPoint下屬的NextRx等企業(yè)。

2011年，ESI以291億美元的價(jià)格對(duì)Medco公司發(fā)出收購要約，該公司曾一度服務(wù)3000多萬的參保人群，是全美第二大PBM公司。此項(xiàng)交易在經(jīng)歷了美國商務(wù)部門長達(dá)半年的反托拉斯調(diào)查之后，于次年三月正式批準(zhǔn)。

該項(xiàng)交易也使得新的ESI集團(tuán)成為全美最有話語權(quán)的PBM公司，覆蓋了8000萬以上的參保人群，年處理處方量達(dá)到14億張，并使得集團(tuán)的營收突破了千億美元。

ESI集團(tuán)位于密蘇里的總部大樓

2017年，ESI啟動(dòng)了Inside Rx計(jì)劃，其控股子公司將為未參?；蛘弑ｎ~不足的人提供藥品折扣。

ESI的核心業(yè)務(wù)包括四項(xiàng)，分別是：

醫(yī)藥福利管理。該業(yè)務(wù)主要為大雇主、保險(xiǎn)公司、政府部門提供參保人員的醫(yī)藥福利管理，ESI會(huì)參與到保險(xiǎn)及福利計(jì)劃的設(shè)計(jì)、費(fèi)用審核、理賠支付、處方藥目錄、臨床路徑管理等。同時(shí)，ESI也會(huì)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)成合作，以引流作為交換獲得折扣。

醫(yī)藥信息化服務(wù)。該業(yè)務(wù)主要涉及到電子處方平臺(tái)、處方審核平臺(tái)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)等。

醫(yī)藥零售。事實(shí)上，ESI已經(jīng)是除了CVS、Walgreens之外的全美第三大醫(yī)藥零售機(jī)構(gòu)，其通過郵購、在線藥房等方式向超過所管理的會(huì)員提供藥品供應(yīng)，包括新特藥、試驗(yàn)藥等。

醫(yī)療服務(wù)管理及疾病管理。該業(yè)務(wù)主要提供醫(yī)生評(píng)價(jià)、醫(yī)生用藥模式分析比對(duì)、新藥知識(shí)、疾病知識(shí)等服務(wù)，同時(shí)也會(huì)針對(duì)個(gè)人會(huì)員提供疾病預(yù)防、用藥管理、飲食建議等服務(wù)。

ESI營收及凈利潤數(shù)據(jù)（數(shù)據(jù)來源，雅虎財(cái)經(jīng) 單位，億美元）

海虹控股8年P(guān)BM路

2009年，海虹控股與ESI集團(tuán)達(dá)成合作，開展醫(yī)?？刭M(fèi)業(yè)務(wù)試點(diǎn)，PBM正式成為海虹控股的主推業(yè)務(wù)。

值得注意的，2009年同樣是新一輪“醫(yī)改”的啟動(dòng)節(jié)點(diǎn)，醫(yī)?？刭M(fèi)是新醫(yī)改的主要任務(wù)之一?？梢哉f，海虹控股切入醫(yī)?？刭M(fèi)業(yè)務(wù)找到了一個(gè)很好的時(shí)機(jī)。

海虹控股的做法是，以第三方工具的模式，與各地醫(yī)保局簽訂合作協(xié)議，搭建處方智能輔助審核平臺(tái)，以及為醫(yī)保基金提供精細(xì)化管理。

之后幾年，海虹控股陸續(xù)與湛江社?；鸸芾砭?、遵義社保事業(yè)局、岳陽醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理處、成都醫(yī)療保險(xiǎn)局等達(dá)成合作，在醫(yī)保智能輔助審核、醫(yī)保大數(shù)據(jù)方面為各地醫(yī)?；鸸芾硖峁┑谌椒?wù)，支付方式為政府購買服務(wù)。

據(jù)海虹控股2016年年報(bào)，截至2016年年末，海虹控股醫(yī)保控費(fèi)業(yè)務(wù)覆蓋范圍擴(kuò)至全國 24 個(gè)省/直轄市的近 200 個(gè)地市，同時(shí)近 30 個(gè)地區(qū)項(xiàng)目正在建設(shè)或已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了從事前預(yù)防、事中控制到事后智能審核的全流程管理。

