【鏡鑒】美國(guó)GPO百年探索
日期：2017/7/24
作為美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)活動(dòng)的主流模式，歷時(shí)已百年之久的GPO發(fā)展路徑已清晰可見(jiàn)。他山之石，可以攻玉。對(duì)于剛剛起步的中國(guó)GPO而言，學(xué)習(xí)是必要的過(guò)程，然后才是沉淀與反思。
2014年夏，一場(chǎng)由美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)主辦、著名的沃頓商學(xué)院牽頭組織，由全美各大醫(yī)院供應(yīng)鏈管理人員參與的大型調(diào)查在全美范圍內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行。這場(chǎng)歷時(shí)兩個(gè)月的調(diào)查，共計(jì)有1210名調(diào)查對(duì)象參與訪談，其目的便在于對(duì)全美醫(yī)藥GPO機(jī)構(gòu)的表現(xiàn)及利用率進(jìn)行了解。
作為與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)上游供應(yīng)商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府監(jiān)管部門(mén)均關(guān)系密切的組織機(jī)構(gòu)，GPO們?cè)诿绹?guó)醫(yī)藥供應(yīng)鏈中的重要地位不言而喻。而如今，越來(lái)越多的數(shù)據(jù)也正顯示出GPO組織之于美國(guó)醫(yī)療體系的重要程度，行業(yè)甚至稱其為“Unsung Hero in Heatlh Care Reform（醫(yī)療改革無(wú)名英雄）”。
這并不難理解。根據(jù)美國(guó)醫(yī)療供應(yīng)鏈協(xié)會(huì)（Healthcare Supply Chain Association，HSCA)的數(shù)據(jù)，全美范圍內(nèi)多達(dá)98%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在使用GPO服務(wù)，且平均每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)與2家～4家GPO合作。而調(diào)研結(jié)果則顯示，得益于美國(guó)GPO對(duì)于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供應(yīng)鏈的優(yōu)化以及其具備的顯著議價(jià)能力，每年醫(yī)療機(jī)構(gòu)借此能夠節(jié)省下來(lái)的采購(gòu)費(fèi)用高達(dá)360億美元。
作為美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)活動(dòng)的主流模式，歷時(shí)已百年之久的GPO發(fā)展路徑已清晰可見(jiàn)。他山之石，可以攻玉。對(duì)于剛剛起步的中國(guó)GPO而言，學(xué)習(xí)是必要的過(guò)程，然后才是沉淀與反思。
從零到千億市場(chǎng)
時(shí)間回溯至1910年，由紐約醫(yī)院管理局舉辦的第一家GPO組織在美國(guó)正式成立。
一個(gè)有意思的細(xì)節(jié)是，作為全美首家GPO組織，紐約醫(yī)院管理局最初的做法卻實(shí)際上與醫(yī)藥無(wú)關(guān)，而是僅想建立一個(gè)醫(yī)院洗滌服務(wù)的批量外包機(jī)構(gòu)而已，其所設(shè)想提供的服務(wù)范圍也跟如今的藥品、耗材、醫(yī)療器械等毫無(wú)關(guān)系。
但事實(shí)上，這恰恰是GPO模式的本質(zhì)，即通過(guò)集中下游的購(gòu)買(mǎi)需求，增強(qiáng)對(duì)上游供應(yīng)商的議價(jià)能力，從而爭(zhēng)取采購(gòu)過(guò)程中的較大折扣。至于所采購(gòu)的商品類(lèi)型則是多種多樣，藥品、醫(yī)療器械等自然包括其中，但也不排除其他醫(yī)療服務(wù)或與醫(yī)療毫不相關(guān)的產(chǎn)品。而在彼時(shí)的美國(guó)，醫(yī)療服務(wù)能力與藥品采購(gòu)資源都還遠(yuǎn)不如今日一般發(fā)達(dá)，因此在萌芽階段，GPO的發(fā)展并不顯眼。從1910年往后的50年時(shí)間中，美國(guó)也一共僅出現(xiàn)10個(gè)GPO企業(yè)。
