衛(wèi)生官員深度解讀：中國(guó)醫(yī)療困境的突圍之道！
日期：2018/9/24
醫(yī)療困境問題很多，比如，剛才蔡教授提到了大醫(yī)院人滿為患，群眾看病難、看病貴、看病煩等問題，其中有醫(yī)保管理上實(shí)行了“自由就醫(yī)”的原因，也有蔡教授講到的醫(yī)療人才短缺、基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱、健康服務(wù)業(yè)發(fā)展不夠等原因。對(duì)我來說，在20分鐘時(shí)間里講清具體的醫(yī)療困境問題，時(shí)間上有些局促。因此，今天我不講具體的，僅從宏觀的視角，談?wù)勎覍?duì)醫(yī)療困境突圍的觀點(diǎn)。
2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來，經(jīng)過近10年的探索與實(shí)踐，我們已經(jīng)在幾個(gè)重要方面上取得了矚目成效。比如，三大醫(yī)?？倕⒈Ｈ藬?shù)從2004年的2億飆升至2017年的13.5億；實(shí)施基本藥物制度，取消藥品加成，逐步推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和分級(jí)診療制度建設(shè)，等等。但這些年改革下來，群眾普遍反映沒有明顯的獲得感，甚至感到看病貴、看病難問題越來越突出，出現(xiàn)群眾不滿意，醫(yī)生不滿意，政府也不滿意的罕見現(xiàn)象。
為什么會(huì)這樣?我的看法是，醫(yī)療體制機(jī)制改革要想獲得成功，必須建立在兩大基石之上:一是醫(yī)療資源。如果離開充分、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源配置支撐，通過體制機(jī)制改革來解決中國(guó)的醫(yī)療問題，那是巧婦難為無米之炊。二是行業(yè)管理。如果沒有強(qiáng)有力的行業(yè)管理支撐，沒有管理制度的執(zhí)行落地，一切體制機(jī)制改革都是夢(mèng)幻泡影。很遺憾的是，當(dāng)前我們解決問題的邏輯一定程度上忽視了這兩大基礎(chǔ)性問題。當(dāng)前，有必要再深入反思一下：當(dāng)前醫(yī)療困境的主要矛盾到底是醫(yī)療體制機(jī)制問題，還是醫(yī)療資源配置和行業(yè)管理未能同步跟進(jìn)的問題。
第一，我想從更為宏觀的角度來思考醫(yī)療困境問題，從資源配置的視角來談?wù)勧t(yī)療困境的突圍。
這里，我首先想和大家分享的是，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)需求是怎么變化的，而我們的醫(yī)療資源是怎樣配置的，這是一個(gè)大問題。當(dāng)然，醫(yī)療服務(wù)業(yè)作為城市的重要軟實(shí)力，它的規(guī)劃不僅是需求導(dǎo)向的，更是城市功能導(dǎo)向的，這也是影響資源配置的重要因素。因?yàn)槌鞘泄δ苡绊懗鞘腥丝诮Y(jié)構(gòu)，從而影響醫(yī)療需求結(jié)構(gòu)；城市戰(zhàn)略決定醫(yī)療功能定位，決定醫(yī)療服務(wù)能級(jí)和輻射面。
——上海的情況。2011年，我國(guó)全國(guó)人均GDP到達(dá)到5000美元。而早在2004年，上海就已經(jīng)達(dá)到這一水平，到2017年，已經(jīng)接近2萬美元。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，人均GDP進(jìn)入5000美元后，醫(yī)療服務(wù)需求特別是高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)入一個(gè)快速上升階段。
1、醫(yī)療服務(wù)需求隨人均GDP增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。從上海的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，不管是住院服務(wù)人次還是門急診服務(wù)人次都隨著上海人均GDP同步增長(zhǎng)(包括了外地病人)。
2、醫(yī)療床位資源配置增長(zhǎng)滯后于人均GDP增長(zhǎng)，當(dāng)然也就滯后于需求增長(zhǎng)。不管是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、醫(yī)院總床位數(shù)，還是三甲醫(yī)院床位數(shù)，增長(zhǎng)速度都滯后于人均GDP增長(zhǎng)速度。床位周轉(zhuǎn)率的提高緩解了床位資源配置不足問題，但是床位周轉(zhuǎn)率過快會(huì)導(dǎo)致很多問題，有可能會(huì)以犧牲質(zhì)量為代價(jià)。
3、醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置增長(zhǎng)滯后于人均GDP增長(zhǎng)和醫(yī)療需求增長(zhǎng)。衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士的增長(zhǎng)速度均遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于人均GDP增長(zhǎng)速度。2016年，上海千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師、千人口護(hù)士數(shù)分別為7.4、2.6和3.3，均明顯少于北京（10.8、3.9和4.5）.
