帶量采購(gòu)正式方案即將公布，八個(gè)要點(diǎn)確保藥企的采購(gòu)量！
日期：2018/11/17
9月11日，國(guó)家醫(yī)療保障局主導(dǎo)的試點(diǎn)聯(lián)合采購(gòu)座談會(huì)召開(kāi)，會(huì)議介紹了聯(lián)合采購(gòu)要求及操作方法，并公布第一批帶量采購(gòu)清單。北京、上海、天津、重慶、廣州、深圳、沈陽(yáng)、大連、西安、成都、廈門11個(gè)城市確定參加，4個(gè)直轄市，7大城市，因此也被稱為“4+7”帶量采購(gòu)。
采購(gòu)方案規(guī)定，試點(diǎn)省份應(yīng)以70%的市場(chǎng)份額參與議價(jià)。消息一出業(yè)界嘩然，甚至引發(fā)醫(yī)藥股市的震蕩，甚至遭到諸多行業(yè)大佬的反對(duì)。但，帶量采購(gòu)勢(shì)在必行，據(jù)健識(shí)君了解，其正式方案將于年底前公布。為使業(yè)界同仁更清晰、準(zhǔn)確理解這一影響深遠(yuǎn)的行業(yè)新政，健識(shí)局特邀請(qǐng)業(yè)內(nèi)資深人士江邊鳥(niǎo)，再次對(duì)其進(jìn)行深入剖析解讀，以饗諸君。
新建立的國(guó)家醫(yī)療保障局，第一步公開(kāi)推出的是藥品集中采購(gòu)，而集中采購(gòu)的突破口是帶量采購(gòu)。結(jié)果，不知什么原因，帶量采購(gòu)被當(dāng)成了洪水猛獸，甚至多支醫(yī)藥股連續(xù)下跌，也記到了帶量采購(gòu)的賬上。
筆者認(rèn)為，國(guó)家醫(yī)保局首先抓集中采購(gòu)，是抓住了藥品使用的關(guān)鍵、醫(yī)保費(fèi)用支出的關(guān)鍵、醫(yī)療效果提高的關(guān)鍵，是繼承了原衛(wèi)生計(jì)生部門藥品采購(gòu)的一個(gè)正確步驟。而以帶量采購(gòu)為切入點(diǎn)、突破口，可通過(guò)真正的帶量采購(gòu)，解決集中采購(gòu)的各種問(wèn)題。
貨物買賣要明確數(shù)量，是市場(chǎng)交易的基本原則。帶量采購(gòu)，是法律明確規(guī)定、適應(yīng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律、符合習(xí)慣做法，也是藥品集中采購(gòu)中最重要、最簡(jiǎn)單、也最應(yīng)該、最容易實(shí)施的環(huán)節(jié)。
而堅(jiān)持集中采購(gòu)，又堅(jiān)持在集中采購(gòu)中帶量采購(gòu)，之所以會(huì)引起企業(yè)的擔(dān)憂、恐慌、甚至股市下跌，其實(shí)是因?yàn)槠髽I(yè)按習(xí)慣思維誤以為，帶量采購(gòu)就是口號(hào)，帶量采購(gòu)就是壓價(jià)，就是否定中標(biāo)價(jià)，就是二次議價(jià)。
這是此前采購(gòu)不帶量，只是依靠了行政強(qiáng)制手段維持帶來(lái)的惡果。實(shí)際上，新的帶量采購(gòu)只要能做到八個(gè)必須，即可實(shí)現(xiàn)利大于弊。
做到八個(gè)“必須”才是真正的帶量采購(gòu)
必須明確帶量采購(gòu)的主體就是集中采購(gòu)的主體
原衛(wèi)計(jì)委不是集中采購(gòu)的采購(gòu)主體。按照國(guó)務(wù)院辦公廳（2017）13號(hào)文要求，藥品集中采購(gòu)中心也已經(jīng)回歸第三方平臺(tái)的作用，也不是采購(gòu)的主體了。
同樣，在新集中采購(gòu)中，國(guó)家醫(yī)保局也不應(yīng)是集中采購(gòu)的主體和帶量采購(gòu)的主體。
在集中采購(gòu)中心負(fù)責(zé)集采的時(shí)期，采購(gòu)者沒(méi)有采購(gòu)量，沒(méi)有經(jīng)費(fèi)預(yù)算，沒(méi)有執(zhí)行力，根本無(wú)法帶量。
實(shí)際上，集中采購(gòu)中心由政府部門舉辦，為公立醫(yī)院采購(gòu)藥品，完全可以運(yùn)用行政力量強(qiáng)制安排帶量采購(gòu)。但由于種種原因，集中采購(gòu)中心并沒(méi)有強(qiáng)制落實(shí)采購(gòu)量。甚至說(shuō)出了“藥品采購(gòu)分為政府部門主持的集中采購(gòu)和醫(yī)院負(fù)責(zé)的帶量采購(gòu)”這樣有悖法理、有悖常識(shí)的話。