然而，在美國(guó)高度市場(chǎng)化的醫(yī)療體制之下，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，GPO這一模式在控費(fèi)方面對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的顯著作用很快開(kāi)始顯現(xiàn)，也逐漸演化至如今GPO在美國(guó)醫(yī)藥流通產(chǎn)業(yè)鏈中舉足輕重的地位。標(biāo)志性的階段發(fā)生在1965年，美國(guó)前總統(tǒng)克林頓簽字將Medicare和Medicaid列入美國(guó)法律。作為美國(guó)最重要的兩個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，Medicare和Medicaid的實(shí)行帶來(lái)了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。
隨之而來(lái)的則是醫(yī)保付費(fèi)方式的變革。1982年，美國(guó)國(guó)會(huì)頒布法案，對(duì)全美 Medicare 和 Medicaid 病人實(shí)行基于疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)的預(yù)定額付費(fèi)模式，即按照不同的病種嚴(yán)重程度預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的費(fèi)用。如此一來(lái)，藥品對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)則由收入變?yōu)槌杀荆t(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)。
GPO則在這一背景下迅速成長(zhǎng)。1974年，美國(guó)GPO數(shù)量達(dá)到40家，而在此后的三年時(shí)間中，GPO數(shù)量翻了三倍。而到了上世紀(jì)80年代后，GPO則呈爆發(fā)式增長(zhǎng)：1999年，美國(guó)GPO達(dá)到633家，2004年則超過(guò)900家，行業(yè)規(guī)模高達(dá)3000億美元。
隨著所覆蓋市場(chǎng)范圍的不同，美國(guó)GPO組織也開(kāi)始出現(xiàn)不同類(lèi)似的劃分。一種則是以Premier為代表的業(yè)務(wù)范圍覆蓋全國(guó)的GPO機(jī)構(gòu)。根據(jù)美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（American Hospital Association，AHA）相關(guān)報(bào)告的數(shù)據(jù)，截至2005年這類(lèi)GPO機(jī)構(gòu)全美共有七家，分別為Amerinet, Broadlane, Consorta, HealthTrust, MedAssets, Novation, Premier。而隨著一系列兼并重組的進(jìn)行，到2014年這一數(shù)字減少至5家，有兩家公司消失不見(jiàn)，分別為Broadlane和Consorta。
另一類(lèi)則是業(yè)務(wù)范圍主要覆蓋本地區(qū)內(nèi)的GPO機(jī)構(gòu)，而這些GPO機(jī)構(gòu)往往也由一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合成立。2007年，美國(guó)德克薩斯州當(dāng)?shù)匾恍┐笮歪t(yī)療機(jī)構(gòu)便聯(lián)合成立了GPO機(jī)構(gòu)TPC，隨著其不斷發(fā)展，業(yè)務(wù)范圍也從德州本地?cái)U(kuò)大至三個(gè)州，會(huì)員醫(yī)療機(jī)構(gòu)則覆蓋了三個(gè)州的11個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)。
在具體的GPO采購(gòu)流程中，GPO組織實(shí)際上并不購(gòu)買(mǎi)任何產(chǎn)品，而是建立一個(gè)團(tuán)體采購(gòu)合同，由醫(yī)院決定哪種產(chǎn)品最合適并進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)。大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)通過(guò)委員會(huì)進(jìn)行采購(gòu)選擇，通常由包括醫(yī)生、藥師等在內(nèi)的醫(yī)療專業(yè)人員組成。但這種模式并非一直施行順暢。尤其是對(duì)于一些醫(yī)生已經(jīng)形成穩(wěn)定用藥習(xí)慣的藥品品種來(lái)說(shuō)，如果因?yàn)镚PO控費(fèi)原因而被停止使用，往往會(huì)收到來(lái)自醫(yī)生的反對(duì)意見(jiàn)。對(duì)此TPC的應(yīng)對(duì)之策則是為醫(yī)生提供更多的臨床以及經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，包括分析臨床使用模式、臨床結(jié)果、產(chǎn)品成本和最終價(jià)值。在TPC看來(lái)，作為受過(guò)良好教育的群體，醫(yī)生是典型的數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)型人群，因此當(dāng)提供出高質(zhì)量的數(shù)據(jù)時(shí)，醫(yī)生往往會(huì)重新審慎評(píng)估。
