中國藥改二十年巔峰論劍
日期：2019/1/15
20年前的1999年，55歲的鄭筱萸主政新設(shè)立的國家藥品監(jiān)管局已近一年。此前，他于90年代初離任杭州民生藥廠廠長，棄商從政，錯失國企改制待遇大幅提升的時機(jī)。這一次，他認(rèn)為是命運(yùn)給自己的補(bǔ)償。
同年，35歲的郭劍英升任原國家計委價格司藥品醫(yī)療價格處副處長，此后的十幾年，這里將是政府打壓藥價的核心起點(diǎn)，也是風(fēng)暴眼。
此前一年，中國醫(yī)藥系統(tǒng)剛剛結(jié)束了一場慘烈的反腐風(fēng)暴。風(fēng)暴所向，正是民怨沸騰的藥品回扣和虛高藥價。
自1996年至1998年，歷時兩年，11萬家藥企和醫(yī)院自查自糾——占全國藥企和醫(yī)院總數(shù)的98%，近一半的藥企和醫(yī)院被抽查。整治結(jié)果顯示，1998年前的六年，藥企輸送給醫(yī)院的回扣高達(dá)21.5億元——1998年底，剛設(shè)立的全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基金總額也不過20億元。
4000余個回扣事件被立案調(diào)查，372人被追究刑責(zé)，387人受政紀(jì)黨紀(jì)處分。經(jīng)歷整治的人士回憶：“情況嚴(yán)重的醫(yī)院，院長和多名醫(yī)生被抓，醫(yī)院都因此垮掉了。”有人甚至開了一個有點(diǎn)殘酷的玩笑：“監(jiān)獄里有各個科室的醫(yī)生，都可以開醫(yī)院了。”
大亂之后必是大治。政府全面介入藥價整治。
圖片來源：圖蟲創(chuàng)意
在中央，開拔進(jìn)場的主要是衛(wèi)生部、國家計委和國家藥監(jiān)局這三家部委。
衛(wèi)生部管醫(yī)院，像是爸爸管兒子——自家孩子收了回扣闖了禍，必須嚴(yán)管改正；但沒了回扣孩子吃不飽，餓壞了又怎么辦？
國家計委管物價。當(dāng)時的藥價還是政府管制領(lǐng)域，不管醫(yī)院進(jìn)價多少，賣給患者的零售價全由計委來定。當(dāng)年，藥品種類足足有上千個，成千上萬的藥企和醫(yī)院早被推向了市場化，管藥價，相當(dāng)于操著冷兵器時代的大刀去做微創(chuàng)手術(shù)，難，是注定的。
藥監(jiān)局管藥企，審批發(fā)放決定藥企生死的藥品準(zhǔn)入證。醫(yī)院買什么藥，患者能吃上什么藥，首先要過了藥監(jiān)局這一關(guān)，只有拿到了牌照的藥品才能進(jìn)入醫(yī)藥市場。
在地方，從縣到市再到省，醫(yī)院和藥企都是當(dāng)?shù)氐拿裆A(chǔ)，經(jīng)濟(jì)之支柱。藥價要砍，日子也要過。地方政府各自思量，且看中央。
最后，是一次又一次被整治的對象——醫(yī)院和藥企們。藥價虛高，民怨沸騰，誰都清楚這既說不過去也無以為繼，但藥價砍到什么程度？自己又有多大收益？
號角吹響，各方就位。一場聲勢浩大的“藥價圍剿戰(zhàn)”，就這樣在世紀(jì)之交開場了。
誰也不曾想到，這一戰(zhàn)整整打了15年。
“限價派”與“留利派 “
要打藥價圍剿戰(zhàn)，先來看戰(zhàn)情分析。
1999年，鄭筱萸與郭劍英初執(zhí)權(quán)柄之時，正面臨一個中國醫(yī)藥史上承前啟后的時代。自1992年以來的加速市場化，催生了大量的中國本土藥企，在鄭上任的1998年，全國藥企數(shù)量已逾萬家，藥品迅速成為過剩產(chǎn)品。
2006年9月16日，時任國家發(fā)改委價格司醫(yī)藥價格處處長郭劍英在上海出席活動。
