關(guān)鍵是處理好與二次議價(jià)的關(guān)系——研讀904號(hào)文件
日期：2015/6/10
今年五月，國家發(fā)改委等七部委制定印發(fā)了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》（發(fā)改價(jià)格[2015]904號(hào)）。社會(huì)對(duì)此的一般說法是國家放開藥價(jià)，進(jìn)而又推論出政府退出藥品價(jià)格管理，由市場(chǎng)確定藥價(jià)，進(jìn)而又擔(dān)心藥價(jià)會(huì)不會(huì)大漲？結(jié)論是藥價(jià)不會(huì)大漲。
其實(shí)文件基本內(nèi)容并不是“放開藥價(jià)”，而是“藥品價(jià)格改革”，明確了不同類型藥品新的價(jià)格形成機(jī)制，以與藥品分類采購相配套。
關(guān)鍵在于，目前藥品集中采購主要采用招投標(biāo)形式，而藥品招投標(biāo)并不按照國家《招標(biāo)投標(biāo)法》和《政府采購法》實(shí)施，執(zhí)行的是省級(jí)甚至試點(diǎn)市市級(jí)招投標(biāo)主管部門五花八門的行政規(guī)定。在行政權(quán)力無視法律的強(qiáng)力干預(yù)下，904號(hào)文的貫徹執(zhí)行效果究竟如何尚須觀察。
醫(yī)藥不分是導(dǎo)致藥品越賣越貴的機(jī)制，因?yàn)橘u藥多和貴對(duì)醫(yī)院有種種合法非法的經(jīng)濟(jì)利益（絕不僅僅15%加成?。?。所謂價(jià)高易銷，甚至價(jià)格壓倒了質(zhì)量、療效。如果沒有招投標(biāo)，醫(yī)藥不分機(jī)制起主要作用；如果有招投標(biāo)，招投標(biāo)效力到達(dá)之處，招投標(biāo)機(jī)制起主要作用。
招投標(biāo)是導(dǎo)致藥價(jià)越招越低的機(jī)制，因?yàn)檎型稑?biāo)的主要作用是競(jìng)價(jià)。除非是沒有競(jìng)爭(zhēng)的獨(dú)家產(chǎn)品，或者有質(zhì)量、療效的一票否決，否則低價(jià)中標(biāo)是必然結(jié)果。這一點(diǎn)，國務(wù)院醫(yī)改辦的領(lǐng)導(dǎo)已在一次講話中充分強(qiáng)調(diào)?，F(xiàn)在，藥價(jià)的高低幾乎完全取決于競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的多少和參加招投標(biāo)次數(shù)的多少。只要是這兩“多”的藥品，絕不可能價(jià)格虛高。而兩“少”的藥品，幾乎都是價(jià)格虛高。
所以，對(duì)于國家發(fā)改委十多年來近30次總額近千億元的藥品行政降價(jià)，社會(huì)基本沒有感受。而在藥品招投標(biāo)中，強(qiáng)制性的行政規(guī)定卻越來越多。在這樣的情況下，新的價(jià)格形成機(jī)制會(huì)不會(huì)成為“食之無味，棄之可惜”，中看不中用的雞肋？
比如，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定。本來，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是在默認(rèn)醫(yī)療和藥品價(jià)格合理的情況下，調(diào)整醫(yī)保支付部分和個(gè)人支付部分之間的比率，是個(gè)人負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)之間的平衡，是社會(huì)保障的一部分。同時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療總費(fèi)用的主要支付方，和醫(yī)院、藥企商談醫(yī)價(jià)、藥價(jià)，目標(biāo)是“看好病、不浪費(fèi)”。其中，單純的醫(yī)價(jià)、藥價(jià)調(diào)高調(diào)低只是手段，降低疾病治愈總費(fèi)用才是目的。但現(xiàn)在醫(yī)保只參與藥價(jià)確定、不參與醫(yī)價(jià)確定，只有費(fèi)用支付的責(zé)任、沒有費(fèi)用監(jiān)督的權(quán)力，是跛腳的醫(yī)保。并且，904號(hào)文似乎也只是為之設(shè)置了壓低藥品采購價(jià)（而非病人支付價(jià)）的功能，使其與招投標(biāo)相輔相成，從而再次放大招投標(biāo)的壓價(jià)功能。現(xiàn)在這個(gè)趨勢(shì)已日趨明朗。
比如，談判機(jī)制的使用。本來，談判機(jī)制是一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下確定價(jià)格的好辦法，除計(jì)劃經(jīng)濟(jì)外，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)確定任何商品價(jià)格都有一個(gè)“漫天要價(jià)，就地還錢”的過程。但如果行政權(quán)力介入，明確規(guī)定：只能降價(jià)、不能提價(jià)，只能至少下降某個(gè)百分比、不能下降比其小的百分比。這樣的談判只有判，沒有談，根本不成其為談判，是行政權(quán)力打倒機(jī)制的一個(gè)典型例子。