同時(shí)，海虹控股也積極涉足醫(yī)保基金管理業(yè)務(wù)，其第三方基金管理模式在湛江、成都等地推進(jìn)，服務(wù)內(nèi)容也從原有的醫(yī)療單據(jù)審核服務(wù)延伸到按病種分組付費(fèi)（DRGs）、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)委托等支付方式改革輔助服務(wù)，為醫(yī)保/商保/參保人提供的補(bǔ)充支付體系服務(wù)以及為參保人提供的健康管理服務(wù)。

那么這部分業(yè)務(wù)收入如何呢？據(jù)海虹控股年報(bào)數(shù)據(jù)，PBM業(yè)務(wù)收入在2009、2010年并未給海虹控股帶來實(shí)際收入，2012年之后，該業(yè)務(wù)年度收入維持在1000萬左右。數(shù)年間，該業(yè)務(wù)營收漲幅并不大。

以其2016年數(shù)據(jù)為例，其PBM業(yè)務(wù)主營業(yè)務(wù)收入1313.2萬，業(yè)務(wù)成本4242.2萬，凈虧損約3000萬左右。

表1：海虹控股2016年度營收構(gòu)成

表2：海虹控股PBM業(yè)務(wù)成本明細(xì)

在整體業(yè)務(wù)框架上，海虹控股稱，將堅(jiān)持以醫(yī)保智能審核業(yè)務(wù)為切入點(diǎn)，深入挖掘大數(shù)據(jù)分析，將業(yè)務(wù)延伸至基金管理、商保服務(wù)、慢病管理、醫(yī)藥廠商合作等領(lǐng)域。

商業(yè)模式上，海虹控股將根據(jù)服務(wù)內(nèi)容向醫(yī)保管理方收取服務(wù)費(fèi)用，同時(shí)與醫(yī)藥廠商開展創(chuàng)新合作，向藥品生產(chǎn)廠商收取一定的信息服務(wù)費(fèi)及增值服務(wù)費(fèi)，并通過患者端健康管理服務(wù)及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)第三方服務(wù)實(shí)現(xiàn)收費(fèi)上的突破。

不過海虹控股也稱，目前由于各地業(yè)務(wù)進(jìn)展程度不同，尚未形成統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。從已有業(yè)務(wù)基礎(chǔ)方向入手，海虹控股正在積極探索按服務(wù)內(nèi)容收費(fèi)、以基金規(guī)模按比例收費(fèi)等不同收費(fèi)方式，并與相關(guān)部門積極溝通。

表3：海虹控股大健康服務(wù)體系

來源：海虹控股2016年年報(bào)補(bǔ)充公告

橘生淮南

“橘生淮南則為橘，生于淮北則為枳，葉徒相似，其實(shí)味不同。所以然者何？水土異也?！?

PBM在中美的不同境遇，也讓從業(yè)者有了“橘生淮南”的思考。一位長期跟蹤醫(yī)藥行業(yè)的證券研究員就對(duì)動(dòng)脈網(wǎng)表示，美國PBM之所以能夠發(fā)展起來，與其醫(yī)保支出主要由企業(yè)和商保負(fù)擔(dān)有關(guān)，他們有控費(fèi)的直接需求，加上美國醫(yī)療信息化程度較高，PBM公司有較多的數(shù)據(jù)源作為支撐，是符合循證醫(yī)學(xué)的，所以受到了包括患者在內(nèi)的各方的認(rèn)可。

而反觀中國，社保在醫(yī)療支出中占了巨大比重，控費(fèi)壓力都在醫(yī)保管理部門，其控費(fèi)方式也主要是以行政手段為主，市場(chǎng)化較低，并沒有發(fā)揮出第三方控費(fèi)平臺(tái)的作用。

但隨著醫(yī)?；鹬Ц秹毫ν癸@，各地醫(yī)保部門也在考慮以政府購買服務(wù)的方式引入第三方工具。受此影響，醫(yī)療信息化公司、商業(yè)健康險(xiǎn)、醫(yī)藥流通及零售公司相繼注意到這一市場(chǎng)，開始借助自身的資源，探索中國式的PBM業(yè)務(wù)，除海虹控股外，平安保險(xiǎn)、國控健康、嘉事堂均有布局。