4、醫(yī)生工作量日益增加。2016年，上海醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次達(dá)14.8人次/日，高于北京等地水平（10.4人次/日），且遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)平均值（7.8人次/日），上海醫(yī)生工作量居全國(guó)首位。
從上述歷史數(shù)據(jù)變化，我們就很容易解釋當(dāng)前的一些醫(yī)療困境問題。醫(yī)療服務(wù)需求急劇上升，但醫(yī)療資源配置卻沒有及時(shí)跟上。而未來，上海還將邁向卓越的全球城市、亞洲一流的健康城市和亞洲醫(yī)學(xué)中心城市，可以預(yù)見的是醫(yī)療服務(wù)需求還會(huì)隨著城市經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展繼續(xù)提升。長(zhǎng)期的醫(yī)療服務(wù)供需失衡（這里是指供給不能滿足需求）一定會(huì)導(dǎo)致供方市場(chǎng)現(xiàn)象，比如，看病難、看病貴等醫(yī)療供方占主導(dǎo)地位的種種問題。這是一個(gè)淺顯的經(jīng)濟(jì)學(xué)常識(shí)。這里我再做個(gè)解釋，從理論上講，供需失衡導(dǎo)致會(huì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲，由于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是規(guī)制的，我們醫(yī)療費(fèi)用在緩慢上漲。但是醫(yī)療費(fèi)用之外的，包括醫(yī)生所收受的紅包、回扣等，雖然近年來在政府、醫(yī)院采取了一系列防范措施后有所好轉(zhuǎn)，但尚未解決根本問題。這一部分由患者所承擔(dān)的醫(yī)療成本，并不會(huì)在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上顯現(xiàn)。
既然資源配置不足是醫(yī)療困境的重要原因，那為什么不加快資源配置？長(zhǎng)期以來，衛(wèi)生資源管理中有一個(gè)很重要的理論，就是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中由于存在信息不對(duì)稱，資源配置過度很容易出現(xiàn)誘導(dǎo)消費(fèi)的現(xiàn)象，因此，必須對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置進(jìn)行管制。這是經(jīng)典衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論觀點(diǎn)，這也是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域一直存在準(zhǔn)入管理，甚至限制醫(yī)療資源規(guī)模的重要理論依據(jù)。但在當(dāng)前，我們已建立起比較完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過總額控制、單病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等醫(yī)?？刭M(fèi)的措施，在一定程度上遏制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師過度醫(yī)療的沖動(dòng)，減少了誘導(dǎo)消費(fèi)。同時(shí)，隨著監(jiān)管的智能化、市民健康素養(yǎng)的提升，以及互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展帶來的信息獲取成本下降，都有效緩解了醫(yī)療領(lǐng)域“信息不對(duì)稱”問題。因此，這一問題不應(yīng)該繼續(xù)成為醫(yī)療資源規(guī)劃的主要考慮因素，而應(yīng)該基于需求導(dǎo)向，基于問題導(dǎo)向、城市功能導(dǎo)向。當(dāng)然，在實(shí)踐操作中，除了理論認(rèn)識(shí)外，政府的財(cái)力、監(jiān)管能力也是影響資源規(guī)劃的一個(gè)重要原因。
這樣說，并不是認(rèn)為醫(yī)療困境與當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生制度無關(guān)，醫(yī)療制度是導(dǎo)致醫(yī)療困境的一個(gè)很重要原因，但恐怕不是根本的原因。我的觀點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)的供需失衡才是當(dāng)前醫(yī)療困境的基礎(chǔ)性原因。
第二，行業(yè)管理是整個(gè)醫(yī)療行業(yè)良性發(fā)展的基礎(chǔ)，基礎(chǔ)不牢，地動(dòng)山搖。
在解決醫(yī)療困境問題上，我為什么要強(qiáng)調(diào)行業(yè)管理？因?yàn)?，人類歷史上從來就不存在一個(gè)完美的醫(yī)療制度，現(xiàn)在不會(huì)有、未來也不會(huì)有。醫(yī)療制度有缺陷是正常的，這并不可怕，可怕的是總想設(shè)計(jì)完美制度，總想去推倒重來。宏觀制度是所有參與者博弈的結(jié)果、是歷史演變的結(jié)果，尊重歷史選擇就是維護(hù)人民的利益。一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療制度是歷史選擇的結(jié)果，是智慧的沉淀，而不是任人打扮的小姑娘。不完美的醫(yī)療制度不是用來顛覆的，而是需要通過加強(qiáng)行業(yè)管理去彌補(bǔ)的，否則還需要政府干嘛？還需要行業(yè)管理者干嘛？制度必須穩(wěn)定、可預(yù)期，否則將是行業(yè)之殤、人民之殤。如果承認(rèn)不完美制度存在的合理性，那么通過加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)管理，嚴(yán)格執(zhí)行管理制度，改善醫(yī)療行業(yè)的文化和道德生態(tài)系統(tǒng)，去彌補(bǔ)醫(yī)療制度的缺陷，這就很關(guān)鍵。醫(yī)療行業(yè)管理是當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域的稀缺品。
