獨家 | 三明醫(yī)改再認識
日期：2018/9/11
三明醫(yī)改，是中國醫(yī)改在過去十年中，期盼已久而又出乎意料的重大收獲。
說其期盼已久，是因為公立醫(yī)院改革作為醫(yī)改最重要的任務(wù)之一，國家有關(guān)部門高度重視，采取中央制定目標思路、地方試點探索的方式推進此項工作，為此遴選了多批國家試點城市，希望這些試點城市探索出可復(fù)制、可推廣的改革經(jīng)驗。
說其出乎意料，是因為三明市并不在國家最初遴選的試點城市之列，而且對于三明市而言，推進醫(yī)改并不是為了國家探索經(jīng)驗，而是為了解決自己面臨的現(xiàn)實問題。
說是重大收獲，是因為三明醫(yī)改，不僅在改革理念上符合醫(yī)改目標方向，而且在制度設(shè)計上有系統(tǒng)深入的設(shè)計以及重大創(chuàng)新突破，更在實踐上取得突出效果，對于推進公立醫(yī)院改革具有巨大的示范引領(lǐng)作用，得到中央最高層的認可以及世界銀行和世界衛(wèi)生組織等國際組織的肯定支持。
在最初的幾年里，三明醫(yī)改面臨巨大的爭議甚至非議，筆者本人還曾為此寫了一篇小文《揭開三明醫(yī)改不可復(fù)制論的畫皮》為三明醫(yī)改鼓和呼，并為此持續(xù)受到一些專家和團體的或明或暗的攻擊。時至今日，由于三明市持續(xù)公開改革情況與數(shù)據(jù)，由于中央高層與中央媒體的充分肯定與推廣，由于全國各地超過1000批次的考察學習，對于三明醫(yī)改的思路、政策設(shè)計以及成效，已經(jīng)是“天下無人不識君”，沒有人敢、也沒有證據(jù)否定了。
然而對于三明醫(yī)改的不同認識與解釋，則依然存在。對于三明醫(yī)改的實質(zhì)與精髓，對于三明醫(yī)改的可復(fù)制性、可推廣性，還是存在不同的理解與判斷。而這些不同的理解與判斷，關(guān)乎中國醫(yī)改的方向與未來。從這個意義上看，認識三明醫(yī)改依然是一個沒有完結(jié)的任務(wù)。
來源：三明市住建局 攝影：劉春冬
自從三明醫(yī)改獲得關(guān)注以來，已經(jīng)有很多專家學者深入三明市調(diào)查研究，寫了大量的很有影響的調(diào)查報告、研究報告、分析文章和評論文章。但是，非常遺憾的是，一直沒有一本專著對三明醫(yī)改作全景式的描述與研究?，F(xiàn)在這個遺憾被王春曉博士的專著《三明醫(yī)改》彌補了。
在本書中，春曉博士從政策試驗和衛(wèi)生治理的視角，建立分析框架，然后以之對三明醫(yī)改的宏觀歷史背景、政策內(nèi)容、政策效果、政策擴散等，以扎實的田野調(diào)查和文獻資料，進行深入系統(tǒng)的全景式、全過程的案例研究。這是我看到的第一本三明醫(yī)改的研究專著，對于認識三明醫(yī)改、理解中國醫(yī)改進程具有重要的參考作用。
閱讀本書稿的過程，也是我再次認識三明醫(yī)改并思考中國醫(yī)改未來的過程。對我而言，關(guān)于三明醫(yī)改，有三個根本問題是必須研究解釋清楚的。
一是為何是三明而不是其他城市取得突破？三明究竟具有哪些其他城市不具備的條件？二是三明究竟做對了什么？在政策和策略上三明究竟有何獨特之處？三是為何考察三明醫(yī)改的城市絡(luò)繹不絕但是卻沒有一個城市取得與三明同樣的改革績效？這究竟說明什么問題？
對這三個根本問題的研究，將有助于更深入理解三明醫(yī)改的本質(zhì)與精髓，把握中國醫(yī)改未來的鑰匙。
首先，為什么是三明？根據(jù)三明市的介紹材料以及春曉博士和各位專家的研究分析，這個問題應(yīng)該說基本上是清晰的。概括起來主要有三個方面：
第一，三明具有改革的現(xiàn)實壓力。三明市作為老工業(yè)城市，未富先老特征明顯，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保贍養(yǎng)比遠低于全省風險線，在推進全民醫(yī)保后，醫(yī)療費用飛速增長，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金嚴重收不抵支、拖欠公立醫(yī)院醫(yī)藥費用，而地方財政同樣收不抵支。也就是說，舊醫(yī)藥衛(wèi)生體制的弊端和不可持續(xù)問題在三明特殊的環(huán)境下率先爆發(fā)。在這種情況下，除了背水一戰(zhàn)深化改革之外，已經(jīng)別無他途了?？梢哉f，對于國家試點城市來說，是國家“要我改”，對于三明而言，就是“我要改”。