因此，筆者認(rèn)為，新集中采購(gòu)的主體,應(yīng)當(dāng)是有采購(gòu)意愿、有采購(gòu)能力的獨(dú)立法人。因?yàn)橹挥蟹ㄈ?，才具有民事?zé)任能力和民事行為能力，才能夠擔(dān)負(fù)起藥品采購(gòu)的民事責(zé)任。從藥品采購(gòu)實(shí)踐來(lái)看，這個(gè)法人，只能是醫(yī)院和擁有醫(yī)保資金支配權(quán)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)現(xiàn)藥品的使用價(jià)值，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為藥品價(jià)值的獲得者，支付藥品價(jià)格。前者負(fù)責(zé)藥品使用價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，但是它沒(méi)有錢；后者支付藥品價(jià)格獲得藥品價(jià)值，但是它不明白藥品的使用價(jià)值。所以，最佳的采購(gòu)主體，應(yīng)該是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的聯(lián)合。
為了提高藥品集中采購(gòu)的量，達(dá)到集中采購(gòu)的極大量換取極低價(jià)，醫(yī)院也可以以醫(yī)聯(lián)體的方式作為采購(gòu)主體。但，醫(yī)院法人和醫(yī)聯(lián)體的關(guān)系、醫(yī)聯(lián)體的組成和運(yùn)作、權(quán)利和責(zé)任義務(wù)，要有一個(gè)公開(kāi)合法的章程來(lái)規(guī)范和保證，確保能履行民事行為、承擔(dān)民事責(zé)任。
必須明確帶量采購(gòu)的量
數(shù)學(xué)上的定量，就是定具體數(shù)字。沒(méi)有數(shù)字，就不能叫定量。而此前的集中采購(gòu)，雖然宣稱要帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤，卻不提出一個(gè)具體的數(shù)字，只是掛了一個(gè)“量”的幌子，把真正的帶量放到醫(yī)院作為二次議價(jià)的籌碼謀利。因此無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果。
而這次國(guó)家醫(yī)保局在試點(diǎn)的11個(gè)城市中，明確以上年實(shí)際采購(gòu)量的70%作為新一年集中采購(gòu)（包括招投標(biāo)、談判）的量，是明顯進(jìn)步。
其實(shí)，國(guó)家醫(yī)保局提出的這個(gè)70%，與其說(shuō)是和企業(yè)交換價(jià)格的采購(gòu)量，不如說(shuō)是讓醫(yī)院承擔(dān)采購(gòu)責(zé)任的采購(gòu)量。
如果沒(méi)有這個(gè)量，醫(yī)院就可能不斷減少對(duì)中標(biāo)藥品的采購(gòu)量，直至微不足道，從而騰出巨大的采購(gòu)空間，采購(gòu)替代產(chǎn)品。醫(yī)保資金支付也就全面失控。
而參與集中采購(gòu)的藥企，則可以較大的采購(gòu)量，計(jì)算出較低的成本，報(bào)出較低的價(jià)格。這才是真正的以量換價(jià)、量大價(jià)低。
必須把所帶之量寫入一切采購(gòu)文書(shū)
如果是招投標(biāo)，采購(gòu)量必須寫入招標(biāo)公告、投標(biāo)標(biāo)書(shū)、中標(biāo)文書(shū)和采購(gòu)合同之中，以接受政府、同行及全社會(huì)的監(jiān)督。
此前的藥品集中采購(gòu)中，相關(guān)方之所以對(duì)帶量采購(gòu)置若罔聞、食言而肥，主要就是沒(méi)有把這個(gè)量寫入所有法律文書(shū)之中。名義上，省級(jí)集中采購(gòu)的是全省的極大量，并用以換取與之相稱的極低價(jià)。但實(shí)際上，采購(gòu)的量卻是空，根本沒(méi)有法律保障。企業(yè)當(dāng)真要訴諸法律，不但無(wú)從下手，甚至求助無(wú)門。
走完規(guī)定程序之量和價(jià)，必須得到各方尊重和法律保護(hù)
