國務(wù)院發(fā)文，不再控制各醫(yī)院的醫(yī)?？傤~！
日期：2017/7/1
今天，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)，這份文件里面提到的推廣按病種、按人頭、按疾病診斷組改革等，健識君在此前都有所涉及，在此不再贅述，健識君只挑出重要的新改革給您一一分析。
《意見》要求：
有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。采取點數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)?；鹂傤~控制指標后，不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費，促進醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。
有分析人士指出，這意味以后公立醫(yī)院將開始進行醫(yī)保份額的爭奪，促進醫(yī)院以更低的成本提供醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)保支出。
該分析人士解釋說，現(xiàn)在醫(yī)保支付的原則是結(jié)余留用、超支合理分擔，醫(yī)療機構(gòu)有節(jié)省醫(yī)療費用的動力，但是由于每家醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)付總額都是在該醫(yī)院以往醫(yī)保總額的基礎(chǔ)上進行設(shè)定，所以，醫(yī)院在結(jié)余的同時又擔心次年醫(yī)院醫(yī)保總額會減少，在糾結(jié)之下，醫(yī)院控制醫(yī)療費用的動力并不大。
當實行區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~控制指標后，這意味著在一定區(qū)域內(nèi)，醫(yī)?？傤~是一定的，刺激醫(yī)院以更好的服務(wù)、更多患者覆蓋和更低價格展開醫(yī)保份額的爭奪，既保證區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，又能較好地實現(xiàn)醫(yī)保控費的目標。而在這種機制下，醫(yī)?？刭M將會成為醫(yī)院主動行為，去嚴控藥品和醫(yī)療成本支出。
該人士表示，有良好品牌和成本控制優(yōu)勢的醫(yī)院無疑將會在競爭中獲益，有利于大醫(yī)院繼續(xù)做大，并不利于分級診療，所以，為了防止出現(xiàn)此弊端，文件中還表示對項目、病種等都會給予一定的點數(shù)，醫(yī)保會按照點數(shù)付費，這意味著，治療相同的疾病，基層和大醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例不同，這會限制大醫(yī)院收治在基層就能解決的疾病，解決大醫(yī)院為了爭搶醫(yī)保份額，盲目擴張虹吸基層首診疾病的沖動。
同時，文件還表示探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，這意味著，醫(yī)保還將給醫(yī)聯(lián)體固定醫(yī)保總額，由醫(yī)聯(lián)體自己在內(nèi)部進行權(quán)益分配，為了成本最低化，醫(yī)院在內(nèi)部進行合理的雙向轉(zhuǎn)診。
綜上，分析人士認為，此種醫(yī)保支付方式改革，既有利于推動醫(yī)院之間的競爭，又可以防止大醫(yī)院無限擴張和盲目競爭。
《意見》還明確：
鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外購藥。
慢性病市場一直吸引著藥店，很多藥店將慢性管理作為轉(zhuǎn)型和發(fā)展的方向，但是隨著藥品零加成、分級診療等政策的推行，有專注于零售市場的專家曾經(jīng)對健識君直言，在國家政策設(shè)計中，并沒有藥店的位置，這讓藥店的轉(zhuǎn)型十分尷尬。不過，今天，藥店的慢性病管理中的地位終于在政策上得到了肯定和明確。
實際上，最近部分地方已經(jīng)開始采取措施推動藥店在慢病管理方面起到的積極作用。
近日，廣東省食藥監(jiān)局印發(fā)《關(guān)于進一步加強藥品流通安全監(jiān)管工作的通知》，第10條明確：
對需要長期使用固定藥物控制和治療的慢性病用處方藥的銷售，在保證群眾用藥安全的前提下，為方便群眾用藥，可以在充分了解并記錄患者既往用藥情況、需購買藥品的信息以及購買者詳細信息后，憑第一次留存的處方藥銷售，并保存完整的銷售臺賬被查。
也就說，患者只需要提供一次處方，以后再去藥店的買藥就不需要處方了，大大提高了便利性。
此外，西安市藥監(jiān)局也于今年5月和6月份兩次發(fā)文，決定推廣互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，有資質(zhì)的遠程醫(yī)師開具的電子處方等同于普通處方，患者可憑處方在藥店拿藥，此舉的目的“全方位解決慢性病患者看病等待問題”。
此外，文件還有這些要點值得關(guān)注
基本醫(yī)療拒付這些消費：
嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。
各地要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標準。
醫(yī)保報銷家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費：
家庭醫(yī)生是今年力推的政策，按照今年國家衛(wèi)生計生委、國務(wù)院醫(yī)改辦聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于做實做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，通知指出，2017年，以省(區(qū)、市)為單位要在85%以上的地市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，簽約服務(wù)人群覆蓋率達到30%以上，老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到60%以上。
《意見》提出，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。
附：文件全文
國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化
基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見
國辦發(fā)〔2017〕55號
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu)：
醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新一輪醫(yī)改以來，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅确矫嫒〉梅e極成效，但醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對供方的引導(dǎo)制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)就進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革提出如下意見。
一、總體要求
(一)指導(dǎo)思想。
略
(二)基本原則。
一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯剩ΡＵ蠀⒈Ｈ藛T基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。
二是建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
三是因地制宜。各地要從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式。
四是統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。
(三)主要目標。
2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
二、改革的主要內(nèi)容
(一)實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費;對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合;對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
(二)重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金病種付費范圍。建立健全談判協(xié)商機制，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學合理確定中西醫(yī)病種付費標準，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費用。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫(yī)?；鸷蛡€人共同分擔。加快制定醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，實現(xiàn)全國范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼(ICD—10)、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，為推行按病種付費打下良好基礎(chǔ)。
(三)開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費率公開，結(jié)合實際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關(guān)系。可以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進行醫(yī)療機構(gòu)診療成本與療效測量評價，加強不同醫(yī)療機構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評價結(jié)果完善醫(yī)保付費機制，促進醫(yī)療機構(gòu)提升績效、控制費用。加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實際付費并擴大應(yīng)用范圍。疾病診斷相關(guān)分組收費、付費標準包括醫(yī)保基金和個人付費在內(nèi)的全部醫(yī)療費用。
(四)完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。各統(tǒng)籌地區(qū)要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。
(五)強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)考核指標應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。
三、配套改革措施
(一)加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。加快推進醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。
各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商?？傤~控制指標應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開。
有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。采取點數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)?；鹂傤~控制指標后，不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費，促進醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。
(二)完善醫(yī)保支付政策措施。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標準。
結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外購藥。
(三)協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。
四、組織實施
(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各省(區(qū)、市)要高度認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)調(diào)推進醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)展改革、中醫(yī)藥等部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革，明確時間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實工作。
(二)切實抓好落實。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照本意見精神，在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實際，于2017年9月底前制定具體改革實施方案。人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委會同財政部、國家中醫(yī)藥局成立按疾病診斷相關(guān)分組付費試點工作組，2017年選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點，并加強技術(shù)指導(dǎo)。
(三)做好交流評估。加強不同地區(qū)間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗做法。各統(tǒng)籌地區(qū)要開展改革效果評估，既對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又與周邊地區(qū)、經(jīng)濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)進行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。
信息來源：健識局
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