同樣是1992年以來的市場化，全國公立醫(yī)院在經(jīng)營上被全力推向市場——盡管仍有體制內(nèi)事業(yè)單位的身份。藥品的進(jìn)銷差價，是醫(yī)院60%的收入來源。
90年代，今日遍布街巷的藥店尚難尋蹤跡，老百姓開藥買藥只能上醫(yī)院，藥企賣藥也只能找醫(yī)院。壟斷導(dǎo)致腐敗，回扣屢禁不止。
圍剿開始，第一戰(zhàn)術(shù)就是藥品集中招標(biāo)采購。戰(zhàn)術(shù)邏輯最簡單不過——通過集采增加醫(yī)院與藥企的價格談判能力，降低藥價。
當(dāng)年參與制定藥品集采試點(diǎn)政策的部門有六家之多。最重要的只有兩家——衛(wèi)生部（此后一度改為衛(wèi)計委，今天則是衛(wèi)健委）與國家計委（此后改為發(fā)改委）。而在“怎么降”的問題上，兩家的主張差異很大。
一方面，管藥價是國家計委職責(zé)所在。它認(rèn)為，如果藥品集采能降低醫(yī)院的進(jìn)藥價，理應(yīng)把降價部分讓利于患者。它的邏輯是，將每輪集采帶來的降低后的藥價，都制定為藥品的新的零售價格。如此，一輪輪的藥品集采，勢必導(dǎo)致一輪輪的零售降價。國家計委的這一主張，可稱之為“限價派”。
另一方面，衛(wèi)生部作為公立醫(yī)院的“婆家”，固然贊同降藥價，但也必須考慮醫(yī)院的利益與動力。畢竟一直以來，藥品進(jìn)銷差價是醫(yī)院與醫(yī)生們主要的收入來源。衛(wèi)生部據(jù)此主張，通過集采砍下來的藥價空間，在讓利患者之外，也要適當(dāng)留存給醫(yī)院。由此，臺下的回扣可以走上臺面，轉(zhuǎn)化為對醫(yī)院的“明補(bǔ)”。衛(wèi)生部的這一主張，可稱之為“留利派”。
“限價派”與“留利派”，兩種訴求就這樣同時寄于剛剛起步的藥品集采改革之上。初期分歧看似不顯，主事各方也愿意邊走邊看。然而歷史很快證明，兩派分歧愈拉愈大，最終難以收拾。
你有政策，我有對策
藥品集采自2000年正式在全國鋪開試點(diǎn)。早期路線，明顯偏向衛(wèi)生部的“留利派”主張多一些。
首先，明確醫(yī)院作為藥品集采的主體。在2001年制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作規(guī)范》試行版中，允許單個醫(yī)院即可自行組織集采，甚至一而再、再而三地警告各地政府、其他部門不得干預(yù)醫(yī)院的自主招標(biāo)采購。
其次，允許醫(yī)院從集采省下的藥品開支中，支取部分資金留作自身發(fā)展。
留多少？物價與衛(wèi)生兩方自是一番爭執(zhí)。先是物價部門表態(tài)，省下來的開支，“應(yīng)按照大部分利益讓給患者，兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)招標(biāo)采購積極性的原則，在患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合理分配?！边@話，貌似說了也白說。
圖片來源：圖蟲創(chuàng)意
很快，各地迷惑不解、且在歷次整頓中心有余悸的醫(yī)院們，紛紛問詢物價局。對此，國家計委在當(dāng)年的一份通知中指示，醫(yī)院可以先留存一個合理的進(jìn)銷差價，“然后再按照大部分利益讓給患者的原則確定分配比例”。而所謂“合理的進(jìn)銷差價”，由物價部門制定。
這一差價，在此后幾年幾經(jīng)拉鋸，最終定在了2006年。這一年，發(fā)改委明確規(guī)定，醫(yī)院對藥品的順價加價最高不超過15%。這就是著名的“藥品加成”政策，對今后醫(yī)院的藥品采購導(dǎo)向與招標(biāo)的價格形成產(chǎn)生了直接且巨大的影響。
