藥品耗材回扣需標(biāo)本兼治
日期：2018/11/17
作者:秦永方
藥品和耗材“回扣”積弊已深入骨髓，沒(méi)有“刮骨療毒”的決心，沒(méi)有好的機(jī)制效果很難持續(xù)有效,要想切斷“回扣”毒瘤，需要“標(biāo)本兼治”。
1、藥品“回扣”原由
藥品“回扣”起源于我國(guó)改革開放初期，當(dāng)時(shí)醫(yī)院藥品定價(jià)是,加成政策，西藥及中成藥15%，中草藥25%，醫(yī)院執(zhí)行的也是固定工資，藥廠也是公辦為主，隨著改革開放，藥廠逐步開始實(shí)行靈活的銷售策略，醫(yī)院也開始強(qiáng)化了經(jīng)濟(jì)管理，從80年上班的我，親眼目睹了藥品“回扣”的興起與政策的變化。
（1）藥品“回扣”初級(jí)階段
剛剛開始，醫(yī)院從國(guó)有的醫(yī)藥公司進(jìn)藥，公對(duì)公，沒(méi)有回扣之說(shuō)。隨著藥廠可以直接賣給醫(yī)院，就開始了隱形物質(zhì)“回扣”刺激，一般會(huì)用“生活日用品”做包裝刺激銷售，“高壓鍋、鍋、茶葉罐、水杯”等，這些“福利”一般由庫(kù)房管理人員掌握，集中盤點(diǎn)時(shí)候參加的人，都可以“人人有份”，醫(yī)生也可以分享。
此時(shí)的階段醫(yī)生還不是作為藥品“回扣”刺激對(duì)象，主要瞄準(zhǔn)醫(yī)院藥品進(jìn)藥權(quán)的人員為刺激對(duì)象，藥品的濫用還不是很明顯。
（2）藥品“回扣”興盛階段
隨著九十年代改革力度的擴(kuò)大，傳統(tǒng)的醫(yī)院管理法規(guī)也在變革，特別是藥品定價(jià)機(jī)制，在執(zhí)行加成的同時(shí)，制定了藥品最高零售價(jià)，允許醫(yī)院自主進(jìn)藥，獲得合理的差價(jià)收益。加上藥廠、醫(yī)藥公司改制，允許外企和私人辦藥廠、醫(yī)藥公司，醫(yī)藥市場(chǎng)才有了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從此藥品“回扣”的“潘多拉魔盒”被打開。
此階段政府把醫(yī)院推向市場(chǎng)，醫(yī)院為了生存與發(fā)展，醫(yī)院都在關(guān)注藥品利潤(rùn)這塊“肥肉”，此時(shí)的藥品“回扣”分為兩部分，一部分用于讓利醫(yī)院，一部分用于醫(yī)生開藥刺激，因?yàn)樗幤愤M(jìn)藥權(quán)在醫(yī)院掌握，讓利醫(yī)院部分大于醫(yī)生開藥刺激，雖然有部分錢進(jìn)入了醫(yī)院藥品管理權(quán)和醫(yī)生的腰包，總體而言醫(yī)院還具有管理藥品“回扣”的積極性，因?yàn)槭苤朴趦?nèi)部牽制。
此時(shí)階段，藥品“回扣”從物質(zhì)激勵(lì)、學(xué)會(huì)會(huì)議，直接進(jìn)階到“現(xiàn)金回扣”刺激激勵(lì)，“回扣”成為合理不合法的行業(yè)潛規(guī)則的代名詞。
1996年第01期我在《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》發(fā)文，《加強(qiáng)醫(yī)藥市場(chǎng)管理 建立醫(yī)藥市場(chǎng)新秩序》提出，藥品是醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng),進(jìn)行防病治病,保障人民群眾健康與生命安全的特殊商品,我國(guó)在由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌的過(guò)程中,市場(chǎng)已形成。由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)初期各種法規(guī)制度均不完善,致使醫(yī)藥流通領(lǐng)域中行賄、受賄、回扣之風(fēng)日盛,并有愈演愈烈之勢(shì),回扣款額越來(lái)越大,藥品價(jià)格一漲再漲,假冒偽劣藥品嚴(yán)重危害著人民群眾的身體健康。這些不規(guī)范行為,使國(guó)家、單位和廣大患者都受到很大的經(jīng)濟(jì)損失,醫(yī)藥市場(chǎng)已到了非治理不可的地步。