第二，三明形成了有利于改革的領(lǐng)導(dǎo)體制。市委市政府調(diào)整了領(lǐng)導(dǎo)體制，將原來由四個副市長分管的涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等職能的政府部門，集中調(diào)整給一位市領(lǐng)導(dǎo)分管，同時充分授權(quán)，分管市領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)銜的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組擁有醫(yī)改政策的決策權(quán)。這種領(lǐng)導(dǎo)體制安排，特別是充分授權(quán)的安排，在其他地方是罕見的。
第三，三明具有一個強有力的醫(yī)改工作團隊。擔任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長的詹積富副市長，原來是省食品藥品監(jiān)督管理局副局長、省醫(yī)改辦副主任、省藥招辦副主任，他對于舊體制機制的弊端有深刻的認識，具有正確的價值導(dǎo)向（體現(xiàn)在“三個回歸”的思路）、改革創(chuàng)新思維、奉獻精神與擔當意識；在其領(lǐng)導(dǎo)下，三明市建立起一個團結(jié)奮斗、能干敢為的工作團隊。這個工作團隊，在4年多時間內(nèi)，高效率地制定并實施了超過100個符合醫(yī)改規(guī)律和要求、符合三明實際、具有改革創(chuàng)新精神的政策文件。
應(yīng)該說上述三方面因素，構(gòu)成了三明醫(yī)改不同于其他地方的制度環(huán)境、權(quán)力基礎(chǔ)和人員條件。在這三方面中，最后一個方面是起主動作用的因素。在第一個方面，三明不是全國唯一的，甚至也不是壓力最突出的。在第二個方面，只要地方黨委政府主要領(lǐng)導(dǎo)認識到位，作出相應(yīng)的調(diào)整其實并不算太難。因此，三明醫(yī)改成功最直接的因素，就是一個強有力的操盤手和工作團隊。這就跟打仗一樣，政治上的清明、統(tǒng)帥的英明，還不足贏得戰(zhàn)爭的勝利，要打勝仗還必須依靠能征善戰(zhàn)的將軍和訓(xùn)練有素的士兵。實際上，真正的改革是非常之事，必待非常之人。因此，三明給我們的重要啟示，就是深化醫(yī)改必須高度重視操盤手的選擇，畢竟改革這樣的重大任務(wù)并不是誰都能否勝任的。
其次，三明做對了什么？與其他地方相比，三明取得了突出的改革效果，肯定是三明做對了什么。對此，不同的專家有不同的分析。我個人的看法，必須回到三明市的約束條件，從利益機制的角度，從人（利益相關(guān)者）的活動去理解和把握三明整體的改革政策與策略。我覺得三明醫(yī)改政策與策略的內(nèi)在邏輯如下：
第一，改革只能從“騰空間”入手。這是由三明特殊的環(huán)境條件所決定的，三明職工醫(yī)保統(tǒng)籌資金已經(jīng)嚴重收不抵支，公共財政無力兜底，當?shù)爻青l(xiāng)居民可支配收入均低于全省平均水平，因此財政、醫(yī)保和個人均無法提供新的資源支持改革，改革只能從存量改革中去尋求空間。與此同時，存量改革確實存在巨大的空間。這是因為三明與我國其他地方一樣，在過去三十多年中，形成了扭曲的公立醫(yī)院補償機制，導(dǎo)致了藥品、耗材和大型檢查檢驗的濫用，醫(yī)藥費用中包含了大量的浪費因素，蘊含著巨大的改革紅利。三明市從價格和數(shù)量兩個方面去騰挪存量改革空間。
一是針對藥品、耗材虛高定價，推出了取消藥品耗材加成、限價采購、采購聯(lián)盟、兩票制等改革舉措，盡量壓低藥品、耗材虛高價格。二是針對藥品、耗材的濫用，加強對輔助類、營養(yǎng)類藥品的監(jiān)控、開展處方點評、藥品用量排名等工作，從而降低藥品耗材的使用數(shù)量、調(diào)整其品種結(jié)構(gòu)。實事求是地說，盡管存量改革空間的存在幾乎人所皆知，但是在三明之前尚沒有一個地方采取系統(tǒng)、集中、有力的舉措去利用這一空間。