因此，從解決問題的大思路上，我覺得要把握四個(gè)方面：
1、要準(zhǔn)確把握當(dāng)前發(fā)展所處的階段。科學(xué)判斷發(fā)展的歷史方位很重要，當(dāng)前醫(yī)療發(fā)展到底是處于什么階段，是高品質(zhì)供給短缺為主還是制度缺陷為主？從根本上講,當(dāng)前的醫(yī)療問題還是發(fā)展不夠的問題。對(duì)上海來說，上海是全國(guó)的上海。就在去年，上海首次超過北京，成為外來人員就醫(yī)首選的城市。在醫(yī)療資源規(guī)劃上，我們不僅要考慮上海居民的需求，還要考慮我們的城市定位帶來的醫(yī)療需求。特別是我們的發(fā)展進(jìn)入了高質(zhì)量發(fā)展階段，要更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療發(fā)展的質(zhì)量因素，要加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給。?；荆⒉灰馕吨峁┑推焚|(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
2、要科學(xué)把握改革和發(fā)展的關(guān)系。改革是手段，發(fā)展是目標(biāo)。供給改革的目的是促進(jìn)發(fā)展，目標(biāo)和手段不能倒置，千萬不要為了改革而改革，不要把改革工作置于發(fā)展工作之上。醫(yī)改更不應(yīng)該成為名利場(chǎng)。我有兩個(gè)擔(dān)心：一是擔(dān)心出現(xiàn)以醫(yī)改為職業(yè)的利益群體。很容易出現(xiàn)為醫(yī)改而醫(yī)改、醫(yī)改擴(kuò)大化等現(xiàn)象，這是有先例的。二是擔(dān)心頻繁出現(xiàn)“XX”模式。中國(guó)的國(guó)情，是地區(qū)差異特別大，不管是經(jīng)濟(jì)還是文化方面，復(fù)制推廣是很難的一件事。學(xué)習(xí)借鑒世界先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)也是如此，世界上根本不存在統(tǒng)一可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)，借鑒經(jīng)驗(yàn)必須是經(jīng)濟(jì)社會(huì)政治文化的全面考察和研究，甚至細(xì)節(jié)的考察，但是現(xiàn)在這樣的考察者和研究者已經(jīng)成為極少數(shù)，發(fā)出的聲音也被淹沒在推廣各種“XX”模式的巨大呼聲之中。
3、要把握存量改革與增量改革的關(guān)系。增量發(fā)展優(yōu)先于存量改革。用發(fā)展的觀點(diǎn)去解決困境問題，這是從中國(guó)歷史縱向維度來看的，成功的改革基本上都是增量改革。醫(yī)療改革也不例外。當(dāng)前環(huán)境下,關(guān)鍵是推進(jìn)增量改革，再反過來促進(jìn)存量改革。在政府財(cái)力有限的情況下，怎么辦？必須引入高質(zhì)量醫(yī)療資源，發(fā)展高質(zhì)量的醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)，形成良性競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)，才能緩解醫(yī)療困境。這就是為什么我極力主張推進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的一個(gè)重要原因。同時(shí)，在解決醫(yī)療資源供給不充分的基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)管理，不斷改善醫(yī)療行業(yè)的文化和道德生態(tài)系統(tǒng)，推動(dòng)現(xiàn)有的制度落地生根，讓前期體制機(jī)制改革的成果得到真正的貫徹落實(shí)。對(duì)醫(yī)療未來趨勢(shì)，在編制上海市醫(yī)療衛(wèi)生“十三五”規(guī)劃時(shí)，對(duì)發(fā)展趨勢(shì)，我有三大判斷，未來新的空間主要是三方面：一是精準(zhǔn)醫(yī)療，二是智慧醫(yī)療，三是健康服務(wù)業(yè)。這些領(lǐng)域發(fā)展的基石就是健康科技創(chuàng)新，這也是上海醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的新方向。
4、要加強(qiáng)行業(yè)管理。強(qiáng)有力的行業(yè)管理，是各項(xiàng)行業(yè)政策落地的保障。從我的經(jīng)歷來看，這個(gè)行業(yè)的圈子很小，行業(yè)管理的難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他行業(yè)。因此，今后如何加強(qiáng)行業(yè)管理的智能化，促進(jìn)行業(yè)的信息公開透明，及時(shí)完善法律法規(guī)，確保嚴(yán)格的執(zhí)法，對(duì)醫(yī)療行業(yè)尤為重要。當(dāng)然，除了這些之外，如何引導(dǎo)改善醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)道德生態(tài)系統(tǒng)也至關(guān)重要，任何制度都是有缺陷的，希望醫(yī)院院長(zhǎng)、企業(yè)家和醫(yī)生們多一些情懷和社會(huì)責(zé)任感，有情懷和社會(huì)責(zé)任感的人應(yīng)該是彌補(bǔ)制度的缺陷，而不是鉆制度的空子。如果我們行業(yè)不能形成一個(gè)良好的職業(yè)道德生態(tài)系統(tǒng)，醫(yī)療困境問題是無法解決的。
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（來源：滬上悘藥人）
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