1999年第01期我在《國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)》發(fā)文《醫(yī)藥分業(yè)不符合我國(guó)國(guó)情》提出，近幾年醫(yī)藥費(fèi)增長(zhǎng)過(guò)快,藥品流通領(lǐng)域中的回扣等不正之風(fēng),已成為社會(huì)熱點(diǎn),給國(guó)家單位和個(gè)人造成沉重負(fù)擔(dān),如何解決這個(gè)問(wèn)題,減輕各方面的負(fù)擔(dān),政府和衛(wèi)生部門都作出了積極努力,取得了一定的效果,但仍不盡人意,藥費(fèi)增長(zhǎng)速度過(guò)快的勢(shì)頭仍未得到有效的控制。對(duì)“醫(yī)藥分業(yè)”認(rèn)為不符合“國(guó)情”，一旦藥品游離于醫(yī)院之外，醫(yī)生的用藥權(quán)如何監(jiān)管，會(huì)不會(huì)引起“回扣”更加泛濫。
（3）藥品“回扣”高壓治理階段
新醫(yī)改以來(lái)，政府加大力度進(jìn)行藥品回扣治理力度，采取了“集中統(tǒng)一招標(biāo)”，“藥品零加成”、“藥品兩票制”、“藥占比考核“、”衛(wèi)材率考核“等一系列治理措施。治理雖然取得了階段效果，但是藥品”回扣“受到了打壓，但是耗材”回扣“異軍突起，也出現(xiàn)了許多與改革初衷相悖的現(xiàn)象。
“政治高壓宏觀調(diào)控下”為何藥品“回扣“這個(gè)“毒瘤”始終不能得到根除，用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理進(jìn)行分析一下。
藥品集中招標(biāo)，醫(yī)院作為用藥主體，不允許二次議價(jià)，限制和影響了醫(yī)院管理藥品的積極性，藥品“回扣“發(fā)生了轉(zhuǎn)型，醫(yī)藥代表與醫(yī)生形成”直銷聯(lián)盟“，醫(yī)院管理難度大增。
藥品零加成，切斷了醫(yī)院追求藥品收益的動(dòng)力，政府財(cái)政補(bǔ)償不到位，加劇了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)緊張，醫(yī)生的薪酬待遇不能得到有效提升，藥品“回扣“依然是醫(yī)生價(jià)值補(bǔ)償?shù)摹鼻馈啊?/span>
藥品兩票制，從源頭治理，希望通過(guò)責(zé)任追究倒逼，壓縮控制“回扣“空間，但是企業(yè)自有應(yīng)對(duì)的策略，可以通過(guò)上游原材料漲價(jià)進(jìn)行利益轉(zhuǎn)移等方法和措施，消化政策風(fēng)險(xiǎn)。
藥品“回扣“看似簡(jiǎn)單的事情，其實(shí)經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系才是真諦，看似”回扣“是醫(yī)生與藥代的關(guān)系，但是藥品利益鏈條錯(cuò)綜復(fù)雜，醫(yī)生和醫(yī)藥代表只是終端表現(xiàn)而已，他們都是“弱勢(shì)群體”。
2、藥品“回扣”的危害到底有多大
藥品和耗材“回扣“治理，黨中央和國(guó)務(wù)院高度關(guān)注，高壓反腐力度前所未有，為何藥品”回扣“這個(gè)”牛皮癬“，死死地粘在廣大醫(yī)生身上，不但影響醫(yī)生的形象，也嚴(yán)重影響到醫(yī)院互信的關(guān)系，藥品和耗材的濫用推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的快速上升，也給社會(huì)帶來(lái)了極大的傷害。
