建言 | 滬上三甲院長為公立醫(yī)院“沉疴”開出的“猛藥”
日期：2015/6/29
導(dǎo)讀：公立醫(yī)院改革序幕全面拉開，而醫(yī)院院長面對公立醫(yī)院改革文件感覺“渾身束縛”，改革無從下手。滬上向來以勇于嘗試改革而知名，同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院以藥品集中采購為切入的改革模式，實踐取得了預(yù)想中的效果。劉中民院長特別撰文，全面介紹了該院的公立醫(yī)院改革模式，對諸多改革舉措進行了深入解讀。
作者|劉中民 職務(wù)|同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院院長編輯|張頌奇
“公立醫(yī)院不合理的逐利機制沒徹底破除，群眾的‘看病難、看病貴’問題仍然存在，醫(yī)改的路徑、突破口和切入點依然不明確。醫(yī)療體制改革到了關(guān)鍵節(jié)點，既要靠中央、國務(wù)院的頂層設(shè)計，又要靠地方的大膽實踐?！边@是2014年10月，國務(wù)院副總理劉延?xùn)|主持召開全國城市公立醫(yī)院改革座談會對當(dāng)下的公立醫(yī)院改革做出的談話。
而在近日，國務(wù)院辦公廳向全國印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，其基本目標(biāo)是破除公立醫(yī)院逐利機制?！俺鞘泄⑨t(yī)院改革亟須邁過三道坎，一要讓醫(yī)藥分開；二要完善補償機制；三要實施分級診療?！毙氯A社對醫(yī)改“沉疴”提出以上三問。這三道坎，是醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點問題，也是中國公立醫(yī)院醫(yī)改的三個固疾沉疴，堪稱人盡皆知。
而如何邁過這三道坎？會遇到哪些問題？會帶來何種損失？會獲得何種收益？地方試點的結(jié)果如何？是否具備大范圍推廣的可行性? 配合浦東作為全國首個綜合配套改革試驗區(qū)，東方醫(yī)院從醫(yī)藥分開入手，在國內(nèi)邁出醫(yī)改第一步，為緩解大醫(yī)院的看病難、看病貴提供可操作性路徑。
而上海市東方醫(yī)院是以哪些“強力”的舉措，在當(dāng)下的醫(yī)改實踐中收獲改革成效？作為一種嘗試性探索，先不論其可復(fù)制性如何，這種模式或許能給公立醫(yī)院改革提供一個與眾不同的視角。院長劉中民特別撰文對該院的改革模式進行了系統(tǒng)性介紹。（本段為編者注）
中國的醫(yī)改，不僅要在世界范圍內(nèi)學(xué)習(xí)經(jīng)驗、政策、制度，更應(yīng)立足中國國情、找準(zhǔn)醫(yī)改突破口與切入點，力圖以“小切口”博“大格局”。作為一個具有十多年三甲醫(yī)院管理經(jīng)驗的院長，我認為中國醫(yī)改可從以下三方面入手：
第一步：回歸藥品、器械的商品屬性，按成本核價。以改革藥耗流通領(lǐng)域為肇始，所有藥品、耗材由政府集中采購，實現(xiàn)醫(yī)藥分開，擠掉藥耗流通環(huán)節(jié)導(dǎo)致的虛高藥價，釋放醫(yī)保資金的能量。
第二步：充分尊重醫(yī)務(wù)人員勞動，收費體現(xiàn)勞動價值。政府將節(jié)約下來的醫(yī)保資金，用于增大公立醫(yī)院投入、降低患者支付，在不增加政府投入的前提下，完善政府對公立醫(yī)院及群眾補償?shù)臋C制。
第三步：建立區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體，實現(xiàn)分級診療，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一隸屬、人事、資產(chǎn)、醫(yī)保關(guān)系，實現(xiàn)群眾健康程度與醫(yī)務(wù)人員經(jīng)濟收入的正相關(guān)性，形成良性循環(huán)。
（一）以“政府集中采購”落實“醫(yī)藥分開”，緩解看病貴
目前我國藥品流通領(lǐng)域主要為代理商包銷模式，代理商流通環(huán)節(jié)鏈條長、環(huán)節(jié)多、效率低下，成本一元錢的藥，由政府出六元、群眾出四元高價買回，這個基數(shù)核算下來，政府、群眾都難以負擔(dān)。目前公立醫(yī)院15%的藥品加成已經(jīng)取消，但由代理商包銷模式滋生的藥商與個體醫(yī)生之間的利益關(guān)聯(lián)依然存在。
