DRGs收付費改革動了誰的“奶酪”
日期：2017/8/8
6月2日，衛(wèi)計委在深圳召開DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）收付費改革試點啟動會，明確提出：在全國3個城市（廣東省深圳市、福建省三明市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市）的公立醫(yī)院和3個省市級醫(yī)院（福建省醫(yī)科大學從屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院、廈門市第一醫(yī)院）同步開展DRG試點。且2019年有望將試點擴大到50個城市，2020年擴大到100個城市。
那么，目前在主要以按項目支付方式的基礎(chǔ)上開展DRG收付費改革將對“三醫(yī)”（醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療）產(chǎn)生什么深遠影響？實施過程中或?qū)⒀苌瞿男﹩栴}？無疑值得業(yè)內(nèi)人士關(guān)注和探究。
所謂DRGs收付費方式，是以病例組合為基本依據(jù)，綜合考慮了病例的個體特征，如年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組（DRG）中進行管理的體系，并以組為單位制定醫(yī)藥費用標準進行收付費。
隨著國家深化醫(yī)改工作的推進，分級診療、藥品零差率、藥占比等核心政策的逐步落地，結(jié)合醫(yī)改內(nèi)在邏輯脈絡不難推斷，控費是目的，支付方式改革是核心，而DRGs則是方法論。目的是控制和降低醫(yī)療費用，讓醫(yī)療機構(gòu)價值回歸。
積極推動DRGs收付費方式的試點改革是醫(yī)改道路上又一利刃。DRGs以疾病為單位付費，費用總額明確、范圍清晰，醫(yī)療機構(gòu)將不得不革新并形成統(tǒng)一的臨床路徑管理，從而控制整個醫(yī)療成本并維持或改進醫(yī)療質(zhì)量。迫使醫(yī)生在有限費用的約束下選擇合理的治療組合方案，從而減少和控制醫(yī)療費用不合理上漲，緩解醫(yī)保支付壓力。
一是尊重醫(yī)療費用自然增長的客觀規(guī)律。
當前受到我國工業(yè)化進程規(guī)律、城鎮(zhèn)化發(fā)展規(guī)劃、人口老齡化現(xiàn)狀，以及疾病譜改變、生態(tài)環(huán)境和生活方式的改變，醫(yī)療服務需求不斷增加、人力成本和物耗成本上升、先進醫(yī)療技術(shù)、藥品和檢查技術(shù)的推廣使用等復合因素的共同推動。醫(yī)療費用增長是客觀規(guī)律，也是世界各國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的普遍規(guī)律。
所以，必須正視和尊重客觀規(guī)律，在此基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)和引導醫(yī)療費用合理增長。在提高醫(yī)療費用使用效率的同時，實現(xiàn)保障收付費雙向平衡。
二是標準化臨床數(shù)據(jù)，強大的醫(yī)保信息審核能力。
去年12月，衛(wèi)計委發(fā)布了《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知》，委托中華醫(yī)學會組織專家制（修）訂并公布了共1010個臨床路徑，提出推進臨床路徑管理與醫(yī)療質(zhì)控和績效考核、醫(yī)療服務費用調(diào)整、支付方式改革、醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)相結(jié)合。在醫(yī)?？刭M的大背景下，為進一步推進支付方式改革乃至降低醫(yī)療費用做好鋪墊工作。
隨著我國醫(yī)改進程的推進，醫(yī)藥分業(yè)、處方外放使得醫(yī)院病歷及健康檔案電子化成為趨勢。環(huán)視國內(nèi)外，臨床數(shù)據(jù)的標準化都是各國醫(yī)改的必經(jīng)之路。在美國，早在2004年老布什國情咨文中就提到：“通過電子健康記錄，我們可以避免致命的醫(yī)療差錯，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務質(zhì)量?！?/span>
而這一切的前提條件是需要建立一套系統(tǒng)，它囊括海量的臨床診療、病患療效，以及過程中的影像、放射、基因檢測數(shù)據(jù)等醫(yī)療數(shù)據(jù)的融合管理。除此之外，還需將臨床知識庫與所有醫(yī)保管理政策規(guī)則、診療物價條目，以及藥物安全、醫(yī)療缺失、診療項目、中醫(yī)中藥等融合進信息系統(tǒng)。