（1）危害一：玷污了醫(yī)生“白衣天使”形象
不為良相便為名醫(yī)，白衣天使，使人們對(duì)醫(yī)生尊敬的體現(xiàn)，藥品“回扣”玷污了醫(yī)生“白衣天使”形象，導(dǎo)致醫(yī)患不信任，導(dǎo)致醫(yī)院關(guān)系惡化，醫(yī)療秩序失范。
（2）危害二：藥品“回扣”刺激了藥品濫用
藥品“回扣”刺激作用明顯，在“回扣”激勵(lì)作用下，引導(dǎo)醫(yī)生醫(yī)療行為發(fā)生改變，容易導(dǎo)致“多用藥或?yàn)E用藥“，抗菌素的濫用，讓國(guó)人”耐藥性“提升。
（3）危害三：醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上升增加負(fù)擔(dān)
藥品“回扣“刺激激勵(lì)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升過(guò)快，增加了患者負(fù)擔(dān)，也導(dǎo)致醫(yī)?；鸫┑罪L(fēng)險(xiǎn)大增。
（4）危害四：引發(fā)藥企市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不規(guī)范
藥品回扣之風(fēng)，導(dǎo)致藥企之間不公平競(jìng)爭(zhēng)，質(zhì)優(yōu)價(jià)廉回扣較低的藥企，或不給”回扣“的藥企很難生存，導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣“，在這種情況下誰(shuí)也不敢不給“回扣”，不給”回扣誰(shuí)當(dāng)“先烈”。
（5）危害五：醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益下降
藥品及耗材“回扣”之風(fēng)，導(dǎo)致醫(yī)院藥占比和耗材比居高不下，醫(yī)保均次費(fèi)用控制，導(dǎo)致醫(yī)院正常的經(jīng)濟(jì)效益下降。
3、不認(rèn)可醫(yī)生的價(jià)值吃虧的是“誰(shuí)”？
我曾在新浪博客寫過(guò)多篇文章，《不承認(rèn)醫(yī)生價(jià)值—吃虧的永運(yùn)是患者》《請(qǐng)尊重醫(yī)生---就向尊重生命一樣》，《醫(yī)生是最可愛(ài)的人—不尊重醫(yī)生價(jià)值否則吃虧的永運(yùn)是患者》、《切斷“以藥補(bǔ)醫(yī)”醫(yī)生價(jià)值如何體現(xiàn)》，與醫(yī)生價(jià)值相對(duì)應(yīng)的薪酬待遇，卻不能體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值，對(duì)醫(yī)生價(jià)值不認(rèn)可總結(jié)歸納如下：
（1）物價(jià)對(duì)醫(yī)生價(jià)值的不認(rèn)可--吃虧的是患者
醫(yī)療服務(wù)定價(jià)嚴(yán)重扭曲，專家門診診療費(fèi)、手術(shù)治療技術(shù)收費(fèi)價(jià)格也不能體現(xiàn)合理的勞動(dòng)價(jià)值，刺激醫(yī)生通過(guò)多開藥、大檢查、重復(fù)檢查增加收入，吃虧的是患者。
（2）舉證責(zé)任倒置--吃虧的是患者
舉證責(zé)任倒置，如果病人因?yàn)獒t(yī)生少做了檢查，一單出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)生需要舉證說(shuō)明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，于是醫(yī)生只能給所有的病人把能做的檢查都做一遍，所以我把檢查分為兩類，一類是診斷性檢查，是用于疾病必須做的檢查，一類是防御性檢查，防范醫(yī)療糾紛和藥占比過(guò)高，吃虧的是患者。