若想從源頭上對藥價進行控制，可以嘗試政府采購模式。也即是以一省或直轄市為單位，應(yīng)用大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，由衛(wèi)生行政主管部門統(tǒng)計轄區(qū)內(nèi)各家醫(yī)院一年的藥耗需求，匯總至?。ㄊ校┘壵少徠脚_，利用國家醫(yī)保資金，統(tǒng)一招標(biāo)，帶量采購，指定藥廠訂單式生產(chǎn)，通過物流配送，接著由政府統(tǒng)一購買，免費給到醫(yī)院使用。
政府單一渠道采購以后，首先，醫(yī)保支付的費用大大降低；其次，患者負擔(dān)減小；而藥企也在庫存、回款、市場推廣等方面獲得了便利；政府也將招標(biāo)定價權(quán)也掌握在自己手中。此外，政府統(tǒng)一采購模式同樣適用于支架、鋼板等高值耗材。對于進口藥品、耗材，可由政府出面，向國外藥耗生產(chǎn)商統(tǒng)一進行政府采購。更重要的是，醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)開發(fā)費用也應(yīng)納入政府采購之列。
（二）利用醫(yī)保節(jié)余，彌補政府“投入不足”
醫(yī)改呼吁增加政府投入，但政府的錢從哪里來？醫(yī)療行業(yè)采用政府集中采購，可以在政府不增加資金投入的基礎(chǔ)上，獲得政府增大投入的結(jié)果。
根據(jù)某省的實際實踐結(jié)果證明，相比代理商包銷模式，初步預(yù)算，政府采購模式可以節(jié)約2/3的醫(yī)保費用，政府不但沒有加大投入，原來由政府支出醫(yī)保基金中的2/3就可以被釋放、節(jié)約出來，實際上等于變相增加了政府投入。
節(jié)約下來資金，可以用作減免病人藥品、耗材的自費部分、提高公立醫(yī)院醫(yī)護人員的技術(shù)勞務(wù)費用、護理費、投入醫(yī)院基建、大型器械采購、統(tǒng)一開發(fā)各醫(yī)院信息化系統(tǒng)、補貼未中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)的遣散費或停工費用等……
以上海市東方醫(yī)院為例。2012年，上海市東方醫(yī)院南院開業(yè)，院方僅選擇了一家具有資質(zhì)的藥品供應(yīng)商（國藥）簽約，委托醫(yī)藥公司選擇大廠家，對質(zhì)量好、性價比高的藥品、耗材進行談判,并負責(zé)醫(yī)院藥品的采購供應(yīng)、統(tǒng)一配送，包括藥品到各藥房、病區(qū)的物流工作。
通過單一貨源供應(yīng)，所有藥品、耗材進入醫(yī)院只有一個入口通道，規(guī)范了藥品結(jié)構(gòu)合理化、提高了藥品質(zhì)量安全。最重要的是，此舉最大限度地割斷醫(yī)生與醫(yī)藥代表之間的利益鏈，減少醫(yī)生用藥的選擇空間。實際上，醫(yī)藥分開的成敗就在于：能否把流通環(huán)節(jié)的臟水?dāng)D干，只有完全擠干醫(yī)生與藥商之間的回扣“臟水”，誘導(dǎo)消費、過度醫(yī)療的現(xiàn)象才能徹底消失。
另一方面，藥品批量采購，使供應(yīng)商獲得低價與廠家談判的話語權(quán)。醫(yī)院趁機改革績效分配體制，使病人用藥更加合理，避免多吃藥，濫用藥現(xiàn)象，這種做法大大減少了醫(yī)院的用藥數(shù)量。
為了體現(xiàn)單一采購模式給病人帶來的優(yōu)惠，從2015年6月開始，東方醫(yī)院南院對部分病人實行價格優(yōu)惠政策。至今，東方南院在未享受政府“托底”政策待遇前提下，開業(yè)兩年多即創(chuàng)上海郊區(qū)“新三甲”醫(yī)院門診量、手術(shù)量最高值，并有效降低醫(yī)?？偭考熬吾t(yī)保量，藥耗集中采購模式取得成效。
這一模式也推廣至有95年辦院歷史的東方醫(yī)院本部，全國有三百余家醫(yī)院前來考察取經(jīng)。另一方面，為了擴大市場份額，國藥正在把醫(yī)藥分管、集中采購的模式向楊浦區(qū)中心醫(yī)院、五官科醫(yī)院、以及上海其他5+3醫(yī)院進行推廣。
