國(guó)家衛(wèi)健委為啥叫停藥房托管？
日期：2018/12/3
國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45號(hào)《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》（以下簡(jiǎn)稱意見）強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向營(yíng)利性企業(yè)托管藥房；通過多種有力舉措，促進(jìn)臨床合理用藥。藥房托管正式被叫停，為啥藥房出租、承包、托管被叫停？
一、藥品采購(gòu)政策背景溯源
國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》明確提出，藥品集中采購(gòu)要有利于破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，加快公立醫(yī)院特別是縣級(jí)公立醫(yī)院改革；有利于降低藥品虛高價(jià)格，減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)；有利于預(yù)防和遏制藥品購(gòu)銷領(lǐng)域腐敗行為，抵制商業(yè)賄賂；有利于推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組、公平競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。
國(guó)辦發(fā)〔2017〕13號(hào)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》提出：綜合醫(yī)改試點(diǎn)省（區(qū)、市）和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市要率先推行“兩票制”，鼓勵(lì)其他地區(qū)實(shí)行“兩票制”，爭(zhēng)取到2018年在全國(guó)推開。藥品流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)銷藥品要建立信息完備的購(gòu)銷記錄，做到票據(jù)、賬目、貨物、貨款相一致，隨貨同行單與藥品同行。企業(yè)銷售藥品應(yīng)按規(guī)定開具發(fā)票和銷售憑證。積極推行藥品購(gòu)銷票據(jù)管理規(guī)范化、電子化。
國(guó)辦發(fā)〔2018〕88號(hào)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善國(guó)家基本藥物制度的意見》提出，充分考慮藥品的特殊商品屬性，發(fā)揮政府和市場(chǎng)兩方面作用，堅(jiān)持集中采購(gòu)方向，落實(shí)藥品分類采購(gòu)，引導(dǎo)形成合理價(jià)格。做好上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接，推進(jìn)市（縣）域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中帶量采購(gòu)，推動(dòng)降藥價(jià)，規(guī)范基本藥物采購(gòu)的品種、劑型、規(guī)格，滿足群眾需求。
二、醫(yī)藥分業(yè)是否符合國(guó)情
筆者于1996年在《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》發(fā)文《加強(qiáng)醫(yī)藥市場(chǎng)管理 建立醫(yī)藥市場(chǎng)新秩序》提出，藥品是醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng),進(jìn)行防病治病,保障人民群眾健康與生命安全的特殊商品,我國(guó)在由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌的過程中,市場(chǎng)已形成。由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)初期各種法規(guī)制度均不完善,致使醫(yī)藥流通領(lǐng)域中行賄、受賄、回扣之風(fēng)日盛,并有愈演愈烈之勢(shì),回扣款額越來(lái)越大,藥品價(jià)格一漲再漲,假冒偽劣藥品嚴(yán)重危害著人民群眾的身體健康。這些不規(guī)范行為,使國(guó)家、單位和廣大患者都受到很大的經(jīng)濟(jì)損失,醫(yī)藥市場(chǎng)已到了非治理不可的地步。