（3）醫(yī)保對(duì)醫(yī)生價(jià)值的不認(rèn)可—吃虧的是患者
醫(yī)保支付結(jié)算制度，按照醫(yī)療項(xiàng)目和預(yù)算支付結(jié)算，由于醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格不合理，醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)生的價(jià)值也不認(rèn)可，促使醫(yī)生逆向選擇，多開藥、多檢查、過(guò)度治療，吃虧的還是患者。
（4）財(cái)政對(duì)醫(yī)生價(jià)值的不認(rèn)可—吃虧的是患者
財(cái)政投入較少， 90%收入都要靠自己賺，醫(yī)院要運(yùn)轉(zhuǎn)，總是離不開錢，錢從何來(lái)，羊毛出在羊身上，吃虧的還是患者。
（5）薪酬不認(rèn)可醫(yī)生的價(jià)值—吃虧的是患者
對(duì)醫(yī)生的價(jià)值不認(rèn)可，醫(yī)生的名義工資較低，與醫(yī)生的付出相比不成比例，堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)，靠藥品回扣、耗材回扣、紅包等社會(huì)補(bǔ)償機(jī)制發(fā)揮作用，吃虧的還是患者。
（6）患者對(duì)醫(yī)生價(jià)值的不認(rèn)可—吃虧的是患者
患者把醫(yī)療服務(wù)當(dāng)成一般服務(wù)，過(guò)分強(qiáng)調(diào)患者滿意度，誤導(dǎo)患者是上帝的感覺(jué)，我交錢醫(yī)生提供服務(wù)公平交易，還出臺(tái)簽訂不收紅包協(xié)議，不尊重醫(yī)生的勞動(dòng)，吃虧的還是患者。
4、把藥品“回扣”送進(jìn)“墳?zāi)埂北仨毎厌t(yī)生“薪酬”送上“天堂”
要把藥品“回扣“送進(jìn)”墳?zāi)埂?，魏子檸老師提出了“四大措施”都非常好，筆者認(rèn)為要真正治療藥品回扣，不但有“刮骨療毒“的勇氣，關(guān)鍵是還要有切實(shí)實(shí)際的技術(shù)路徑，還要有把醫(yī)生“薪酬”送上“天堂”的具體措施，才是之本之策。提出個(gè)人對(duì)治療藥品回扣的“5大技術(shù)路徑“。
（1）第一，醫(yī)保支付制度改革技術(shù)路徑
國(guó)家醫(yī)保局的成立，為治理藥品“回扣”打下了基礎(chǔ)，但也埋下“伏筆”。主要技術(shù)路徑。
前期戰(zhàn)略性購(gòu)買發(fā)力—壓縮藥品虛高定價(jià)空間—改變藥品招標(biāo)平臺(tái)功能—制訂動(dòng)態(tài)最高藥品耗材零售價(jià)—醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控--預(yù)付費(fèi)支付制度改革。
前期通過(guò)戰(zhàn)略性購(gòu)買，可以起到階段性治理藥品耗材虛高定價(jià)的明顯效果，但是長(zhǎng)期效果需要觀察。改變藥品招標(biāo)平臺(tái)功能，所有醫(yī)保用藥都必須通過(guò)招標(biāo)平臺(tái)交易，無(wú)論公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院，留下價(jià)格信息，讓藥品交易價(jià)格信息透明，醫(yī)保部門按照平均價(jià)格確定藥品及耗材最高零售價(jià)。
長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，醫(yī)保支付制度改革才是治理藥品耗材回扣的“牛鼻子“，通過(guò)醫(yī)保病種支付制度改革，把藥品耗材作為醫(yī)院成本才是關(guān)鍵措施。
（2）第二，調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理藥品積極性技術(shù)路徑