而單有醫(yī)療、醫(yī)保大數(shù)據(jù)還是不夠。這些數(shù)據(jù)還需要加以智能化應用即所謂的人工智能技術(shù)形成強大的數(shù)據(jù)應用端，如此利用這些海量的結(jié)構(gòu)或非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，在分布式Hadoop（當下典型的云計算平臺）上進行大數(shù)據(jù)計算、數(shù)據(jù)挖掘、機器學習等技術(shù)，來輔助醫(yī)生診療、制定醫(yī)保細則、開展醫(yī)保稽核工作、提供決策依據(jù)。這才是未來精準醫(yī)療的發(fā)展方向。
DRGs結(jié)合醫(yī)療大數(shù)據(jù)挖掘（Data mining）分析技術(shù)，商業(yè)健康險將取得長足發(fā)展，進一步發(fā)揮其在基本醫(yī)保體系的補充作用，是緩解醫(yī)保支付壓力的必要手段。目前，國家政策倡導和支持商業(yè)保險的發(fā)展，提倡國民購買商業(yè)保險作為醫(yī)療補充險。
但事實上，商業(yè)健康險進入醫(yī)療行業(yè)發(fā)展乏力，原因是：
第一，商保與醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏利益共享機制，風險防范體系不完善。
商保無法獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)，就沒有相應的定價參考，加上醫(yī)療機構(gòu)治療、用藥習慣的差異，因而理賠缺乏標準，無法進行專業(yè)的商業(yè)精算。此外，由于缺乏專門的核保核賠體系，在整個醫(yī)療過程中，商業(yè)險公司很難考核醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，理賠過程僅僅扮演了財務出納的角色，風險難以控制。
第二，賠付率居高不下，市場供不應求。
由于缺乏專門為保險公司提供健康險數(shù)據(jù)服務的機構(gòu)，缺乏科學的成本定價基礎(chǔ)，許多商業(yè)保險公司僅能在極有限的疾病范疇內(nèi)開展健康險業(yè)務。此外，為獲得高回報率，以結(jié)果為導向的重疾險定額理賠成為商保公司的青睞對象。而正是由于險種開發(fā)的高度集中，難以滿足大眾人群的普遍需求，導致服務需求和服務質(zhì)量存在錯配。同時，同質(zhì)化險種嚴重，也會令市場陷入價格混戰(zhàn)。
如此，被寄予眾望的健康險業(yè)務，并未獲得市場認可，發(fā)展現(xiàn)狀不盡如人意，2012-2016年五年整個行業(yè)的健康險保費在總保費（財產(chǎn)保險、壽險、意外險、健康險）中平均占比僅為8.93%，即使是已開業(yè)的幾家專業(yè)健康險公司也是經(jīng)營窘迫、舉步維艱。
眾所周知，基本醫(yī)療保險強調(diào)低水平廣覆蓋，超出部分還是需要商業(yè)保險補充。
筆者以為，DRGs和醫(yī)療大數(shù)據(jù)的雙管齊下，將幫助保險公司開發(fā)各類補充性醫(yī)療保險，并降低賠付成本。隨著險種的多元化和普及化，對于醫(yī)保之外的藥品、耗材、診療方案，商保機構(gòu)或?qū)⒏鶕?jù)藥物、療效經(jīng)濟學等多維度分析，對醫(yī)生進行建議或指定報銷目錄，從而直接影響處方的開據(jù)。
正是前文提到的，DRGs收付費的改革，突破了傳統(tǒng)的紙質(zhì)記錄媒介，歷史性地實現(xiàn)了將各種診療行為、用藥及績效數(shù)據(jù)進行電子化存儲，未來這些數(shù)據(jù)庫中將擁有大量病人、病種、用藥等診療歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)保保單歷史信息，以及海量現(xiàn)代醫(yī)院研究成果，將為后續(xù)的智能審方，甚至實現(xiàn)人工智能輔助診療、提供適當?shù)闹委煼桨赋蔀榭赡堋?/span>
另一方面，在國家醫(yī)改政策的剛性要求之下，伴隨著社會化分工的細化，藥廠、醫(yī)療機構(gòu)、患者、保險公司外的第三方醫(yī)療費用管理機構(gòu)PBM將應運而生。PBM通過審核醫(yī)療機構(gòu)的處方以及保險公司的保單，對醫(yī)療保險公司的醫(yī)保費用支出進行管理和控制。PBM在該業(yè)務中積累的大量診療數(shù)據(jù)成為其獨特的競爭力。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，能影響或參與醫(yī)療診斷行為并最終實現(xiàn)控費的管理機構(gòu)，將得到政府和社會的認可并脫穎而出。
