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復(fù)盤“4+7”:結(jié)束的開始,還是開始的結(jié)束

日期:2019/1/28

018年5月,醫(yī)療保障局掛牌成立;彼時,醫(yī)藥指數(shù)創(chuàng)下本輪行情的高點,也是未來若干月的頂點。醫(yī)保局“第一把火”燒向仿制藥,“4+7”帶量采購不僅擠了仿制藥藥價的水分,也擠了醫(yī)藥股估值的水分,后邊的故事大家也很清楚。毫無疑問,“4+7”模式是行業(yè)的歷史性變革,在行業(yè)邏輯變化的背景下,筆者隨筆記錄所思所想,以待后續(xù)五年、十年甚至二十年的時間去證明或批判。




1 “糟得很”還是“好得很”,“4+7”模式之爭


“4+7”模式的精髓在于“帶量(11個城市),最低價,唯一中標”,也是利益相關(guān)方反響強烈之處,但從醫(yī)保局的角度來講,政策設(shè)計可謂抓住了“行業(yè)痛點”,讓仿制藥回歸“制造業(yè)本源”。反對者認為,“4+7”模式違背了質(zhì)量導(dǎo)向,限制了醫(yī)生和患者品牌選擇權(quán),打擊了企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新積極性,影響了藥品供應(yīng)穩(wěn)定性,坊間流傳“醫(yī)保資金結(jié)余一百億,股票市值縮水幾千億”,“不做一致性評價等死,做了一致性評價找死”之類言論。千條萬續(xù),歸根結(jié)底就是一句話,中標價太低。

但是,從醫(yī)保局的角度,“4+7”中標結(jié)果革命形勢“一片大好”——大廠家低價中標?;氐秸咴O(shè)計的目的,一是促進仿制藥替代原研藥,二是壓縮流通費用形成合理價格體系,大方向是合理的,而“帶量,最低價,唯一中標”的機制設(shè)定,通過市場化競爭的方式試探了對手盤的底牌,可謂是一次成功的投石問路。醫(yī)保支付價的推進需要標桿,標桿怎么定,無論是降30%還是50%,企業(yè)都會抱怨降得太多了;反之,引入多家企業(yè)的競爭,才能提供一個得到企業(yè)背書的有效參考。從產(chǎn)業(yè)發(fā)展的大方向上,筆者站在醫(yī)保局一方。


2有限次重復(fù)博弈的“囚徒困境”,“穿鞋者”為什么要中標


“帶量,最低價,唯一中標”讓存量市場的“穿鞋者”,也就是市場份額最大的仿制藥企業(yè),面臨“保價”和“保量”的難題。市場普遍認為此類“穿鞋者”的最佳策略是維持現(xiàn)有價格體系,從而最大化收入——11個城市不過是全國30%的藥品用量,帶量部分也是公立醫(yī)院60%用量,還有另外80%的市場“廣闊天地,大有作為”。但幾個“穿鞋”的大品種,沒有按照市場設(shè)定的劇本報價,出人意料的低價中標。

從后視鏡的角度,復(fù)盤“穿鞋者”選擇“保量”的動機:“保價”,意味著無法中標,11個城市公立醫(yī)院受制于“一品雙規(guī)”政策影響可能需要退出醫(yī)院,如果價格聯(lián)動全國推開,再次面臨是否接受中標價的局面,如此一來,保住的價格也沒有意義;“保量”,則11個城市公立市場穩(wěn)住份額,以價換量還有機會,所謂“存地失人,人地皆失;存人失地,人地皆得”。從博弈論的角度,博弈各方的最佳策略是報高價,共同維護價格體系,但報低價是報高價的占有策略,再無法與對方達成共謀的情況下,各方會陷入“囚徒困境”。


3一降到底正風(fēng)紀,如何看待仿制藥的成本


阿托伐他汀、氯吡格雷和恩替卡韋,三個“百億體量”品種的決戰(zhàn),可謂是本次“4+7”的天王山之戰(zhàn),中標方和中標價也都出人意料——樂普作為“光腳者”,本應(yīng)是勝券在握,卻在兩個品種雙雙落標,而正大天晴在恩替卡韋大混戰(zhàn)中,作為最沒有動機降價的一方,卻以分散劑的劑型加成險勝。這些“穿鞋者”為什么敢報這么“低”的價格,一方面,嘉林和信立泰是單品種公司,破釜沉舟,別無退路,而正大天晴半壁江山也全靠肝病用藥支撐,學(xué)術(shù)高地不能丟;另一方面,仿制藥的“成本”或許沒有大家想象中這么高,這也是給了他們“暗渡陳倉”的機會和勇氣。