藥品及耗材價(jià)格治理的關(guān)鍵，在醫(yī)保部門確定最高零售價(jià)的基礎(chǔ)上，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理藥品的積極性，允許醫(yī)院二次議價(jià)，獲得合理的藥品耗材的收益。
（3）第三，管理藥企回扣動(dòng)力技術(shù)路徑
放開所有藥廠、醫(yī)藥公司都可以進(jìn)入招標(biāo)平臺(tái)，不要設(shè)置門檻，允許醫(yī)院與任何藥企談判購(gòu)買，但是一條交易必須在統(tǒng)一招標(biāo)平臺(tái)上，讓藥企之間相互競(jìng)爭(zhēng)約束，通過(guò)交易記錄發(fā)現(xiàn)“回扣“秘密。采取高壓反腐措施，或藥品耗材價(jià)格偏高，約談改進(jìn)，一旦舉報(bào)查實(shí)有”回扣“嚴(yán)肅處理。防止”兩票制“帶來(lái)的藥企”托拉斯“壟斷現(xiàn)象發(fā)生，到時(shí)更加難以處理，你停掉了幾家，沒(méi)有了下家怎么辦？放開更多的藥企參與市場(chǎng)規(guī)則的游戲，會(huì)更加有利。
（4）第四，提高醫(yī)生薪酬待遇技術(shù)路徑
治理藥品耗材“回扣”，都繞不過(guò)醫(yī)生這一關(guān)，醫(yī)生具有化解和應(yīng)對(duì)任何政策的能力，醫(yī)生薪酬待遇是不可回避的問(wèn)題。我經(jīng)常在醫(yī)院做績(jī)效輔導(dǎo)的關(guān)系，與醫(yī)生溝通，沒(méi)有醫(yī)生愿意拿灰色收入，但是現(xiàn)實(shí)逼得也是沒(méi)有辦法，他們執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)這么高，工作壓力這么大，技術(shù)難度挑戰(zhàn)強(qiáng)，他們同樣面對(duì)高房?jī)r(jià)、高學(xué)費(fèi)，也一樣面對(duì)”看病貴“這些社會(huì)問(wèn)題，他們更加需要名義待遇的提高。不把醫(yī)生的薪酬待遇問(wèn)題解決，所有的藥品耗材“回扣”治理都會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。提高醫(yī)生待遇的技術(shù)路徑在哪里？
改革醫(yī)保支付制度，按照DRG分設(shè)醫(yī)生和醫(yī)院的支付體現(xiàn)，通過(guò)測(cè)算藥品及耗材回扣空間，規(guī)劃醫(yī)生勞務(wù)支付待遇，既可以名正言順的提高醫(yī)生名義待遇，否則醫(yī)生在醫(yī)院要想拿到與之相匹配的待遇，受制醫(yī)院各方面因素太多。提高醫(yī)生名義工資待遇，應(yīng)建立按照工作量效能為導(dǎo)向的積分制度，探索讓醫(yī)生的待遇與工作量效能付出相關(guān)聯(lián)，讓醫(yī)生通過(guò)獲得有尊嚴(yán)的合理的、合法的收入，從體制的受害者，回歸“白衣天使”，與社會(huì)和諧互動(dòng)。
（5）第五，加強(qiáng)藥品回扣立法技術(shù)路徑通過(guò)組合拳的治理藥品耗材措施，有些是臨時(shí)階段措施，核心關(guān)鍵措施，需要從政策層面上升到立法層面，通過(guò)修改《藥品管理法》，明確規(guī)定藥品耗材“回扣”的處罰措施，抓緊出臺(tái)《醫(yī)師法》和《公民健康醫(yī)療保障法》，約束醫(yī)療服務(wù)行為。
總之，藥品及耗材“回扣”積弊已久的問(wèn)題，到了必須拿出“刮骨療毒”割去“毒瘤”的時(shí)期，不但需要“勇氣”，更需要合理的頂層改革路徑設(shè)計(jì)，單一的“治標(biāo)不治本”的改革，效果都很難持續(xù)。
信息來(lái)源：萬(wàn)英會(huì)
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