比如，最高限價(jià)的設(shè)置。本來，最高限價(jià)是防止藥價(jià)虛高的有效措施。以行政權(quán)力制定最高限價(jià)來遏制藥品越買越貴的醫(yī)藥不分機(jī)制，設(shè)置價(jià)格上行的天花板。不管結(jié)果如何，至少初衷是好的。但在招投標(biāo)中，尤其在行政強(qiáng)制降價(jià)的招投標(biāo)中，價(jià)格的波動(dòng)空間遠(yuǎn)低于最高限價(jià)，最高限價(jià)根本不起作用，形同虛設(shè)。只有在招投標(biāo)之外，或者是沒有競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的獨(dú)家產(chǎn)品，行政性的最高限價(jià)才會(huì)起作用。
比如，生產(chǎn)經(jīng)營者自主定價(jià)。本來，企業(yè)自主定價(jià)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的題中應(yīng)有之義，但關(guān)鍵要看其面對(duì)什么樣的市場(chǎng)環(huán)境和政策環(huán)境：如果競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手少，就可能形成獨(dú)家壟斷或幾家賣方企業(yè)的價(jià)格壟斷聯(lián)盟，依托醫(yī)藥不分機(jī)制，藥價(jià)必然越抬越高；如果競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手多且采用招投標(biāo)方式，就可能形成反方向的買方價(jià)格壟斷聯(lián)盟，使用招投標(biāo)競(jìng)價(jià)機(jī)制，藥價(jià)必然越招越低；而如果有行政權(quán)力強(qiáng)制介入，則必然脫離實(shí)際，無論定價(jià)多少，高低皆誤！且極易誘發(fā)腐敗。
比如，與二次議價(jià)的關(guān)系。904號(hào)文只規(guī)定了五類藥品的價(jià)格形成機(jī)制，卻沒有明確誰是價(jià)格形成的主體，也沒有明確二次議價(jià)是否可行（以往一直是禁止的），那么，按照這個(gè)形成機(jī)制確定的價(jià)格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不可以利用二次議價(jià)予以推翻？如果是招投標(biāo)形成的價(jià)格，推翻就是違法；如果是議價(jià)形成的價(jià)格，推翻就是失信。如果認(rèn)同這樣的違法失信，在全國多省遍地開花的二次議價(jià)試點(diǎn)浪潮中，904號(hào)文件就不是有沒有效果的問題，而是起不起作用的問題了！按照邏輯，只要有二次議價(jià)，第一次的任何價(jià)格形成機(jī)制都是妝模作樣的廢話、勞民傷財(cái)?shù)拇朗?！二次議價(jià)既然可以否定招投標(biāo)的中標(biāo)價(jià)，當(dāng)然也可以否定按904號(hào)文件形成的種種價(jià)格。904號(hào)文對(duì)公然違法的二次議價(jià)沒有制裁作用，甚至回避不談……不敢再思考下去。
總之，貫徹904號(hào)文首先要處理好價(jià)格形成機(jī)制與招投標(biāo)的關(guān)系，才能體現(xiàn)其良好初衷，發(fā)揮其預(yù)想作用。為此建議：
1、法無授權(quán)不可為，取消行政權(quán)力對(duì)藥品采購的不合法干預(yù)。嚴(yán)格遵守《招標(biāo)投標(biāo)法》、《政府采購法》、《合同法》等法律規(guī)定。完全取消強(qiáng)制定價(jià)、強(qiáng)制降價(jià)某個(gè)百分比、強(qiáng)制指定配送商、強(qiáng)制禁止某些企業(yè)在某個(gè)地區(qū)“永久性”不能銷售、強(qiáng)制不使用帶量采購（招投標(biāo)）和強(qiáng)制使用帶量采購（二次議價(jià)）等不合法的行政障礙。政府只制定行為規(guī)則，依法約束各方行為，讓市場(chǎng)在資源配置和價(jià)格形成中起決定性作用。
2、取消政府部門主持的招投標(biāo)，由醫(yī)院或醫(yī)院聯(lián)合體成為藥品招標(biāo)主體。這樣做，一是可以真正調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，并把政府部門的職能轉(zhuǎn)移到行政監(jiān)督上來；二是可以把一次議價(jià)（中標(biāo)價(jià)）和二次議價(jià)（醫(yī)院采購價(jià)）合為一體，取“議價(jià)”之合理內(nèi)涵，棄“二次”之違法錯(cuò)誤；三是可以切實(shí)實(shí)施帶量采購，使價(jià)格的最后確定更為合理。