第二，以“調(diào)結(jié)構(gòu)”補償公立醫(yī)院的合理利益。公立醫(yī)院提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要經(jīng)濟資源的保障，采用藥品、耗材加成、大型檢查檢驗等方式補償，存在成本放大的杠桿效應(yīng)，不僅導(dǎo)致醫(yī)藥費用不合理過快增長，而且對醫(yī)療安全質(zhì)量也有負面影響。三明市推行“騰空間”，從補償角度看具有“去杠桿”效應(yīng)，與此同時三明通過建立價格動態(tài)調(diào)整機制，在4年內(nèi)5次調(diào)整了診療、手術(shù)、護理、康復(fù)等技術(shù)勞務(wù)價格，補償公立醫(yī)院的成本消耗，維持公立醫(yī)院運行與發(fā)展，具有更高效率的補償作用。更進一步，三明推行C-DRGs支付方式改革，進一步增強公立醫(yī)院成本控制意識和行動自覺。這些措施的共同結(jié)果，是明顯降低了公立醫(yī)院醫(yī)藥費用增長速度。
第三，健全公立醫(yī)院院長激勵約束機制。公立醫(yī)院院長受政府所托管理公立醫(yī)院，院長的目標是否與政府辦醫(yī)目標相一致，并致力于高效實現(xiàn)政府辦醫(yī)目標，是公立醫(yī)院治理的首要問題。三明市改革院長薪酬制度，實行目標年薪制，由財政支付院長薪酬，經(jīng)衛(wèi)生、財政等部門考核后發(fā)放，理順了政府與院長之間的委托代理關(guān)系，恢復(fù)了院長的代理人身份，以及受人之托、忠人之事的信托意識。同時，建立院長績效考評體系，對院長履行政府辦醫(yī)任務(wù)、管理績效進行考核，將考核結(jié)果與院長的薪酬、獎懲、任免等掛鉤，推動院長忠誠高效管理醫(yī)院，在維持公益性的基礎(chǔ)上提高醫(yī)院運行績效。此外，對于貪污腐敗的院長，加強反腐，嚴厲懲處，確保公立醫(yī)院院長依法依規(guī)管理、積極配合推進改革。
第四，改革醫(yī)務(wù)人員薪酬激勵與約束機制。醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為受到薪酬制度的深刻影響。我國目前醫(yī)務(wù)人員薪酬制度采取科室核算、二次分配的方式，業(yè)務(wù)科室的收支情況直接影響到醫(yī)務(wù)人員的績效工資水平。在藥品、耗材、大型檢查檢驗收入納入科室收入核算的情況下，必將激勵醫(yī)務(wù)人員濫用藥品、耗材和大型檢查檢驗。三明市對醫(yī)務(wù)人員實行目標年薪制，嚴格核定醫(yī)院工資總額，同時實行年薪計算工分制，使薪酬計算與職務(wù)、職稱和工齡等基礎(chǔ)性因素，與工作量、各類獎懲因素掛鉤，而不與醫(yī)療服務(wù)收費、藥品耗材收入、檢查檢驗收入掛鉤，從而規(guī)范與引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員行為。同時，實行醫(yī)保醫(yī)師制度，加大對醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為的監(jiān)督處理，讓醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)執(zhí)業(yè)。
第五，對藥品生產(chǎn)流通企業(yè)采取分化激勵策略。三明采取限價采購的方式，推動藥品品規(guī)和藥品流通企集中，藥品品規(guī)從8361種下降至1858種，藥品配送企業(yè)從原來的15家下降到8家，其中前3家配送品種的市場集中度達到82%。在這種情況下，市場份額明顯提高抵消了藥品價格下降的影響，增加了藥品生產(chǎn)流通企業(yè)對改革的支持度，同時也有利于加強流通過程中藥品質(zhì)量的管控。另外一項提高藥品生產(chǎn)流通企業(yè)對改革支持度的政策是，三明對藥品實行醫(yī)保直接結(jié)算制度和預(yù)付配送企業(yè)結(jié)算款制度，藥品回款周期明顯縮短，比全國地區(qū)提前了5個月，這顯著降低了企業(yè)的財務(wù)成本，企業(yè)收益因此反而有所增加。這種分而治之、有激勵有約束的政策設(shè)計彰顯了三明改革的智慧。
第六，提高患者的獲得感。三明堅持以人民為中心的發(fā)展理念，將改革的好處體現(xiàn)在人民群眾的實際利益上。在醫(yī)?；鹩嘤兴Y(jié)余之后，主動控制結(jié)余比例，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險基金的風險分擔功能，提高公眾醫(yī)療保險待遇水平。逐步取消治療性藥品的自付比例，累計取消153種藥品個人自付比例，制定了向中醫(yī)傾斜的醫(yī)保政策，醫(yī)保目錄內(nèi)的中藥（不含中成藥）實行全額報銷。2015年后開始嘗試為貧困大病患者實行第三次精準補助，防止災(zāi)難性支出情況的出現(xiàn)。