控費(fèi)核心優(yōu)勢(shì)
在美國(guó)的醫(yī)藥供應(yīng)鏈中，GPO已經(jīng)處于核心位置。沃頓商學(xué)院的全美GPO調(diào)研報(bào)告顯示，超過(guò)75%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為在醫(yī)療采購(gòu)中受GPO模式的積極影響，而超過(guò)三分之二的受訪對(duì)象認(rèn)為，GPO在過(guò)去五年中所扮演的角色日益重要。
對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，GPO組織介入往往意味著真金白銀的節(jié)省。由于美國(guó)采取的是按病種付費(fèi)的支付體系，這樣原本為收入來(lái)源的藥品經(jīng)營(yíng)部分就隨之變成了成本，因此降低醫(yī)藥產(chǎn)品費(fèi)用就成為了醫(yī)院的自發(fā)行為，而GPO則可以通過(guò)集中采購(gòu)量來(lái)幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更低的采購(gòu)價(jià)格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也省去了就具體品種同經(jīng)營(yíng)商去談判的過(guò)程。
而GPO的控費(fèi)能力則能通過(guò)數(shù)字很好呈現(xiàn)。根據(jù)Dr. Schneller的一項(xiàng)研究，如果脫離GPO，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能每年要多支出60萬(wàn)至80萬(wàn)美元的談判溝通成本。而來(lái)自亞利桑那州國(guó)家大學(xué)對(duì)GPO組織Novation的一項(xiàng)研究表明，在其所覆蓋的10個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)55家醫(yī)療機(jī)構(gòu)里面，如果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)采購(gòu)，那么每項(xiàng)合同價(jià)格大概為3116美元，而如果是GPO來(lái)做，則是1749美元。
事實(shí)上，對(duì)于醫(yī)療供應(yīng)鏈的上游經(jīng)銷(xiāo)商來(lái)說(shuō)，GPO同樣也受到歡迎。GPO通過(guò)將下游醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)需求集中起來(lái)，與醫(yī)藥企業(yè)議價(jià)并簽訂合同，其中得到擴(kuò)大的是經(jīng)營(yíng)企業(yè)的市場(chǎng)規(guī)模以及對(duì)下游醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋程度，也同樣省去了逐個(gè)談判的過(guò)程，從而大大提高企業(yè)的經(jīng)營(yíng)效率。
對(duì)于政府監(jiān)管部門(mén)來(lái)說(shuō)，將醫(yī)藥產(chǎn)品采購(gòu)?fù)耆唤o第三方機(jī)構(gòu)去做，其僅需要做好相關(guān)的監(jiān)管工作，保證市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)即可，而無(wú)需過(guò)多參與瑣碎的價(jià)格談判和采購(gòu)事務(wù)，這樣就節(jié)省了政府部門(mén)的大量人力物力，使工作效率得到提高。
也正因此，超過(guò)98%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在使用GPO來(lái)進(jìn)行藥品、耗材等的采購(gòu)。而沃頓商學(xué)院的報(bào)告則顯示，從整體來(lái)看，絕大多數(shù)（90%）的美國(guó)醫(yī)院都在使用上述幾家全國(guó)范圍GPO公司的采購(gòu)服務(wù)。而從具體的采購(gòu)量來(lái)看，56%的采購(gòu)會(huì)通過(guò)全國(guó)范圍的GPO機(jī)構(gòu)來(lái)進(jìn)行，而19%的采購(gòu)則通過(guò)本地GPO來(lái)進(jìn)行，而剩余的采購(gòu)則是通過(guò)自行談判，以合同或非合同的形式來(lái)進(jìn)行。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)與GPO組織之間往往也是一個(gè)長(zhǎng)期的合作關(guān)系。沃頓商學(xué)院的數(shù)據(jù)顯示，一家醫(yī)院參與某一個(gè)GPO的時(shí)間平均可達(dá)11.2年。