以阿托伐他汀為例,根據(jù)嘉林年報披露數(shù)據(jù),以10 mg規(guī)格為例,終端價約3.3元,2016年低開出廠價1.3元,2017年四季度轉(zhuǎn)高開后出廠價2.8元,單片成本0.16元。此次20 mg規(guī)格0.94元中標,扣除增值稅和5%配送費用0.77元,20 mg生產(chǎn)成本按照0.3元計算,毛利率約60%。同樣,對于氯吡格雷和恩替卡韋,簡要測算,降價后毛利率將保持約80%和40%,絕對價格不高,但仍然存在利潤空間,凸顯原料藥制劑一體化和規(guī)模化生產(chǎn)的規(guī)模優(yōu)勢。


4這次不一樣,“4+7”對仿制藥長周期邏輯的影響


本輪“4+7”與當(dāng)年安徽基藥“雙信封”招標有可比之處——一致性評價是“技術(shù)標”,背靠背報價是“商務(wù)標”。復(fù)盤2011年“安徽模式”,大輸液為受傷較為典型的大品種,加之門診輸液限制量價齊跌,相關(guān)公司科倫和雙鶴股價持續(xù)低迷,直到依靠產(chǎn)品轉(zhuǎn)型重獲新生。本次“4+7”模式長期推演,大品種口服首仿制劑首當(dāng)其中——歷史上,這類公司憑借“產(chǎn)品(大病種,首仿)、時間(CFDA審批、招標準入時間窗口)、銷售(多數(shù)以自營為主)”三個維度護城河,維持“90%毛利,30%凈利,30%增長”的高速發(fā)展——隨著商業(yè)模式的轉(zhuǎn)化,未來仿制藥企業(yè)對“產(chǎn)品、時間、銷售”能力的要求將弱化和轉(zhuǎn)變。

行業(yè)原有護城河受到動搖,長期發(fā)展邏輯發(fā)生改變,但并不意味著行業(yè)失去了投資機會:從行業(yè)空間角度,基于中國的人口基數(shù),中國成為全球最大的仿制藥市場是大概率事件,以量補價的邏輯仍然存在;從盈利能力角度,中國相比于印度擁有發(fā)展仿制藥制造業(yè)更為完備的產(chǎn)業(yè)鏈結(jié)構(gòu),大公司維持15-20%凈利潤和15-20%ROE是一個可能的目標,相對于普通制造業(yè)仍有優(yōu)勢;從行業(yè)集中度角度,國內(nèi)數(shù)千家仿制藥企業(yè),經(jīng)過市場淘汰和兼并重組,大概率會有十家以上具有數(shù)百上千個品種,專注于全球仿制藥生產(chǎn)的企業(yè)脫穎而出。仿制藥行業(yè)未必是“朝陽行業(yè)”,也未必是“夕陽行業(yè)”;即使是“夕陽行業(yè)”里,也有“沙漠之花”。


5論持久戰(zhàn),“4+7”模式后續(xù)兵棋推演


價的維度,目前“雙軌制”價格體系只是暫時的,其他省份跟量跟價是大概率事件,本輪“4+7”中標企業(yè)大概率會有優(yōu)勢,其他企業(yè)需要在此基礎(chǔ)上降價。本次招標品種后續(xù)再進行集中采購的可能性不大,否則陷入“發(fā)動群眾斗群眾”的降價陷阱。其他通過一致性品種的品種仍需要經(jīng)過集中采購的洗禮,醫(yī)保局在“投石問路”的基礎(chǔ)上制定醫(yī)保支付價。現(xiàn)有的價格體系下,有多少費用空間,如何做銷售推廣,也存在不確定性,不過集采中標者完成主要醫(yī)院進院,實現(xiàn)較大的市場份額的基礎(chǔ)上,還是有先發(fā)優(yōu)勢。這也是“穿鞋者”保量不保價的原因。