然而魔鬼在細(xì)節(jié)中。發(fā)改委只是在藥品招標(biāo)形成的中標(biāo)價基礎(chǔ)上，制定15%的藥品加成率。換言之，發(fā)改委管住的是終端的加成率，卻無法管住前端的集采中標(biāo)價。須知藥品集采此時還是由醫(yī)院主導(dǎo)，成交價當(dāng)然還是醫(yī)院和藥企說了算。
對此，發(fā)改委索性一次次揮動降價大棒，直接打壓終端的藥品零售價。2005年9月，發(fā)改委下達(dá)《關(guān)于降低頭孢呋辛等22種藥品零售價格的通知》，降價幅度非常大。一位當(dāng)年深度參與集采試點(diǎn)的人士回憶，這次降價導(dǎo)致藥企幾乎沒有利潤，而醫(yī)院索性也不采購這些藥品。
上述人士所在省份經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，當(dāng)?shù)卣龀隽艘粋€大膽嘗試——醫(yī)院可以和藥企就頭孢呋辛等抗生素作二次談判，藥價可以高于最高零售限價，但加價的那部分，醫(yī)院只可以留70%，余下30%以降低藥價的方式，讓利給患者。
這項政策僅實(shí)施了一年，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就全部由虧損變?yōu)橛?，各方皆大歡喜。但他事后調(diào)研時發(fā)現(xiàn)了另一個現(xiàn)象，因為醫(yī)院過度開此類藥品，當(dāng)?shù)夭糠只颊吆芸鞂@些抗生素產(chǎn)生了耐藥性。當(dāng)?shù)卣l(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象后，立即叫停了這項政策。
看來，“限價派”的一味砍價不管用，“留利派”的市場化主張也遇上了瓶頸。藥品集采遇到“藥價加成”，兩項政策的疊加，導(dǎo)致了一個誰也不曾料到的后果——醫(yī)院全面偏向高價藥，藥企紛紛謀求高價中標(biāo)。
藥價繼續(xù)漲，回扣風(fēng)暴重又來
當(dāng)年有一個新詞叫“降價死”，指但凡一種藥的價格被集采或限價壓低，這種藥就此從醫(yī)院采購中消失不見。藥企不賣，醫(yī)院不進(jìn)，百姓也吃不上。
另一方面，在15%藥品加成的政策下，醫(yī)院競相采購更高中標(biāo)價格的藥品，以此獲得更多加成收益，迅速形成了高價藥替代廉價藥的局面。
醫(yī)院和藥企，承壓共同的價格管制，在桌面之下頻頻交易。藥品回扣卷土重來——這一次，是以更大的力度和廣度重返。藥品進(jìn)銷差價的相當(dāng)一部分比例，依舊以回扣的形式流入醫(yī)院和醫(yī)生手中。
滑稽的是，那些在藥品集采中“降價死”的藥品，卻從藥監(jiān)局那里找到了起死回生的秘籍。在鄭筱萸大權(quán)獨(dú)攬的年代，新藥審批權(quán)完全集中在藥監(jiān)局手中，新藥審批泛濫。僅2004年一年，國家藥監(jiān)局就受理了10009種“新藥”申請，而同期美國藥監(jiān)局僅受理了148種。
許多藥廠將“降價死”的藥品，改變劑型或添加一些成分，就能獲得新藥批號，改頭換面，又高價進(jìn)入醫(yī)院。藥品集采降下去的藥價，又以這種方式漲了回來。
醫(yī)藥行業(yè)就此陷入瘋狂的膨脹，大批藥品獲得批號進(jìn)入市場，藥企的醫(yī)藥代表群體，在藥價管制之后反倒極速膨脹，實(shí)乃“二十年目睹之怪現(xiàn)狀”。
圖片來源：圖蟲創(chuàng)意
2009年政府全面管制公立醫(yī)院藥品價格后，隱性交易（醫(yī)生回扣+公關(guān)尋租）成本沖高到藥價的60%。若以2009年全國藥品購銷額計，當(dāng)年藥品回扣竟高達(dá)6000億元，是1998年之前五年被查處回扣金額的300倍！
