醫(yī)療腐敗的“毒瘤”能被醫(yī)改根治嗎
日期：2018/3/3
盡快改革容易滋生腐敗的政策，特別是盡快廢除藥品、衛(wèi)材等集中招標(biāo)采購制度，建立公開透明的交易平臺(tái)，找到政府自己應(yīng)有的位置。 醫(yī)療深入地浸潤在每一個(gè)人的生活里，不管是高官富豪，還是普通民眾。醫(yī)療活動(dòng)中的任何瑕疵和污點(diǎn)，自然而然擱進(jìn)了萬千大眾的眼睛里，而醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的腐敗更容易沖擊社會(huì)公眾的心理底線。 多少年來，醫(yī)療行業(yè)紅包、回扣等腐敗問題，雖不斷經(jīng)受社會(huì)道德與良知的拷問，卻仍在反復(fù)腐蝕這個(gè)行業(yè)的肌體。 （長(zhǎng)期以來，中國醫(yī)療收費(fèi)都是按照服務(wù)項(xiàng)目來收取，實(shí)際上是鼓勵(lì)多檢查多服務(wù)，也助長(zhǎng)“過度醫(yī)療”。圖/視覺中國） 中共十八大之后，醫(yī)療反腐和其他領(lǐng)域反腐一樣，一次又一次掀起新高潮，一批公立醫(yī)院的正副院長(zhǎng)、主任們倒在反腐路上。 若要根治醫(yī)療腐敗這個(gè)“毒瘤”就必須深化醫(yī)改，加強(qiáng)制度建設(shè)。而深化改革，首先要弄清楚改什么、怎么改。 醫(yī)療反腐與院長(zhǎng)腐敗 中央鐵腕治腐下，既有三級(jí)甲等醫(yī)院負(fù)責(zé)人，也有基層衛(wèi)生院院長(zhǎng)身陷囹圄。據(jù)公開消息，僅2017年9月，全國又有64名公立醫(yī)院（衛(wèi)生院）的正副院長(zhǎng)和主任們倒在了反貪腐道路上。 這從側(cè)面反映出醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)腐敗的一些特點(diǎn)：以受賄多見；腐敗蔓延且多為塌方式。案件不但發(fā)生在醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門，還發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。發(fā)生在藥品、衛(wèi)材、器械、設(shè)備招標(biāo)采購、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)。一旦案發(fā)，會(huì)涉及很多單位和人員；醫(yī)療腐敗影響較為惡劣。 醫(yī)療腐敗案中，“雙百院長(zhǎng)”比較典型。據(jù)最高檢通報(bào)，“雙百院長(zhǎng)”王天朝在2005年至2014年間，利用職務(wù)之便，為他人在醫(yī)院基礎(chǔ)工程建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備采購、醫(yī)生崗位調(diào)整等方面謀取利益，多次收受他人財(cái)物。 與王天朝類似，不少公立醫(yī)院院長(zhǎng)，栽倒的“地方”基本相同，常見的是醫(yī)藥藥品、設(shè)備、衛(wèi)材等物資購銷領(lǐng)域。 業(yè)內(nèi)人士都知道，在新醫(yī)改未實(shí)行省級(jí)藥品集中招標(biāo)前，基層衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的藥品都是醫(yī)院去“藥品交易市場(chǎng)”采購，往往單位領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)、藥劑、醫(yī)生等參加，集體議價(jià)，直接采購。對(duì)于大市場(chǎng)與當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)的差價(jià)通過虛開發(fā)票的方式“變出”差價(jià)作為集體收入，用于彌補(bǔ)員工工資、員工福利，但更多的用于衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。雖然不符合財(cái)務(wù)管理制度，但沒有直接給醫(yī)生“回扣”，因此也不存在不當(dāng)利益刺激下的“濫用藥”。 新醫(yī)改之后，實(shí)行省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購，統(tǒng)一規(guī)定企業(yè)配送，不允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇供貨企業(yè)。且規(guī)定所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須統(tǒng)一執(zhí)行，不準(zhǔn)私自標(biāo)外采購，不準(zhǔn)“二次議價(jià)”。這徹底顛覆了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購模式。 據(jù)了解，此舉希望集中增加議價(jià)博弈能力，盡可能降低價(jià)格，但實(shí)際結(jié)果并不如設(shè)想。 一方面集中招標(biāo)采購需要較長(zhǎng)的過程，而市場(chǎng)變化并不隨人愿，因此出現(xiàn)公布的招標(biāo)結(jié)果價(jià)格過低或過高，很難滿足臨床需要。而價(jià)格虛高就可能給回扣留下空間。 在新模式下，藥品生產(chǎn)企業(yè)為了藥品銷量上去，就利用回扣或變相回扣等辦法。而且很多藥品，生產(chǎn)企業(yè)不僅一家，由此出現(xiàn)越是利潤空間大的，銷量越好。這導(dǎo)致藥品回扣腐敗迅速蔓延到基層，這就是院長(zhǎng)受賄的主要原因。 為什么會(huì)這樣？