2016年8月，三明職工醫(yī)保參保人員在一級醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)服務(wù)中心，含醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)站）普通門診就醫(yī)的報銷比例由40%提高至90%，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)由30%提高至70%。還調(diào)整統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保報銷比例，按不同級別醫(yī)院比例報銷，扣除起付線金額后，一級醫(yī)院報銷95%、二級醫(yī)院報銷90%、三級醫(yī)院報銷85%。
同時，還取消城鎮(zhèn)職工住院費用分段報銷，并將大病患者報銷比例提高5個百分點。通過實施上述政策措施，三明市醫(yī)保報銷比例高于全國和福建平均水平，次均費用遠低于全國和福建平均水平。建立醫(yī)院周轉(zhuǎn)金制度，以減少參?；颊哳A(yù)交金額，降低經(jīng)濟困難患者的就醫(yī)“門檻”，實行出院即時結(jié)算，減輕患者就醫(yī)費用壓力。實行職工醫(yī)保和居民醫(yī)保用藥目錄、診療目錄和服務(wù)標準“三統(tǒng)一”，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保報銷差異縮小，公平性增強。
第七，設(shè)立醫(yī)保管理中心承擔醫(yī)改重要職責。三明醫(yī)改的一些政策可以依托傳統(tǒng)的組織構(gòu)架去推行，但是一些重大改革舉措，傳統(tǒng)的組織構(gòu)架已經(jīng)難以勝任。三明大膽推進組織創(chuàng)新以支撐制度創(chuàng)新。其中最為突出的是設(shè)立市醫(yī)保中心，醫(yī)保中心不僅整合了原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)療救助等制度的經(jīng)辦任務(wù)，而且承擔了藥品價格談判、藥品限價采購、配送與結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)價格制定與調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督等職責，為這些職責提供了有力的組織、人力和信息支撐，解決了各地普遍遇到的這些重要職責長期缺乏組織和人員保障的問題。
第八，從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心。在完成上述改革舉措以后，三明公立醫(yī)院實現(xiàn)了從以賺錢為中心向以治病為中心（即“三個回歸”）的轉(zhuǎn)變。即使只做到了這一步，三明醫(yī)改也已經(jīng)遙遙領(lǐng)先全國其他地方。但是，三明沒有停止改革創(chuàng)新的腳步，按照習近平總書記在2016年全國衛(wèi)生與健康大會講話的精神為指引，進一步向以健康中心為轉(zhuǎn)變。其主要舉措是，以縣域為范圍，組建總醫(yī)院，將縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為一個組團，以“統(tǒng)籌包干、結(jié)余歸己、超支自付”為原則將醫(yī)保基金總額包干給總醫(yī)院，讓公立醫(yī)院與人民群眾的健康權(quán)益實現(xiàn)利益兼容，從而推動縣醫(yī)院將資源下沉、重心下移到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，積極開展健康教育、健康促進活動，逐步實現(xiàn)人民群眾“不得病、少得病、晚得病、不得大病”的目標。
以上就是從公立醫(yī)院改革角度梳理出來的三明醫(yī)改的內(nèi)在邏輯，也是三明醫(yī)改做對了的地方。這其中展現(xiàn)的，不是一堆沒有內(nèi)在聯(lián)系的、機械并列的政策措施，而是具有強烈價值導(dǎo)向的、充滿著生機活力的實踐智慧。這其中，可以看到三明對于“三個回歸”價值取向的深刻理解與堅持，可以看到三明對人民群眾健康權(quán)益的高度忠誠與追求，可以看到三明積極主動、奮發(fā)有為的精神風貌，可以看到三明對于醫(yī)改規(guī)律的深入把握與運用，可以看到三明濃烈的問題意識和對現(xiàn)實約束條件的準確把握，可以看到三明打破一切條條框框限制的創(chuàng)新意識與求真務(wù)實、講求實效的實干精神，可以看到三明對于改革利益相關(guān)者利益關(guān)系的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、精妙引導(dǎo)。