大批醫(yī)生、院長因回扣被查的劇目不斷上演。在浙江，2010年衛(wèi)生系統(tǒng)共有87人被立案處理，包括官員9人，醫(yī)院院長、書記28人，醫(yī)院科室主任26人，普通醫(yī)務(wù)人員24人。
第二年，在一場被稱為“海嘯行動”的專項治理中，當(dāng)?shù)赜钟猩习倜t(yī)生被約談。這一年，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科主任、61歲的黃衛(wèi)東，用一根細(xì)鐵絲把自己吊死在小區(qū)樓頂?shù)臋跅U上。自殺前一天，他因牽涉藥品回扣案被約談。
同樣在2011年，杭州市政協(xié)副主席吳正虎因受賄1600萬元被判死緩，他此前曾任醫(yī)院院長和杭州市衛(wèi)生局副局長。
2010年曝光的湖南天價蘆筍片事件，生動地注解了十年藥品集采改革的結(jié)果：出廠價不過15.5元的蘆筍片，批發(fā)價只有30元左右，湖南省藥品招標(biāo)采購管理部門為其設(shè)定的指導(dǎo)價躍至136元，河南省的中標(biāo)價格是133元。醫(yī)院加價15%后，到患者手中的價格均在200元以上。
由此，藥品集采一年年實(shí)行，然而集采的成交價，卻一年高比一年。中國老百姓吃藥的價格，一路飛漲。
光陰荏苒。本世紀(jì)頭十年的中國藥改，就這樣在爭吵與拉鋸、政策和對策的較量中過去了。
管制與腐敗
時間進(jìn)入2010年。
當(dāng)年7月，新的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》出臺，同時廢止了2001年改革之初的舊版《規(guī)范》。歷時十年，雖然仍名為“藥品集采”，然其涵義與路徑已大相徑庭。
最終的結(jié)局，是醫(yī)院退出了集采的舞臺——原因很簡單，藥價越招標(biāo)越貴，這次不能再由醫(yī)院說了算了。地方政府——先是地級市政府，此后是省級政府，作為第三方力量走上前臺，主導(dǎo)組織藥品集采。
“留利派”征戰(zhàn)不利，“限價派”此時強(qiáng)勢登場。
發(fā)改委對藥價的管制步步緊收。藥品集采起步時，實(shí)施物價管制的藥品種類不過千余種，到此時，國家定價的藥品種類已達(dá)2400種之多，其市場份額更是高達(dá)60%。期間，物價部門一次次揮刀砍向零售藥價，降價指令達(dá)32次之多。
政府集采與零售降價雙管齊下，貌似既堵住了前端的價格談判，又堵上了終端的藥品零售，從此萬無一失。然而事實(shí)可沒這么簡單。
這是因為，政府固然可以主導(dǎo)采購并限價，然而決定用什么藥的是醫(yī)院，最終的付款人也還是醫(yī)院。醫(yī)院和藥企雖在政府強(qiáng)制之下簽訂了購銷合同，事后卻往往并不執(zhí)行，或執(zhí)行不到位。今日的“帶量采購”說，當(dāng)年也已屢屢提及，但大多落為空談。
2010年以后，人們看到一次次發(fā)自主管部門的通知，一份份冠之以“進(jìn)一步加強(qiáng)”、“進(jìn)一步整治”、“進(jìn)一步規(guī)范”名頭的紅頭文件。這一系列的“進(jìn)一步”，或許正可視為藥品集采號令不一、實(shí)施變形的絕佳注腳。
同時，愈演愈烈的“管頭管腳”式的做法，導(dǎo)致權(quán)力絕對集中，而絕對的權(quán)力帶來了絕對的腐敗。
我們文章開頭處提及的兩位主角——鄭筱萸與郭劍英，就這樣殊途同歸。