筆者于1999年在《國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)》發(fā)文《醫(yī)藥分業(yè)不符合我國(guó)國(guó)情》提出，近幾年醫(yī)藥費(fèi)增長(zhǎng)過快,藥品流通領(lǐng)域中的回扣等不正之風(fēng),已成為社會(huì)熱點(diǎn),給國(guó)家單位和個(gè)人造成沉重負(fù)擔(dān),如何解決這個(gè)問題,減輕各方面的負(fù)擔(dān),政府和衛(wèi)生部門都作出了積極努力,取得了一定的效果,但仍不盡人意,藥費(fèi)增長(zhǎng)速度過快的勢(shì)頭仍未得到有效的控制。對(duì)“醫(yī)藥分業(yè)”認(rèn)為不符合“國(guó)情”，一旦藥品游離于醫(yī)院之外，醫(yī)生的用藥權(quán)如何監(jiān)管，會(huì)不會(huì)引起“回扣”更加泛濫。
政府為了治理藥品回扣，虛高定價(jià)問題，藥房托管、出租或承包，能不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)？只能說是把藥品回扣問題視線從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到藥房托管者，由于醫(yī)藥公司是企業(yè)，具有經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，國(guó)家不能向干預(yù)醫(yī)院一樣干預(yù)醫(yī)藥公司，反而有利于藥品回扣操作，醫(yī)院更加沒法管理，反而不利于治理商業(yè)賄賂 出現(xiàn)了許多新情況阻礙了醫(yī)改的深入。
其一，藥品回扣問題沒有得到有效治理，醫(yī)藥公司是企業(yè)一切為了利潤(rùn)考慮，難得不知道如何刺激醫(yī)生多開藥賺錢的道理。一些醫(yī)院藥房托管，從中可以看出“奧秘”，藥品回扣一點(diǎn)不少，只是需要分成給托管醫(yī)藥公司。
其二，把藥房托管出去，醫(yī)藥費(fèi)用“掩耳盜鈴”的降低是否有意義，藥房剝離，醫(yī)藥公司可以通過開辦便民藥房，化解醫(yī)院藥費(fèi)“貴”，患者次均藥費(fèi)可以通過醫(yī)藥公司轉(zhuǎn)移，促使藥費(fèi)的 “被有效降低”。這就是迫使一些醫(yī)院開辦便民藥房的“秘密”?，F(xiàn)在藥品價(jià)格虛高的原因不在醫(yī)院。
其三，希望通過藥房托管、租賃、承包，彌補(bǔ)醫(yī)院藥品收益，藥房托管給醫(yī)藥公司，醫(yī)院仍要從中獲得收益，醫(yī)院肯定希望多收托管費(fèi)，醫(yī)藥公司要完成托管費(fèi)，也必然會(huì)采取多種方法激勵(lì)醫(yī)生多開藥，開利潤(rùn)高的要，更加不利于醫(yī)院的管理。
三、十大原因決定藥房托管被叫停
醫(yī)藥分家，藥房剝離，成為深化醫(yī)改中討論的焦點(diǎn)，一些醫(yī)院先行先試，積極探索藥房托管、出租、承包，在探索的過程中出現(xiàn)了許多新情況和新問題，十大問題的出現(xiàn)，以及醫(yī)改深化的要求足以叫停。
（1）降低藥占比“打游戲”
新醫(yī)改強(qiáng)化藥占比考核，通過第三方托管、出租、承包，可以人為的調(diào)節(jié)控制藥占比的高低，與醫(yī)改政策做迷藏。
（2）藥品價(jià)格“難降低”
藥房第三方托管、出租或承包，醫(yī)院一般按照銷售金額分成收益，藥品買的金額愈多獲益越多，醫(yī)院缺乏主動(dòng)降低藥價(jià)的積極性， 藥品價(jià)格“難降低”。
（3）藥品回扣“推動(dòng)力”
藥房第三方托管、出租或承包，目的有二，一是擴(kuò)大市場(chǎng)占有率，二是追求利潤(rùn)是根本，與醫(yī)生配合，通過開“大處方”、高價(jià)藥拿回扣更容易，更隱蔽。可以跳過醫(yī)院對(duì)藥品回扣、行風(fēng)建設(shè)，通過回扣的推動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)賺錢的目的。
（4）藥學(xué)管理“難發(fā)力”
藥房第三方托管、出租或承包，藥師人員的績(jī)效工資由第三方承擔(dān)，藥學(xué)管理工作合理用藥問題、處方點(diǎn)評(píng)、抗菌素管理等，特別是藥事質(zhì)控很難發(fā)力，藥品供應(yīng)及銷售由受托方管理，藥品使用管理由醫(yī)院負(fù)責(zé)，譬如麻醉藥和精神藥、終止妊娠藥、醫(yī)用毒性藥品等需要嚴(yán)格監(jiān)管的藥品。
（5）涉及違規(guī)“觸刑律”