最根本的是，中國公立醫(yī)院院長(zhǎng)權(quán)力大，卻缺乏監(jiān)督。有些院長(zhǎng)僅憑一句話、一個(gè)暗示，就能決定藥品、設(shè)備采購的中標(biāo)單位以及醫(yī)院工作人員職務(wù)的調(diào)整。但對(duì)院長(zhǎng)的權(quán)力監(jiān)督乏力。主客觀因素決定了上級(jí)監(jiān)督不力，能夠監(jiān)督的，則沒有話語權(quán)，同事及下級(jí)監(jiān)督無力。盡管多年來醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的腐敗被紀(jì)律檢查部門列為重點(diǎn)查處領(lǐng)域，但主動(dòng)查處的較少。 這需要反思兩個(gè)制度性問題：一是任命制，當(dāng)院長(zhǎng)沒有明確的選任標(biāo)準(zhǔn)，沒有任期時(shí)間、任期目標(biāo)，以及什么情況下可以辭退解職等職業(yè)化規(guī)定；二是院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，實(shí)際上把院長(zhǎng)的權(quán)力放在了誰也不能制約的地步。 從改什么反思治理 醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗集中在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人事調(diào)配、醫(yī)藥購銷（包括藥品、設(shè)備、衛(wèi)材等物資采購）等?？雌饋肀憩F(xiàn)在個(gè)別手握重權(quán)的人身上，但根本上還是體制機(jī)制問題。 根治醫(yī)療腐敗這個(gè)“毒瘤”必須深化醫(yī)改，加強(qiáng)制度建設(shè)。而深化改革，首要弄清楚改什么、怎么改，這涉及與醫(yī)療腐敗關(guān)系最密切的兩個(gè)制度。 第一，藥品集中招標(biāo)采購行不行？ 國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員李玲曾指出“招標(biāo)實(shí)際上是虛標(biāo)”，可能解決不了藥價(jià)虛高問題。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德也承認(rèn)，招標(biāo)不是沒限制，它一直在限制，但是限制不住。 據(jù)漳州醫(yī)藥購銷腐敗案涉案人員交代，藥品從生產(chǎn)到患者手中，要經(jīng)歷四關(guān)：通過招投標(biāo)程序進(jìn)入省一級(jí)藥品集中采購目錄，再進(jìn)入地市一級(jí)衛(wèi)生管理部門的藥品目錄，醫(yī)院采購藥品，到科室內(nèi)醫(yī)生診療過程中開具這些藥品。為了過招標(biāo)這第一關(guān)，必須對(duì)組織招投標(biāo)人員行賄，并通過圍標(biāo)、串標(biāo)等手段確保中標(biāo)。為了能以理想的價(jià)格中標(biāo)，給攻破以后三關(guān)留足費(fèi)用，必須下大注。 政府積極推行藥品集中招標(biāo)采購，本希望增強(qiáng)博弈能力，設(shè)計(jì)上層層把關(guān)，現(xiàn)實(shí)中卻是層層吃手。 回扣的核心是價(jià)格有虛頭。因此，在藥品集中招標(biāo)采購中，普遍采用“唯低價(jià)是取”的辦法。這導(dǎo)致很多價(jià)格低廉的救命藥出現(xiàn)短缺，造成藥品采購只顧價(jià)格、不顧質(zhì)量。政府集采部門挖空心思，又創(chuàng)造出“雙信封、量?jī)r(jià)掛鉤、單一貨源”，還是解決藥品價(jià)格虛高問題。 “雙信封”招標(biāo)制度，即藥品企業(yè)分別編制技術(shù)標(biāo)書和商務(wù)標(biāo)書，兩個(gè)“信封”同時(shí)投標(biāo)，只有滿足技術(shù)標(biāo)要求的企業(yè)才能進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評(píng)審。商務(wù)標(biāo)評(píng)審在技術(shù)標(biāo)入圍的基礎(chǔ)上，報(bào)價(jià)最低者為擬中標(biāo)藥品。“雙信封”招標(biāo)方式在保證藥品質(zhì)量的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了最低價(jià)格中標(biāo)。而技術(shù)標(biāo)未能入圍的藥品，即使價(jià)格再低，也不能中標(biāo)?！傲?jī)r(jià)掛鉤”是采購量與價(jià)格掛鉤，即通常市場(chǎng)交易中量大價(jià)低，薄利多銷。而單一貨源是指只能從唯一供應(yīng)商處采購。 有醫(yī)改專家認(rèn)為，藥品采購腐敗出在“以藥養(yǎng)醫(yī)”，而“雙信封、量?jī)r(jià)掛鉤、單一貨源”，是比較有效擠出水分的方法。 事實(shí)上是價(jià)低的死了，價(jià)高的更高，招標(biāo)后價(jià)格上漲，開始“限量供應(yīng)”，過一段時(shí)間沒貨，結(jié)果是基層沒藥可用，病人上轉(zhuǎn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院樓空，腐敗現(xiàn)象蔓延。 第二，院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制還要不要？ 院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制是中國醫(yī)院現(xiàn)行領(lǐng)導(dǎo)體制的一個(gè)重要組成部分，對(duì)此制度反思直接關(guān)系醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成敗。 