早在2003年春新一屆中央政府設(shè)立新的國家食品藥品監(jiān)督管理局時，鄭筱萸再度當(dāng)選首任局長。他繼續(xù)此前在藥監(jiān)局任上的強(qiáng)硬手段，將藥品注冊審批權(quán)一步步上收國家局。那些年的藥監(jiān)局和食藥局，門庭若市，藥企們?yōu)榱酥陵P(guān)重要的“準(zhǔn)生證”踏破門檻，只不過每道門，都需要用金錢作敲門磚。
原本決策者設(shè)立藥監(jiān)局的用意，是為藥品質(zhì)量把關(guān)，為90年代魚龍混雜、數(shù)量急劇增長的藥企設(shè)置第一道門檻。但鄭筱萸時代的GMP快速認(rèn)證和新藥濫批，反倒讓大量劣藥和高價藥進(jìn)入流通領(lǐng)域，最終事與愿違。
掌門人鄭筱萸大權(quán)獨(dú)攬，大肆受賄。人在江湖，終歸要還。2005年，鄭被解職。2007年7月，鄭因受賄罪被執(zhí)行死刑。判決書顯示，鄭涉及8宗受賄共計649萬元，數(shù)額最大的一家藥企向他行賄292萬元。
此時，距離1998年鄭出任國家藥監(jiān)局長的人生巔峰，還不到十年。正所謂“命運(yùn)饋贈的禮物，早已在暗中標(biāo)好了價格?！?
鄭筱萸任內(nèi)大權(quán)獨(dú)攬，大肆受賄，新藥審批泛濫。
另一個當(dāng)年的官場幸運(yùn)兒郭劍英，也沒有逃過同樣的宿命。故事就發(fā)生在發(fā)改委管制藥價登峰造極的2014年。當(dāng)年9月，涉及醫(yī)藥價格調(diào)控的國家發(fā)改委價格司爆發(fā)窩案。五位司長、副司長被帶走調(diào)查，其中即包括身為副司級巡視員的郭劍英。
調(diào)查顯示，在發(fā)改委屢屢揮動降價大棒的同時，郭劍英等人也屢屢收受藥企賄賂，幫助一些藥企完成藥品的單獨(dú)定價。根據(jù)檢方指控，郭本人先后80多次收受58家藥企共計1064萬元賄賂。這些單獨(dú)定價的高價藥取代消失的低價藥，進(jìn)入醫(yī)院，流入患者手中。
窩案促動制度變革。2015年6月，國家取消絕大部分藥品政府定價，發(fā)改委從此從中國的藥價管制領(lǐng)域出局。
令人唏噓的是，2015年發(fā)改委在退出前后最后一次提及藥改，完全推翻了十年前它介入藥改時的管制思路，提出應(yīng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場行為給予“足夠的自由”——讓醫(yī)院自主采購，允許醫(yī)院獲得進(jìn)銷差價。
然而此時，形格勢禁，十年前的“醫(yī)院自主采購”已不可能重新再來。圍剿虛高藥價整整15年的各方心知肚明：藥價是一個系統(tǒng)性問題，久治不愈的藥價虛高，是果，不是因。
“監(jiān)管俘獲”與“燙手山芋”
美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家斯蒂格勒，曾把人性經(jīng)不住誘惑的弱點(diǎn)寫進(jìn)經(jīng)濟(jì)學(xué)。他提出“監(jiān)管俘獲”理論，意指政府建立監(jiān)管制度之初，監(jiān)管者尚能獨(dú)立運(yùn)用權(quán)力公平管制，但在此后雙方的共存中，管制者往往逐漸為被管制者通過種種方法和手段所俘獲。最終，管制者淪為被管制者的俘虜，為少數(shù)利益集團(tuán)謀求超額利潤。
鄭筱萸、郭劍英二人，都沒有逃脫這一規(guī)律。
前車覆轍，警醒來者。2015年之后，被圍剿了整整15年的虛高藥價，幾乎成了一塊沒人敢接的“燙手山芋”。
多位當(dāng)年參與集采政策制定的人士談到，2015年后，不少部門紛紛決定“堅決不碰藥價”。當(dāng)年相關(guān)部門內(nèi)部會時，曾有人說，“看看發(fā)改委被關(guān)進(jìn)去了多少人，如果再走制定藥價目錄降藥價的路子，咱們估計也得有人關(guān)進(jìn)去。”