藥房第三方托管、出租或承包，由于制度存漏洞，藥房托管在招投標(biāo)、管理費(fèi)收取、藥費(fèi)結(jié)付等實(shí)際操作環(huán)節(jié)中存有漏洞以及貪腐現(xiàn)象，醫(yī)院獲得的收益極有可能涉嫌商業(yè)賄賂，而且屬于單位受賄，個(gè)人收取好處有可能“觸刑律”。
（6）獨(dú)家壟斷“有問題”
藥房第三方托管、出租或承包，屬于獨(dú)家壟斷，一些品牌藥、利潤(rùn)空間小的藥品可能被排斥，這可能對(duì)醫(yī)院合理用藥和安全用藥構(gòu)成威脅。與自由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格格不入，壟斷必然導(dǎo)致低效率，出現(xiàn)更多的新問題。或者有可能與各方合謀進(jìn)而形成新的利益鏈，使醫(yī)院藥事管理監(jiān)管難度增加。
（7）財(cái)務(wù)做賬“不合理”
藥房第三方托管、出租或承包，有的按照收益分成，有的把人員費(fèi)用轉(zhuǎn)移開支，有的按照收取管理費(fèi)，有的按照收取租賃費(fèi)，有的掛賬不處理，導(dǎo)致財(cái)務(wù)做賬“百花齊放”，財(cái)務(wù)審計(jì)“不合理”。
（8）法律糾紛“難處理”
醫(yī)院藥品出售，其行為產(chǎn)生的一切法律后果由醫(yī)院承擔(dān)，由于托管藥房的藥品進(jìn)出醫(yī)院不直接參與管理，一旦臨床用藥糾紛“難處理”，醫(yī)院與托管方的責(zé)任如何劃分，存在隱患。
（9）醫(yī)改新政“低效率”
藥房第三方托管、出租或承包與醫(yī)院簽訂的是有償契約關(guān)系，醫(yī)院想糾正的藥品購(gòu)銷中問題，藥品的使用問題，藥品供應(yīng)問題等等，溝通協(xié)調(diào)的低效率，藥阻礙了藥品改革政策的落地。
（10）人民群眾“不滿意”
人民群眾看病費(fèi)用沒有有效降低，是考驗(yàn)藥改的試金石，營(yíng)利性的藥企進(jìn)入公立醫(yī)院藥品市場(chǎng)，降低了人民群眾對(duì)醫(yī)改的期許，導(dǎo)致人民群眾的不滿意。
四、完善藥事績(jī)效考核管理機(jī)制
《意見》明確提出，結(jié)合醫(yī)改新要求，藥學(xué)服務(wù)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)的重要內(nèi)容，在保證患者用藥安全、促進(jìn)合理用藥、維護(hù)人民群眾健康中，發(fā)揮著重要作用，迫切需要適應(yīng)新形勢(shì)，加快高質(zhì)量發(fā)展。并提出，完善績(jī)效考核管理機(jī)制。
（1）重提藥師服務(wù)費(fèi)
新醫(yī)改全面推行了藥品零加成制度，藥品部門作為醫(yī)院重要的經(jīng)濟(jì)收益中心，一下子成為醫(yī)院最大的成本中心。在醫(yī)院績(jī)效管理咨詢輔導(dǎo)經(jīng)歷過程，與藥師的訪談溝通中，倍感藥師從開始創(chuàng)收主體的自豪感到現(xiàn)在迷茫，特別是醫(yī)院為了獲得藥品的收益，化解藥品的管理服務(wù)成本?！兑庖姟访鞔_提出，鼓勵(lì)各地在深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中有效體現(xiàn)藥事服務(wù)價(jià)值，合理設(shè)置藥學(xué)人員服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目，采取多種方式補(bǔ)償藥學(xué)服務(wù)必需成本。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)規(guī)律使然，發(fā)揮藥師作用，需要承認(rèn)藥師的價(jià)值，增設(shè)藥師服務(wù)費(fèi)需要提到議事日程。
（2） 建立以服務(wù)臨床符合的藥師績(jī)效考核制度
藥師從原來(lái)的賺錢為中心，要建立以臨床需求為導(dǎo)向、符合藥事服務(wù)特點(diǎn)的績(jī)效考核制度，并與藥師的薪酬發(fā)放、崗位聘用、職稱晉升等掛鉤，提高藥師待遇水平，穩(wěn)定和壯大藥師隊(duì)伍。
（3）體現(xiàn)多勞多得和優(yōu)績(jī)優(yōu)酬
堅(jiān)持多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，收入分配要向工作任務(wù)重、工作質(zhì)量高的人員傾斜。
信息來(lái)源：健康界
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