解讀：新版基藥目錄背后的秘密
日期：2018/10/29
時(shí)隔6年，新版基本藥物目錄（下稱基藥目錄）塵埃落定！
10月25日晚，《國(guó)家基本藥物目錄（2018年版）》（下稱2018版基藥目錄）由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（下稱國(guó)家衛(wèi)健委）對(duì)外發(fā)布，并于11月1日起在全國(guó)正式實(shí)施。
2018版目錄覆蓋面更廣，不僅在品種數(shù)量能夠滿足不同疾病患者多種用藥選擇，而且進(jìn)一步規(guī)范劑型、規(guī)格，對(duì)于指導(dǎo)基本藥物生產(chǎn)流通、招標(biāo)采購、合理用藥、支付報(bào)銷、全程監(jiān)管等將具有重要意義。
但就在這“叫好聲一片”的同時(shí)，新版目錄是否也將以往爭(zhēng)議的問題解決了呢？
新版目錄“普天同慶”？
總品種數(shù)量增至685種，是2018基藥版目錄首要亮點(diǎn)，也受到業(yè)內(nèi)人士首要關(guān)注。
其中，值得關(guān)注是對(duì)抗腫瘤用藥數(shù)量的調(diào)整力度。國(guó)家醫(yī)療保障局自成立以來，全力推進(jìn)抗癌藥降稅降價(jià)?？鼓[瘤用藥的數(shù)量，在2009版基藥目錄為零，2012版基藥目錄調(diào)整至26種，此次2018版基藥目錄調(diào)整又增加了12種。對(duì)此，北京醫(yī)院藥劑科主任胡欣曾表示，新增的12種腫瘤用藥，加之22種臨床急需兒童用藥，就是從臨床實(shí)際需求出發(fā)的切實(shí)體現(xiàn)。
其次，業(yè)內(nèi)也注意到，2018版基藥目錄中共調(diào)入藥品187種、調(diào)出藥品22種（其中有17個(gè)為化藥）。
在今年9月5日舉行的國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)（下稱吹風(fēng)會(huì)）上，國(guó)家衛(wèi)健委副主任曾益新就表示過，2018年版基藥目錄會(huì)對(duì)此前版本進(jìn)行調(diào)整完善，并建立基本藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
而從此次新版目錄的調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)也不難看出，基本藥物將更加強(qiáng)化循證決策，調(diào)入調(diào)出并重。這對(duì)于臨床用藥結(jié)構(gòu)上，將有積極影響，比如藥占比考核，飽受詬病的一刀切方式將會(huì)有細(xì)化要求。業(yè)內(nèi)人士表示，這將促進(jìn)藥占比的控制回歸醫(yī)學(xué)規(guī)律。
繼《關(guān)于完善國(guó)家基本藥物制度的意見》明確指出“中西藥并重，遴選適當(dāng)數(shù)量的基本藥物品種”后，不難發(fā)現(xiàn)，2018版基本藥物目錄調(diào)入標(biāo)準(zhǔn)的其中一項(xiàng)，是支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，支持醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展創(chuàng)新，向中藥（含民族藥）、國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥傾斜。新版基藥目錄的發(fā)布，標(biāo)志著我國(guó)基層用藥史進(jìn)入一個(gè)嶄新的階段，更加科學(xué)、公正，調(diào)整機(jī)制更加合理和及時(shí)，也能夠切實(shí)滿足廣大患者的用藥需求。
基藥目錄先后進(jìn)行了3次調(diào)整，從307到520再到685，經(jīng)歷了近10年的時(shí)間。
“這一版基藥目錄，想法很好?！标兾魇∩疥柨h衛(wèi)計(jì)局副局長(zhǎng)徐毓才表達(dá)了三點(diǎn)肯定，“特別是在基藥目錄調(diào)整時(shí)提出，一要及時(shí)。完善目錄調(diào)整管理機(jī)制，對(duì)目錄定期開展評(píng)估，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，調(diào)整周期原則上不超過3年；對(duì)新審批上市、療效較已上市藥品有顯著改善且價(jià)格合理的藥品，可適時(shí)啟動(dòng)調(diào)入程序。
二要著眼于減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中帶量采購等方式，推動(dòng)降藥價(jià)。建立基本藥物、基本醫(yī)保聯(lián)動(dòng)和保障醫(yī)保可持續(xù)的機(jī)制，將基本藥物目錄內(nèi)的治療性藥品優(yōu)先納入醫(yī)保目錄，使醫(yī)保更多惠及參保群眾。
三是明確提出確?；舅幬锊粩喙?duì)用量小等易導(dǎo)致短缺的基本藥物，可采取定點(diǎn)生產(chǎn)、儲(chǔ)備等保證供應(yīng)。與此同時(shí)，要強(qiáng)化藥品質(zhì)量安全監(jiān)管，確保群眾安全放心用藥?！?