量的維度,歷史上上海帶量采購出現(xiàn)“品類切換”的問題,醫(yī)保局也有政策補丁。第一,從限制處方的角度,不必多言,一刀切優(yōu)先使用中標品種;第二,從醫(yī)生激勵的角度,《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》明確提出“兩個允許”,將部分降低的藥價用于醫(yī)生激勵,使醫(yī)生收入“陽光化”,以此擠壓行業(yè)灰色空間,提高整體效率;第三,從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的角度,控制不同類產(chǎn)品的醫(yī)保支付價格,當(dāng)所有他汀類藥物的醫(yī)保支付金額都控制在1元/天的情況下,血脂康想拿到更高的醫(yī)保支付價格標準也相對困難,除非提供有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。


6行業(yè)新周期,未來仿制藥行業(yè)的投資博弈


如之前所言,行業(yè)的變革,并不意味著行業(yè)沒有機會,未來行業(yè)邏輯將由“大品種”向“多品種”和“難品種”發(fā)展,眾仿唯廉,首仿唯快,轉(zhuǎn)型的時間窗口和戰(zhàn)略選擇仍然很重要。

“多品種”戰(zhàn)略:未來五至十年內(nèi),數(shù)十個制劑品種通過一致性評價并在帶量采購中標,先發(fā)的規(guī)模優(yōu)勢和原料藥制劑一體化的成本效應(yīng),保證有競爭力的生產(chǎn)成本,即使單個品種平均獲得小幾千萬毛利,積少成多實現(xiàn)5-10億量級凈利潤。

“難品種”戰(zhàn)略:布局高難度劑型,緩控釋技術(shù)、微球技術(shù)、脂質(zhì)體技術(shù)、吸入制劑技術(shù),或者高難度原料藥,將研發(fā)技術(shù)和研發(fā)周期壁壘轉(zhuǎn)化為優(yōu)秀的競爭格局和產(chǎn)品定價權(quán)。

注射劑一致性評價短期存在套利空間,此次揚子江的右美托咪定和匯宇的培美曲塞以高于國產(chǎn)仿制藥平均價格的水平中標,目前注射劑一致性評價政策相對模糊,不排除新4類短期內(nèi)仍享受價格和進院的紅利。毒麻精放藥物的行政壁壘大概率繼續(xù)存在,護城河的主要邏輯也沒有發(fā)生變化。


7何時縛住蒼龍,醫(yī)保局會放過醫(yī)療器械嗎


答案明確,醫(yī)療器械,尤其是高值耗材,不會逃過一劫。胡局長表態(tài),“耗材價格水分、流通亂象比藥品更嚴重,是醫(yī)改深水區(qū)必須啃下的硬骨頭”,盡管高值耗材在臨床評價和帶量采購的實際操作存在現(xiàn)實問題,但這并不妨礙醫(yī)保局要求高值耗材擠掉價格水分的決心。具體操作方案很難預(yù)判,無論是議價還是招標,設(shè)計模式不同,政策思路是一脈相承的——擠壓醫(yī)療器械價格水分,實現(xiàn)醫(yī)生收入“陽光化”。仿制藥的今天,可能就是高值耗材的明天,如果醫(yī)療器械的護城河不在于產(chǎn)品本身而在于渠道和銷售能力,不能適應(yīng)行業(yè)發(fā)展的變化,未來可能需要小心了。




“4+7”模式的初衷,是控制醫(yī)療支出不合理增長,而非限制醫(yī)藥行業(yè)正常發(fā)展。“醫(yī)保支付本質(zhì)上是消費者購買,并不法定承擔(dān)醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展和質(zhì)量安全的責(zé)任”,醫(yī)保局首先需要更高效地滿足現(xiàn)有臨床需求,其次才是解決未滿足的臨床需求效率將會成為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的重要主線,而那些歷史上鉆了“行業(yè)發(fā)展低效率、資金利用低效率”空子的既得利益者,或?qū)⒃谛袠I(yè)前所未有的變局中退出歷史舞臺。


用陳局長在座談會的講話結(jié)尾——“對參與的企業(yè)表示崇高的敬意,他們參與到這項改革需要足夠的勇氣,階段性的博弈需要付出成本,但對醫(yī)藥行業(yè)長期發(fā)展的空間凈化作出了貢獻”。醫(yī)藥行業(yè)的正本清源,是長期的、復(fù)雜的、艱巨的過程,既然醫(yī)保局勇于開這個頭,也希望能“不忘初心,方得始終”。

信息來源:磷化鋰

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