任何物品的采購(gòu)，無(wú)論是招投標(biāo)還是談判，一旦走完預(yù)定程序，就成為各方認(rèn)定的契約。這個(gè)契約必須受到相關(guān)各方的尊重、遵守和遵照?qǐng)?zhí)行。如果符合國(guó)家法律規(guī)范的規(guī)定，這個(gè)契約還必定受到法律的保護(hù)。
此前的集中采購(gòu)，不但實(shí)際上不帶量，而且所決定的價(jià)格，也沒(méi)有得到各方的遵守（只要有一方不遵守，契約就形同廢紙），而是以議價(jià)、遴選、聯(lián)動(dòng)、贊助等名目，非法壓低價(jià)格。而且在企業(yè)大聲疾呼之時(shí)，法律也并沒(méi)有給以應(yīng)有的保護(hù)。
必須重視帶量采購(gòu)的細(xì)節(jié)安排
如：現(xiàn)階段集中采購(gòu)的規(guī)模，以一個(gè)中型城市之上、一個(gè)省之下為妥。過(guò)大會(huì)帶來(lái)采購(gòu)成本過(guò)高和執(zhí)行不便，過(guò)小會(huì)體現(xiàn)不出集中的優(yōu)勢(shì)。這也適用于醫(yī)聯(lián)體采購(gòu)。因?yàn)?，雖然絕大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體的采購(gòu)量會(huì)少于一個(gè)省，但醫(yī)聯(lián)體實(shí)實(shí)在在的招采合一、帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤，在價(jià)格降低方面，可以起到和一個(gè)省的采購(gòu)量相近的效果。
再如：對(duì)實(shí)際采購(gòu)量提前完成的，可以續(xù)簽合同到預(yù)定期限，也可以提前進(jìn)行下一年的采購(gòu)；對(duì)采購(gòu)量遠(yuǎn)不到預(yù)定量的，可以適當(dāng)延長(zhǎng)采購(gòu)期，也可以在醫(yī)保局主持下，醫(yī)院、藥企、醫(yī)保機(jī)構(gòu)再協(xié)商。
購(gòu)銷雙方不執(zhí)行有效契約，采購(gòu)平臺(tái)必須有制約措施和協(xié)助義務(wù)
除對(duì)正常變動(dòng)有補(bǔ)救措施外，對(duì)于因購(gòu)銷雙方主觀因素導(dǎo)致的不遵守量、價(jià)、款等約定，采購(gòu)平臺(tái)必須要預(yù)作安排。
一是要有相應(yīng)制約措施，由平臺(tái)見(jiàn)證監(jiān)督的各方簽訂契約合同來(lái)實(shí)現(xiàn)，這不是行政權(quán)力的行使，而是一種民事責(zé)任的承擔(dān)。
二是要有協(xié)助的義務(wù)，當(dāng)一方不遵守約定導(dǎo)致另一方權(quán)益受損并超出平臺(tái)的協(xié)調(diào)能力之外時(shí)，受害一方可能會(huì)進(jìn)入行政仲裁或司法訴訟，這時(shí)，作為為采購(gòu)各方提供服務(wù)并見(jiàn)證各方行為的采購(gòu)平臺(tái)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)協(xié)助義務(wù)，向行政和司法提供相關(guān)數(shù)據(jù)和證明相關(guān)行為，為其主持公道提供依據(jù)證據(jù)。
帶量采購(gòu)的貨款必須及時(shí)到位
最好的辦法就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到醫(yī)院出具的藥品驗(yàn)收證明后，憑證明直接將藥品貨款劃賬支付給藥品企業(yè)，不再通過(guò)醫(yī)院中轉(zhuǎn)。
這樣，付不付款還是由醫(yī)院決定，但是，錢不從醫(yī)院經(jīng)過(guò)，無(wú)論欠款不欠款、無(wú)論欠多少、無(wú)論欠多久，醫(yī)院都不能從中獲得經(jīng)濟(jì)利益，這也就沒(méi)有了拖欠藥品貨款的動(dòng)力和機(jī)會(huì)。
直接支付，手續(xù)簡(jiǎn)便，環(huán)節(jié)減少，還可以提高資金的利用效率，有利藥企，也有利醫(yī)保。這是真正的“減少流通環(huán)節(jié)、壓縮流通費(fèi)用、提升流通效率”。