在他看來，這三招恰恰是緊緊圍繞當(dāng)前基本藥物制度執(zhí)行過程中的尷尬處境而采取的有極強(qiáng)針對(duì)性的舉措?！暗芊袢缭干形纯芍?。特別是帶量采購能否降低藥價(jià)和定點(diǎn)生產(chǎn)能否確保低價(jià)基藥不斷供都值得觀察?！?
安徽省兒童醫(yī)院主管藥師梅康康在接受健康界采訪時(shí)，同樣表明了對(duì)2018版基藥目錄的“看好”態(tài)度，“關(guān)于臨床急需兒童用藥的增加，關(guān)鍵是未來能夠保障藥品的供應(yīng)，讓‘急藥’能夠真的成為基藥！這次新版目錄的推出，應(yīng)該不是簡(jiǎn)單的公布，我預(yù)感未來還會(huì)出臺(tái)更加嚴(yán)格的實(shí)施細(xì)則，或許會(huì)有政策規(guī)定必須使用基藥。”
一山難容二“虎”？
然而，對(duì)于“基藥目錄與醫(yī)保目錄各成一派”這個(gè)問題，一直飽受公眾爭(zhēng)議。
兩個(gè)目錄制定的目是一致的，都是為了抑制藥品費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，保障居民的基本用藥。而不同點(diǎn)在于，基藥目錄由國(guó)家制定并頒布，自2009年以后，國(guó)家基本藥物全部自動(dòng)進(jìn)入各省的醫(yī)保目錄當(dāng)中；醫(yī)保目錄為各省制定并頒布，除必須包含的國(guó)家基本藥物外，還可根據(jù)本省實(shí)際用藥情況增加部分藥物。
理想豐滿，現(xiàn)實(shí)骨感。“雙目錄”在執(zhí)行過程中多少出了問題，體現(xiàn)在其雖名義上各做各的，但實(shí)際上卻大同小異。2012年，基藥目錄中80%的藥物與醫(yī)保目錄中的甲類治療性藥品重合，兩個(gè)藥物目錄的遴選原則和遴選人員基本一致……
如今，2018版基藥目錄已經(jīng)正式發(fā)布，也這意味著，我國(guó)仍將維持“雙目錄”局面。
“雙目錄情況確實(shí)存在，也許還會(huì)長(zhǎng)期存在。因?yàn)樵谖募庾x中還專門論述了基藥與醫(yī)保藥品目錄的共同點(diǎn)和不同點(diǎn)。至于聯(lián)動(dòng)怎么落地，其實(shí)也簡(jiǎn)單，就是明確規(guī)定所有基藥均納入醫(yī)保甲類就行了，但事實(shí)上好像還沒有這么規(guī)定?！毙熵共耪f道。
沒有醫(yī)保配合，基藥難以落地。早在2014年就有媒體報(bào)道過基本藥物制度的困境。一方面，基藥目錄和醫(yī)保目錄越來越相似。另一方面，基本藥物制度沒有獨(dú)立的籌資體系，需要依賴各類醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合籌集資金。
在今年9月5日召開的國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司處長(zhǎng)黃心宇曾透露過，“醫(yī)保局目前正在完善醫(yī)保目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，其中將通盤考慮與基本藥物的銜接問題，把目錄外的治療性的基本藥物按程序優(yōu)先納入到醫(yī)保目錄?！?