可以說，在過去幾年中，在三明大地上上演的是改革開放以來中國醫(yī)改最引人入勝、最扣人心弦的故事。
來源：三明市住建局 攝影：黃義平
再次，其他地方為何還沒有取得三明同樣的改革績效？據(jù)不完全統(tǒng)計，截止2017年10月，到三明考察醫(yī)改的國內(nèi)外團組已經(jīng)達到1096批次10955人次，估計全國所有地級以上城市都已經(jīng)派人學習借鑒三明醫(yī)改的做法與經(jīng)驗。那問題就來了，為何沒有一個地級以上城市全面借鑒三明改革做法并取得類似的效果？這究竟能夠說明什么問題？是否如一些專家所強調(diào)的那樣，三明醫(yī)改不可復(fù)制、不可推廣？
對此，我在2014年7月11日與醫(yī)學界陳奇銳總編輯交流對三明醫(yī)改的看法時就提出，三明醫(yī)改針對的問題有普遍性，采用的辦法有普遍性，醫(yī)改的條件有普遍性，三明醫(yī)改應(yīng)該而且完全可以推廣到全國，理論上可行，技術(shù)上可行，經(jīng)濟上可行，所欠就在領(lǐng)導(dǎo)人的政治決心。我當時強調(diào)，理論、技術(shù)、經(jīng)濟上的可行性是不可逾越的，而政治的可行性，就在于領(lǐng)導(dǎo)人的決心和魄力，敢不敢為群眾的利益，突破利益固化的藩籬。
時至今日，我的基本判斷依然沒有變，但在認識上要更為深化。深化之處就在于，我看到了醫(yī)改作為一項社會改革、作為一項民生改革，其所遵循的規(guī)律，其所需要的條件與經(jīng)濟改革是不同的。經(jīng)濟改革，可以利用人們對于經(jīng)濟利益的追逐，堅持個人主義的立場，政府只要簡政放權(quán)，讓市場發(fā)揮決定性作用，釋放個人和市場的活力和創(chuàng)造力，就可以取得明顯的效果。而社會改革、民生改革，強調(diào)的是社會團結(jié)互助、公平正義，特別是醫(yī)療領(lǐng)域，涉及到人的生命健康權(quán)，其活動具有高度不確定性、信息不對稱等特點，放任個人逐利，不僅不能達到預(yù)期的效果，反而會造成災(zāi)難性結(jié)果。因此，政府的積極有為、正確作為對于醫(yī)改是必不可少的條件。
根據(jù)我對三明案例的深入剖析，要推行三明醫(yī)改模式，必須具備六項要素：權(quán)力，價值觀，理論思維，擔當，廉潔，策略。
一是改革者必須具有足夠的行政權(quán)力，以做出決定性決策，整合各種資源，以實現(xiàn)改革目標。二是改革者必須具有正確的價值觀。堅持以人民健康為中心，堅持公益性的方向，否則只會南轅北轍、漸行漸遠。三是改革者必須具有深刻的理論思維。能夠掌握醫(yī)改的內(nèi)在規(guī)律和要求，準確把握改革的現(xiàn)實條件和制約因素，進行科學合理的政策設(shè)計。四是改革者必須具有“敢于擔當，敢于啃硬骨頭，敢于涉險灘”的“三敢”精神，不怕得罪既得利益集團，敢于沖破利益的藩籬。五是改革者必須具有廉潔意識與條件，因而具有自我保護能力，不至于在明槍暗箭中中箭下馬，出師未捷身先死。六是改革者必須具有足夠的政治智慧，善于運用策略，善于進行利益協(xié)調(diào)統(tǒng)籌，團結(jié)大多數(shù)，形成對既得利益集團的斗爭優(yōu)勢。
只有同時具備以上六個因素，三明醫(yī)改的思路與做法才能夠被有效推廣并取得實效。從這個意義上看，三明醫(yī)改是對各地治理體系與治理能力的一張考卷?？吹亩?、做的少，在某種程度上提示同時具備這些因素、答好這張卷并不容易。而這也正是在新時代全面深化改革、推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化所要解決的問題。所以，只要堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)，堅持不忘初心，牢記為人民健康服務(wù)的使命，我相信三明醫(yī)改所代表的中國醫(yī)改的正確道路，終有一日是可以在華夏大地上普遍推行的。中央對三明醫(yī)改的肯定與推廣，并借鑒三明經(jīng)驗成立的國家醫(yī)療保障局，已經(jīng)讓我們看到了中國醫(yī)改未來的方向與希望。
信息來源：健康界
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