如今，GPO除了核心的控費(fèi)優(yōu)勢(shì)之外，也開(kāi)始向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供越來(lái)越多的額外服務(wù)，包括個(gè)性化合同、臨床療效評(píng)估、供應(yīng)鏈管理、新技術(shù)評(píng)估、電子商務(wù)、數(shù)據(jù)分析、臨床用藥指導(dǎo)等等。GPO通過(guò)提供這些競(jìng)爭(zhēng)性的服務(wù)，來(lái)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的粘性。
生存壓力待解
盡管在控費(fèi)方面表現(xiàn)突出且體系已十分成熟完善，但時(shí)至今日，美國(guó)GPO的發(fā)展也仍面臨著不少問(wèn)題。尤其是在美國(guó)高度發(fā)達(dá)的市場(chǎng)機(jī)制環(huán)境下，競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手林立的背景中，數(shù)百家GPO組織如何更好生存，是一個(gè)最為現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。
競(jìng)爭(zhēng)激烈，寡頭壟斷，這便是發(fā)展至今日的美國(guó)醫(yī)藥GPO公司的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局。根據(jù)Medical Solution的數(shù)據(jù)，2008年，美國(guó)GPO整體市場(chǎng)規(guī)模約為1294億美元，2012年則為3144億美元，如果按照采購(gòu)量進(jìn)行排名，MedAssets、Premier、Novation、HealthTrust、Amerinet等幾家提供全國(guó)范圍GPO業(yè)務(wù)的公司則占據(jù)了將近90%的市場(chǎng)份額，但細(xì)分來(lái)看，卻又沒(méi)有一家GPO的市場(chǎng)份額超過(guò)30%。
究其原因，一來(lái)是完全市場(chǎng)化的體制使得GPO生存空間廣闊，一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以同時(shí)對(duì)應(yīng)數(shù)家GPO組織，而一家GPO組織也可以同時(shí)為多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)提供服務(wù)；其二則是因?yàn)镚PO在實(shí)際上充當(dāng)采購(gòu)中介的職能，并不直接購(gòu)買(mǎi)商品，因此GPO多采用輕資產(chǎn)模式，進(jìn)入門(mén)檻也并不高。
與此同時(shí)所出現(xiàn)的，不僅是大型GPO之間的互相競(jìng)爭(zhēng)，一些來(lái)自區(qū)域范圍內(nèi)GPO的競(jìng)爭(zhēng)壓力也呈顯著上升之勢(shì)。一般而言，GPO主要收入來(lái)源是向供應(yīng)商收取合同管理費(fèi)?！奥?lián)邦反回扣法”最早嚴(yán)格限制涉及Medicare和Medicaid的服務(wù)提供商接受任何額外利益，但在經(jīng)過(guò)努力游說(shuō)后，美國(guó)國(guó)會(huì)特殊授予了GPO以“安全港”，即允許收取一部分返利和管理費(fèi)用。而根據(jù)美國(guó)衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)部的法律規(guī)定，合同管理費(fèi)必須小于或者等于采購(gòu)總額的3%。
實(shí)際上，由于競(jìng)爭(zhēng)壓力的不斷增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之于GPO機(jī)構(gòu)的選擇范圍也不斷增大，美國(guó)GPO目前收取的費(fèi)用平均僅在1%～2%，并且這些費(fèi)用絕大多數(shù)可能還要退還給醫(yī)院。
除此之外，隨著美國(guó)GPO獲得極大發(fā)展，其受到的關(guān)注、調(diào)查甚至批評(píng)也逐漸增多。質(zhì)疑之一在于認(rèn)為GPO涉嫌并未獲得最低價(jià)格。與此同時(shí)，GPO的存在也有可能形成壟斷從而影響患者利益。例如GPO同大型服務(wù)提供商的合作被認(rèn)為會(huì)無(wú)形中將一些具有創(chuàng)造性但規(guī)模較小的公司排除在市場(chǎng)之外，而一些患者很有可能因得不到相應(yīng)的創(chuàng)新服務(wù)而失去生命。因此1996年美國(guó)出臺(tái)的醫(yī)療保健強(qiáng)制反壟斷政策中，也對(duì)GPO組織的采購(gòu)行為提出了具體控制指標(biāo)，如醫(yī)院某一產(chǎn)品或服務(wù)通過(guò)一個(gè)GPO采購(gòu)量不能超過(guò)該醫(yī)院該產(chǎn)品或總服務(wù)量的35%，從而避免壟斷的出現(xiàn)。
信息來(lái)源：E藥經(jīng)理人
|