3、提高談判定價(jià)藥品的比重，不能讓招投標(biāo)獨(dú)霸天下。談判定價(jià)雙方地位平等，有充分機(jī)會(huì)表述各自的觀點(diǎn)與理由，易于購買方比較出售方（可能有若干家）藥品的價(jià)格、質(zhì)量、療效、品牌和聲譽(yù)，選擇性價(jià)比最適宜的藥品。談判也有通過競(jìng)價(jià)使價(jià)格逐步趨向于低的作用。但現(xiàn)在允許不允許某種藥品進(jìn)入談判已成為一種行政許可，藥品企業(yè)只能選擇存在行政強(qiáng)制規(guī)定的招投標(biāo)，談判機(jī)制的選擇也就成了一種奢望。政策應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定：只要采購方或供給方有足夠理由認(rèn)為藥品價(jià)格虛高或虛低，要求進(jìn)入談判的，一般都應(yīng)允許。在藥品集中采購中，談判選項(xiàng)應(yīng)當(dāng)置于招投標(biāo)選項(xiàng)之前，至少要平等。
4、文件、規(guī)則的制定要透明和公開。透明就是明確、清晰，不能含糊不清，不能詞意不符，要允許質(zhì)疑，允許申辯。公開就是要讓社會(huì)知道所有規(guī)則和運(yùn)作過程，采供雙方地位平等，都嚴(yán)格依法辦事，不允許出現(xiàn)任何市場(chǎng)壟斷行為和行政壟斷行為。
現(xiàn)在藥價(jià)有幾個(gè)被異化現(xiàn)象值得注意：一是看病貴被異化成了藥價(jià)貴，大處方、大檢查逃脫了輿論的譴責(zé)和政策的糾正；二是部分藥價(jià)虛高被異化成了所有藥價(jià)虛高，盲目的行政性壓價(jià)使得一些藥品棄標(biāo)，一些藥品斷供，一些低價(jià)藥退出市場(chǎng)；三是藥品最終消費(fèi)價(jià)虛高被異化成了出廠價(jià)高，最該被追究的灰色黑色腐敗行為蒙混過關(guān)；四是多種漲價(jià)方式被異化成一種漲價(jià)方式：一元錢的藥品價(jià)格上漲為二元固然是漲價(jià)（明漲），但一元錢藥品改頭換面以二元新價(jià)入市也是漲價(jià)，一元錢藥品消失由其它二元錢藥品替代入市也是漲價(jià)?，F(xiàn)在后兩種漲價(jià)（暗漲）尤其是第三種漲價(jià)已經(jīng)開始增多。國家發(fā)改委近30次行政降價(jià)之所以無果，就是因?yàn)槊鹘刀凡贿^暗漲。這四個(gè)被異化現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)改領(lǐng)域解決看病貴的各類改革措施雖層出不窮卻都往往“藥不對(duì)癥”?？梢灶A(yù)料的是，904號(hào)文不會(huì)導(dǎo)致藥價(jià)明漲，但能不能按市場(chǎng)規(guī)律辦事、遏制行政性壓價(jià)從而減少低價(jià)藥退出市場(chǎng)，防止暗漲，則難以預(yù)料。
相關(guān)鏈接：
關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知
發(fā)改價(jià)格[2015]904號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市發(fā)展改革委、物價(jià)局、衛(wèi)生計(jì)生委（局）、人力資源社會(huì)保障廳（局）、工業(yè)和信息化廳（局）、財(cái)政廳（局）、商務(wù)廳（局）、食品藥品監(jiān)管局：
根據(jù)黨的十八屆三中全會(huì)精神和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部、工業(yè)和信息化部、財(cái)政部、商務(wù)部、食品藥品監(jiān)管總局制定了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行，并就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、自2015年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消原政府制定的藥品價(jià)格。麻醉、第一類精神藥品仍暫時(shí)由國家發(fā)展改革委實(shí)行最高出廠價(jià)格和最高零售價(jià)格管理。
二、此前有關(guān)藥品價(jià)格管理政策規(guī)定，凡與本通知規(guī)定不符的一律廢止，以本通知規(guī)定為準(zhǔn)。
三、各地價(jià)格、衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障等部門要按照《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》，研究制定具體政策措施，強(qiáng)化醫(yī)藥費(fèi)用和價(jià)格行為綜合監(jiān)管，做好政策解讀和輿論引導(dǎo)工作，確保改革順利推進(jìn)。
國家發(fā)展改革委 國家衛(wèi)生計(jì)生委
人力資源社會(huì)保障部 工業(yè)和信息化部
財(cái)政部 商務(wù)部 食品藥品監(jiān)管總局
2015年5月4日
信息來源：中國藥品流通
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