筆者以為，隨著我國醫(yī)藥分開的深入，以及醫(yī)保和商保對醫(yī)療控費的剛性需求，未來醫(yī)療機構(gòu)處方審核權(quán)以及健康險的藥品目錄掌握在PBM手中。因此，具備強大控費能力與合理用藥指導，又有足夠的政府事務公關(guān)能力，能夠為政府和行業(yè)控制藥品費用增長的PBM管理機構(gòu)將備受青睞。
對于醫(yī)藥市場上游的藥企來說，DRGs收付費改革推行及臨床路徑的不斷擴大，對醫(yī)藥市場帶來了挑戰(zhàn)。
一方面，DRGs收付費是以成本和質(zhì)量控制為中心的管理模式。通過打包收付費，將藥品和耗材內(nèi)化為醫(yī)療機構(gòu)的成本要素，因此醫(yī)院會將性價比高的藥品、耗材作為首選，這將影響到高價藥、輔助用藥的銷量。
另一方面，能否被列入臨床路徑，成為藥企產(chǎn)品的生死關(guān)。隨著臨床路徑范圍的不斷擴大，藥企的營銷工作將面臨更大的壓力。對于價格更有優(yōu)勢并且優(yōu)先通過仿制一致性評價藥企業(yè)來說，這將是重大利好。此外，由于院內(nèi)銷售壓力持續(xù)猛增，將有更多藥企探索DTC/DTP業(yè)務?？紤]到患者支付能力，這些DTC/DTP業(yè)務或?qū)⑷诤仙瘫ｉ_展更多金融服務方式，提升自身競爭力。
首先，管理應注重閉環(huán)結(jié)構(gòu)，防止“機會主義”。
文章開頭提及，DRGs設(shè)置的由來綜合考慮了病例的個體特征多維度進行的管理體系而搭建，考核維度的選擇以及參數(shù)設(shè)置過程中，必然會涉及關(guān)聯(lián)性差異，無法形成管理閉環(huán)。
這導致DRGs在實施過程中存在管理漏洞，甚至出現(xiàn)一些負面影響。如醫(yī)療機構(gòu)有可能采取誘導患者住院、手術(shù)、分次治療、提高診斷級別等方法，以增加服務次數(shù)和收入；容易導致高支付費用病種比例上升，醫(yī)療機構(gòu)為了降低成本容易出現(xiàn)推諉重病患者、減少必要服務、減少住院天數(shù)的可能性，進而影響醫(yī)療服務質(zhì)量。
筆者以為，以保障醫(yī)療服務質(zhì)量為基礎(chǔ)，合理控制醫(yī)療費用，還需結(jié)合地區(qū)病種差異、經(jīng)濟水平差異，因地制宜地設(shè)置管理評價體系。有條件的還可以引入患者終端評價機制，兼顧醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟和社會效益，以服務質(zhì)量及患者滿意度為核心評價體系，促使醫(yī)療機構(gòu)價值回歸。
其次是專業(yè)人才和數(shù)據(jù)標準化。
DRGs的試點對于我國的醫(yī)療市場來說是個新事物，未來DRGs體系建立后需要大量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)作為評價支撐。為了獲取醫(yī)院內(nèi)部HIS/PACS/LIS數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)進行關(guān)聯(lián)，對信息系統(tǒng)的依賴程度高。因此，需要輸入端堅持不懈的數(shù)據(jù)積累和存儲。并且大量的臨床、診療數(shù)據(jù)需要專業(yè)分析人員運用已有的算法包或自主開發(fā)個性化算法進行數(shù)據(jù)挖掘。所以，精通統(tǒng)計和醫(yī)療業(yè)務的綜合性人才的短缺，以及醫(yī)學信息標準數(shù)據(jù)的規(guī)范化，將成為最大的實施瓶頸。
相對于我國按項目付費為主要支付方式的現(xiàn)狀，實施DRGs收付費改革是一個持續(xù)的改進和動態(tài)的完善過程，道阻且長又充滿挑戰(zhàn)。不僅需要醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部強大的執(zhí)行力和把控力，過程中還將涉及各方利益的博弈和融合。然而在國家醫(yī)改的大版圖面前思量，又有哪一次改革不是上甘嶺高地爭奪戰(zhàn)？放眼國家醫(yī)改的長遠規(guī)劃，只有認準目標因勢利導，才能最終取得好的成績。
信息來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報
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