醫(yī)院由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，古今中外，概莫能外。我們需要反思的是，在院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的領(lǐng)導(dǎo)體制下，院長(zhǎng)到底該負(fù)什么責(zé)、負(fù)多大的責(zé)、為誰負(fù)責(zé)、如何負(fù)責(zé)？由于這幾個(gè)核心問題沒有弄清楚，如今出現(xiàn)了該負(fù)責(zé)的不負(fù)責(zé)，不該負(fù)責(zé)的以“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”為幌子變成了“獨(dú)攬大權(quán)”，隨之出現(xiàn)嚴(yán)重的腐敗。 醫(yī)保支付改革或是治本之策 新醫(yī)改做到現(xiàn)在，三明醫(yī)改廣為人知。然而，三明醫(yī)改對(duì)于遏制醫(yī)療腐敗的作用，公眾不一定都清楚。 這里面有幾個(gè)互相聯(lián)系成為一體的邏輯，一是在省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購的基礎(chǔ)上實(shí)行以市（三明市）為單位“限價(jià)采購”，實(shí)際上突破了“不準(zhǔn)二次議價(jià)”的規(guī)定，通過“二次議價(jià)”和“重點(diǎn)藥品監(jiān)控”進(jìn)一步擠壓藥品價(jià)格水分；二是同步大幅度、小步快跑調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，解決了取消藥品加成后醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入下降問題，也給實(shí)行醫(yī)生、醫(yī)技人員、全員年薪制留足空間；三是積極推進(jìn)醫(yī)生、醫(yī)技人員、院長(zhǎng)年薪制，實(shí)現(xiàn)全員年薪制，以年薪制探索建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬體系的辦法，才是遏制醫(yī)療腐敗、斬?cái)噌t(yī)務(wù)人員收受回扣的根本措施之一。 然而，解決院長(zhǎng)腐敗問題，最根本的是去行政化。行政化管理導(dǎo)致醫(yī)院價(jià)值錯(cuò)位、社會(huì)功能缺失、沒有創(chuàng)新動(dòng)力，以病人為中心模式難以建立，醫(yī)患關(guān)系緊張，極大阻礙醫(yī)院的改革發(fā)展。 當(dāng)然，醫(yī)院去行政化不是取消院長(zhǎng)行政職務(wù)那么簡(jiǎn)單，但是關(guān)鍵的第一步。三明經(jīng)驗(yàn)從建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬體系入手，建立大部分醫(yī)務(wù)人員獲得基本公平合理陽光收入的制度框架，然而沒能徹底解決院長(zhǎng)腐敗問題。 要使院長(zhǎng)不能腐不想腐，還需加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，在三個(gè)層面取得突破：宏觀層面，改革管理體制和運(yùn)行機(jī)制，下放權(quán)力，賦予公立醫(yī)院自主管理權(quán)；中觀層面，建立法人治理制度，所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，明確院長(zhǎng)的職責(zé)、權(quán)力和待遇；微觀層面，完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度包括人事、收入分配、財(cái)務(wù)管理、信息管理等制度，建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系，確保公立醫(yī)院運(yùn)營的高效率和效益。 唯有這樣，院長(zhǎng)的權(quán)力邊界清晰，監(jiān)管就不僅限于紀(jì)檢監(jiān)察部門一家，變?nèi)斯苋藶橹贫裙苋恕?/span> 為解決醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂問題，政府不可謂不賣力。新醫(yī)改以來，先后采取藥品省級(jí)政府集中招標(biāo)采購、零差價(jià)、禁止二次議價(jià)、單一貨源承諾等，同時(shí)繼續(xù)堅(jiān)持嚴(yán)打回扣等商業(yè)賄賂行為和收支兩條線。結(jié)果不但沒有遏制腐敗，反而蔓延。 那么，什么才是遏制醫(yī)藥購銷領(lǐng)域腐敗的治本之法？也許醫(yī)保支付制度才是。 中國當(dāng)下的醫(yī)保支付制度在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員看來，就是花別人（國家）的錢辦別人（病人）的事，既不講節(jié)約也不講效果，且由于醫(yī)務(wù)人員薪酬與付出嚴(yán)重不相符、商業(yè)賄賂普遍存在，一些手握大權(quán)的人自然會(huì)為一己私利鋌而走險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)則由于政府投入不足，各項(xiàng)管制如取消藥品加成后，醫(yī)院運(yùn)營困難，對(duì)醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂睜一只眼閉一只眼。如果這種思路不改變，腐敗或難以根除。 如今，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革就是解決花誰錢辦誰事的問題。