相較于2009年、2012年兩版基藥目錄制定，均在基本醫(yī)保目錄內(nèi)部遴選品種不同的是，2018年新版基本藥物目錄，則選擇了“先進(jìn)基藥，后進(jìn)醫(yī)?！钡膶?shí)施路徑。
可見，從限制基藥使用比例、掛鉤醫(yī)保支付方式改革，到優(yōu)先納入醫(yī)保目錄、基藥聯(lián)動(dòng)醫(yī)保，保用量、降藥價(jià)、省費(fèi)用是始終是主要方向。實(shí)行基藥新政后，我國(guó)基藥市場(chǎng)將面臨調(diào)整和大洗牌。
患者到底能不能用“好”藥？
盡管被新醫(yī)改寄予厚望，基藥還頻頻出現(xiàn)“無藥可用”等現(xiàn)象。北京大學(xué)藥學(xué)院教授史錄文曾表示，“基本藥物制度的最根本的目標(biāo)，即優(yōu)先保證一部分藥品的公平可及、人人享有。反觀我國(guó)，藥品的可及性依然與同收入水平國(guó)家差距較大，藥品短缺和費(fèi)用不可負(fù)擔(dān)時(shí)而見諸報(bào)端?！?
“2015年以來，由于嚴(yán)格執(zhí)行‘唯低價(jià)是取’‘不準(zhǔn)二次議價(jià)’、集中統(tǒng)一采購、配送等政策。順利通過集中招標(biāo)采購之后，不少基藥價(jià)格大幅上漲，醫(yī)藥購銷領(lǐng)域腐敗迅速蔓延，與此同時(shí)，低價(jià)藥品短缺，這一切與基本藥物制度設(shè)計(jì)初衷，背道而馳?！鄙搪迨猩疥柨h衛(wèi)計(jì)委徐毓才也曾這樣說道。
為了落地，行政手段逐級(jí)加碼。今年8月，《關(guān)于完善國(guó)家基本藥物制度的意見（征求意見稿）》更是規(guī)定，以省為單位明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用的金額比例。這被視為“基藥占比”不僅保留而且強(qiáng)化。前兩版基藥目錄試圖對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院，分別制定基藥占比，從既往經(jīng)驗(yàn)來看，一律是不成功的。
比如，2017年，湖南省全省基本藥物使用率僅為27.1%，其中三級(jí)公立醫(yī)院14.96%、二級(jí)公立醫(yī)院32.18%。為此湖南省衛(wèi)生計(jì)生委進(jìn)一步印發(fā)通知要求，2018年，三級(jí)公立醫(yī)院、二級(jí)公立醫(yī)院、基層因衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的配備使用金額占比，分別不低于本單位年度藥品采購總金額的25%、40%、70%。一方面，目前有基藥擴(kuò)容、要求使用比例的趨勢(shì)，另一方面，在醫(yī)保目錄、基藥目錄，雙目錄局面下，基藥報(bào)銷問題仍待解決。
據(jù)新醫(yī)改評(píng)論報(bào)道，有行業(yè)人士表示，新版國(guó)家基藥目錄還有以下幾個(gè)特點(diǎn)：
首先，與2009版、2012版基藥目錄相比，2018版公布沒有任何執(zhí)行的“支持性配套文件”，也沒有對(duì)地方衛(wèi)健委任何執(zhí)行比例的暗示；
其次，雖然本次目錄調(diào)整進(jìn)入了一部分“化藥一致性評(píng)價(jià)治療藥”，但是在268種中成藥中，中藥注射劑依然在目錄中沒有被“調(diào)整出去”；
最后，國(guó)家衛(wèi)健委雖公布了新版基藥目錄，但未來招標(biāo)權(quán)利依舊掌握在醫(yī)保局手里，而醫(yī)保局在各個(gè)省份的成立又未完全落地，則“基藥下一步是否需要重新招標(biāo)，招標(biāo)是單獨(dú)還是合并到大標(biāo)招，基藥招標(biāo)分不分質(zhì)量層次等”一系列涉及目錄品種的問題，暫時(shí)都是未知數(shù)。
（本文部分內(nèi)容綜編自健康界、健康點(diǎn)、健康報(bào)、醫(yī)學(xué)界智庫、中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)、中國(guó)衛(wèi)生雜志、新醫(yī)改評(píng)論等媒體報(bào)道。）
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