帶量采購(gòu)必須要依法
國(guó)家醫(yī)保局要想把集中采購(gòu)、帶量采購(gòu)真正做好，不留下發(fā)生問(wèn)題的隱患，就要嚴(yán)格依法辦事。
采用招投標(biāo)方式的，必須遵守《招標(biāo)投標(biāo)法》；采用談判方式的，必須遵守《合同法》；涉及政府采購(gòu)的，必須遵守《政府采購(gòu)法》。
筆者認(rèn)為，藥品集中采購(gòu)和帶量采購(gòu)都是好方法。此前搞得一團(tuán)糟，問(wèn)題在于沒(méi)有依法。以后新的集中采購(gòu)，如果各方都嚴(yán)格守法，嚴(yán)格依法辦事，不以利益作為標(biāo)準(zhǔn)自定取舍，就不會(huì)發(fā)生差錯(cuò)。萬(wàn)一有了差錯(cuò)，也可以依法糾正。
藥品是特殊商品，是指其具有一些技術(shù)和商業(yè)的特殊屬性，但并不意味著涉藥經(jīng)濟(jì)行為可以不遵守不執(zhí)行國(guó)家的法律法規(guī)。
真正落實(shí)帶量采購(gòu)會(huì)帶來(lái)的好處和壞處
真正的帶量采購(gòu)落地，有望獲得三項(xiàng)好處。
第一，是從機(jī)制上取消了現(xiàn)在國(guó)家明令禁止的二次議價(jià)、二次遴選、二次招標(biāo)。
二次議價(jià)之所以既不合法（有?！墩袠?biāo)投標(biāo)法》）、又不合理（以低量換低價(jià)），卻仍能暢行無(wú)阻，其表層直接原因就是因?yàn)椴少?gòu)不帶量。實(shí)施真正的帶量采購(gòu)之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在壓低價(jià)格方面所需要的動(dòng)力、能力、結(jié)果，完全可以通過(guò)其采購(gòu)主體身份得到實(shí)現(xiàn)，無(wú)需再搞二次議價(jià)。
第二，大幅度降低營(yíng)銷費(fèi)用，從而大幅度降低藥價(jià)。
據(jù)有關(guān)方面測(cè)算，現(xiàn)在藥品最終消費(fèi)價(jià)中有五成以上是以營(yíng)銷費(fèi)用的形式流向了醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥代表。而實(shí)際上，其存在的原因是采購(gòu)量（企業(yè)銷售量）得不到保證。只要保證了采購(gòu)量，企業(yè)一定不會(huì)再去花這筆冤枉錢。從這個(gè)角度講，藥品價(jià)格下降幾十個(gè)百分點(diǎn)，也是可能做到的。
同時(shí)，這也意味著，可以從機(jī)制上遏制醫(yī)藥領(lǐng)域的回扣賄賂等腐敗行為。
第三，斷供、停產(chǎn)、短缺有望得到遏制。
現(xiàn)在藥品的斷供、停產(chǎn)、短缺，一個(gè)重要原因就是采購(gòu)的量和價(jià)得不到落實(shí)，尤其是價(jià)格被非市場(chǎng)原因打壓到成本之下，生產(chǎn)就會(huì)虧本，造成了企業(yè)生產(chǎn)的不可持續(xù)。
帶量采購(gòu)落實(shí)了量、價(jià)、款，企業(yè)生產(chǎn)適銷對(duì)路的產(chǎn)品，有利可圖，怎么會(huì)去斷供、停產(chǎn)、短缺？
但，需要注意，帶量采購(gòu)在操作中的一些問(wèn)題。特別是如何建立支撐醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)、醫(yī)生穩(wěn)定的新機(jī)制的問(wèn)題。即在調(diào)整利益結(jié)構(gòu)后，政府如何對(duì)醫(yī)院這樣的公益性機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)生這樣的高智力、高體力、高風(fēng)險(xiǎn)（技術(shù)）崗位，給予足夠的支持，使其獲得公開(kāi)合法、與勞動(dòng)付出和社會(huì)作用相稱的收入。
（來(lái)源：健識(shí)局 郭泰鴻 浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)前會(huì)長(zhǎng)）
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