2017年8月，國務(wù)院辦公廳發(fā)文，確立了按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式，提出醫(yī)?；痤A(yù)算總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。 長(zhǎng)期以來，中國醫(yī)療收費(fèi)都是按照服務(wù)項(xiàng)目來收取，實(shí)際上是鼓勵(lì)多檢查多服務(wù)，也助長(zhǎng)“過度醫(yī)療”。如今進(jìn)行支付制度改革，改為按病種付費(fèi)，替代按項(xiàng)目累計(jì)收費(fèi)方式，與按項(xiàng)目累計(jì)模式相比，按病種付費(fèi)最大的好處是倒逼醫(yī)院和醫(yī)生從以往過度診療的扭曲狀態(tài)向正常狀態(tài)回歸。 為什么說支付方式改革是治理腐敗的治本之法？因?yàn)檫@種付費(fèi)模式與總額控制結(jié)合起來，實(shí)際上將“花別人錢辦別人事”改為“花自己錢辦自己事”，從根本上扭轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員觀念。 廢除采購招標(biāo)制 醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的腐敗與社會(huì)大環(huán)境有著不可分割的聯(lián)系。治理之，必須與大環(huán)境凈化同步進(jìn)行。且基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)領(lǐng)域、人事調(diào)配領(lǐng)域、醫(yī)療設(shè)備等物資采購領(lǐng)域發(fā)生的腐敗，并不是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)獨(dú)有，而應(yīng)多從相關(guān)領(lǐng)域的制度體系建設(shè)方面反思。 有一點(diǎn)值得思考，手握重權(quán)的各級(jí)衛(wèi)生行政部門官員、公立醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、科主任、醫(yī)生頻頻陷入腐敗旋渦難以自拔時(shí)，公立醫(yī)院卻少有護(hù)士受賄，民營醫(yī)院少有醫(yī)生受賄，還有為什么去醫(yī)藥超市購物沒有人對(duì)價(jià)格產(chǎn)生懷疑？ 想清楚這三個(gè)問題，也許可以找到解決醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的辦法。公立醫(yī)院少有護(hù)士受賄，是因?yàn)樽o(hù)士沒有采購使用權(quán)。民營醫(yī)院少有醫(yī)生受賄，因?yàn)椴少徥抢习寤ㄗ约哄X辦自己的事。不懷疑超市物品價(jià)格，因?yàn)槌忻鞔a標(biāo)價(jià)，在一個(gè)公開透明的平臺(tái)上自由交易，消費(fèi)者自由選擇。 基于此，筆者認(rèn)為，要盡快改革容易滋生腐敗的政策，特別是盡快廢除藥品、衛(wèi)材等集中招標(biāo)采購制度，建立公開透明的交易平臺(tái)，找到政府自己應(yīng)有的位置。實(shí)踐已經(jīng)證明，藥品、衛(wèi)材集中招標(biāo)采購并不是一個(gè)好辦法，既不能真正降低價(jià)格，也不利于醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的治理，必須盡早廢除。 那么，廢除原有制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品衛(wèi)材采購怎么辦，是否還回到過去自由采購的老路？ 筆者認(rèn)為不是，可以建立全國統(tǒng)一的藥品、衛(wèi)材、醫(yī)療器械交易平臺(tái)，以省為單位監(jiān)管。在這個(gè)面向社會(huì)、企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行不同層級(jí)授權(quán)的平臺(tái)上，藥品、衛(wèi)材、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)可以將自己生產(chǎn)的合格產(chǎn)品直接掛網(wǎng)交易，藥監(jiān)部門對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行跟蹤和入網(wǎng)審查，確保質(zhì)量關(guān)；價(jià)格主管部門對(duì)異動(dòng)產(chǎn)品價(jià)格進(jìn)行抽查，按照《價(jià)格法》進(jìn)行監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定自由進(jìn)行議價(jià)采購使用。 醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門參考平臺(tái)價(jià)格確定醫(yī)保支付價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購的藥品，凡是低于醫(yī)保支付價(jià)的，算醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法收入；高于醫(yī)保支付價(jià)的，必須與患方簽訂協(xié)議，按照協(xié)議支付。國家有關(guān)部門對(duì)交易過程中的商業(yè)賄賂行為嚴(yán)厲依法打擊，如此才能鏟除醫(yī)療行業(yè)腐敗的根源。 信息來源：財(cái)經(jīng)雜志
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