但各家所面臨的問題基本與海虹控股類似，“未形成統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”，實(shí)現(xiàn)的收入也不能覆蓋投入的成本。

除支付方迥異之外，醫(yī)院間信息互通、處方權(quán)利益、處方目錄難統(tǒng)一等，也在一定程度上制約了PBM業(yè)務(wù)的發(fā)展。

一家健康險(xiǎn)公司的中層在與動(dòng)脈網(wǎng)記者交流時(shí)也表示，PBM在國內(nèi)遇到困境的部分原因在于，處方背后捆綁的利益很難觸動(dòng)，雖然現(xiàn)在要求醫(yī)藥分離，但是醫(yī)院還是在處方流轉(zhuǎn)過程中獲取了很大的利益。而PBM的核心就是對(duì)處方的審核及修改，短期內(nèi)要讓醫(yī)院把權(quán)力交割出來很難。

她同時(shí)指出，PBM的另外一塊核心是處方目錄，但是目前各地的醫(yī)保目錄都還尚未統(tǒng)一，要形成全國性的解決方案不太現(xiàn)實(shí)。加上目前醫(yī)保目錄的制定權(quán)限還在醫(yī)保管理部門，如果該權(quán)限不能下放或者拆解給各商保公司，PBM也注定只能限定在小規(guī)模內(nèi)發(fā)展。

相較于遇到的實(shí)際問題，也有業(yè)內(nèi)人士在行業(yè)環(huán)境中看到了利好。晟睿醫(yī)藥咨詢的高級(jí)合伙人陸晟就對(duì)動(dòng)脈網(wǎng)記者表示，醫(yī)?；痖L期收支倒掛的情況使得管理部門在嘗試多樣化的控費(fèi)措施，其中就包括引入第三方服務(wù)公司（TPA）及和商保合作的方式。

他指出，醫(yī)保商保合作方面，上海2015年開始嘗試用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金購買商業(yè)保險(xiǎn)，并以病種劃定補(bǔ)助金額的做法；去年安徽25個(gè)縣市也啟動(dòng)了商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷補(bǔ)償、結(jié)算的做法。

但是，目前商保在健康險(xiǎn)或醫(yī)療險(xiǎn)方面存一些不足，包括產(chǎn)品種類匱乏、核保理賠效率低下、缺乏專業(yè)醫(yī)療數(shù)據(jù)等，而這些恰恰是PBM的發(fā)力點(diǎn)。

PBM除了參與醫(yī)?；鸸芾碇猓€可以和商保公司合作，為其提供險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、理賠流程優(yōu)化、醫(yī)療專業(yè)數(shù)據(jù)支撐等專業(yè)服務(wù)，這也是美國PBM業(yè)務(wù)得以發(fā)展的基礎(chǔ)。

另外，曾有研究機(jī)構(gòu)注意到，醫(yī)藥零售是PBM公司除醫(yī)?？刭M(fèi)收入之外主要的營收來源。以ESI為例，其2013年年度收入1041億美元，其中僅有12.31億美元來自服務(wù)收費(fèi)，其余1028億美元均為藥品流通環(huán)節(jié)的收入。

而這也給國內(nèi)有志于開展PBM業(yè)務(wù)的相關(guān)公司提供了商業(yè)模式上更多的可能性，如果醫(yī)藥流通、零售相關(guān)公司開始布局PBM業(yè)務(wù)，或者選擇與已有基礎(chǔ)的PBM公司合作，則可在一定程度上增加PBM業(yè)務(wù)的造血能力，確保其能夠落地。

綜合來看，PBM在中國不乏行業(yè)土壤。相關(guān)公司應(yīng)該從臨床數(shù)據(jù)、處方目錄等角度入手做好基礎(chǔ)工作再尋求與醫(yī)保、商保更充分的合作，并由醫(yī)藥零售找到營收突破口，完善從支付端到患者端的多層次服務(wù)。