2015年，一邊是藥價管制全面松閘，另一邊是醫(yī)保體系羽翼漸豐。
早年，醫(yī)保缺位藥價圍剿戰(zhàn)是由于醫(yī)保制度尚未完善。自1998年至2015年，中國逐步建成覆蓋城鎮(zhèn)職工、農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民的三大醫(yī)保體系，2015年后又統(tǒng)一收至新設(shè)立的人力資源與社會保障部麾下。
與此同時，自2009年新一輪醫(yī)改啟動以來，中央及地方財政對醫(yī)保體系注入數(shù)萬億資金，醫(yī)保覆蓋了十三億人口大國的95%的人口。醫(yī)保支付率大幅提高，城鄉(xiāng)均接近70%。
在藥品采購領(lǐng)域，醫(yī)保成了名副其實(shí)的“超級支付者”。然而政府不定藥價，藥價又如何形成？人社部一度提出“藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”設(shè)想，意在藥價管制取消后，由醫(yī)院、藥企在上游通過市場交易自行形成價格，醫(yī)保再據(jù)此制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。
然而，醫(yī)院此時已從藥品集采出局；2015年國家衛(wèi)計委徹底壓縮醫(yī)院“藥品加成”，全面實(shí)現(xiàn)進(jìn)銷平進(jìn)平出的“零差率”。醫(yī)院既無招標(biāo)的權(quán)力，又無降價的動力。此時主張上游市場談判交易，談何容易？
改革進(jìn)入僵局。虛高藥價野火燒不盡，春風(fēng)吹又生。
新近施行的“零差率”，一如之前的“15%藥品加成”，都在于控制終端，而前端的藥品中標(biāo)價依然虛高不下。中標(biāo)價之下，巨大的利益空間猶在，藥品回扣、尋租腐敗延綿不絕。
藥品集采還得往前走。政策制定上，主事者或可回避游離，但藥價虛高的惡果卻已成了全社會無法承受之重。各地醫(yī)?；鹜钢В糠值貐^(qū)幾近斷流，醫(yī)保控費(fèi)，開始成為各地醫(yī)保部門的首要任務(wù)。
福建三明即是其中一例。2011年，三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年虧損額達(dá)2.08億，市財政已難以兜底。曾在藥監(jiān)系統(tǒng)工作多年的三明副市長詹積富，開始著手后來垂范全國的“三明醫(yī)改”。這次改革，在他口中，是“賭上了自己政治生命”的。
詹積富的改革路徑，是讓醫(yī)保走上集采前臺，與藥企直接談判，將壓下來的巨額藥價空間，再反哺公立醫(yī)院，從而提升醫(yī)護(hù)人員從業(yè)積極性，并有內(nèi)在動力提升醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)藥支出。改革六年后，三明市醫(yī)?；饛奶潛p轉(zhuǎn)為結(jié)余20余億元。
這一回，地方改革走在了中央之前?！叭麽t(yī)改”在局部成功突破，為今后“超級支付人”的誕生作了前期試探。
爭議依然存在。當(dāng)初藥品集采的政策參與者直言不諱：三明醫(yī)改的成功并非單個部門一抓就靈，而在于包括醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革在內(nèi)的精密細(xì)致的配套機(jī)制。
言外之意，降藥價，更需聯(lián)動性改革，決非一己之力就能完成。
中國藥改的一個階段性結(jié)論由此畫下。
我們的藥改往事至此收篇。
信息來源：健康界 |