可見，在單家醫(yī)院采取單一采購模式，可謂一石四鳥：醫(yī)院節(jié)省支出、病人減免費用、醫(yī)生規(guī)范治療、醫(yī)院學(xué)科建設(shè)得以增強 。將東方南院的案例提升并放大至醫(yī)療行業(yè)，就是政府集中采購模式。
（三）以“區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體”實現(xiàn)“分級診療”：緩解“看病難”
一言以蔽之，中國社會整體的“看病難”源自群眾個體看病“太容易”。任何社會，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療都是稀缺資源?；颊呤种谐钟幸豢ㄍ?，等于擁有全部看病選擇權(quán)、只要患者有時間，即可無限增加看病次數(shù)、降低醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)效率。因此，微觀個體看病選擇權(quán)越多，宏觀層面看病難的現(xiàn)象就會越加劇。
可行的辦法是：取消全市范圍內(nèi)一卡通，建立區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部縱向整合三、二、一級醫(yī)院，通過群眾與單一區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體簽約，將群眾固定在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)看病，醫(yī)聯(lián)體之間建立會診制度，同時保證群眾有選擇醫(yī)聯(lián)體的充分權(quán)利。真正意義上的區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體，必須是隸屬關(guān)系、資產(chǎn)關(guān)系、人事關(guān)系、醫(yī)保支付統(tǒng)一共享。
首先，隸屬關(guān)系。設(shè)立醫(yī)聯(lián)體集團總院長，由總院長擔(dān)任法人代表，實行一體化行政管理。由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部行政管理一體化，上下級醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診暢通，患者看病更加方便，時間節(jié)約、成本降低，醫(yī)療資源配置日趨合理。
但目前的困境是，幾十年的計劃經(jīng)濟和行政管理模式，使我國的醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療資源配置以多種財政、多頭行政為特色，缺乏統(tǒng)一規(guī)劃。從短期看，醫(yī)聯(lián)體的組建不得不依靠政府部門的積極主動推動。政府部門對醫(yī)院的權(quán)威性，影響力、行動能力和決心決定醫(yī)聯(lián)體的可行性。沒有政府的介入和推動，依靠醫(yī)療機構(gòu)的自覺主動，構(gòu)建一個分級醫(yī)療、結(jié)構(gòu)化就醫(yī)的服務(wù)體系，基本上是不現(xiàn)實的。
其次，資產(chǎn)關(guān)系。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的資產(chǎn)關(guān)系由醫(yī)聯(lián)體集團負責(zé)，應(yīng)該實行財務(wù)會計委派制度，對國有資產(chǎn)統(tǒng)一管理、分配、保值增值，提高國有資產(chǎn)使用效益和運營質(zhì)量。通過統(tǒng)籌布局學(xué)科建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不重復(fù)設(shè)置重點學(xué)科與特色?？疲壖耙韵箩t(yī)院不重復(fù)配置大型檢驗和檢查設(shè)備，同一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立區(qū)域內(nèi)相對獨立大型的體檢中心、檢查檢驗、影像病理中心等，作為對不同級別醫(yī)院所有臨床科室的支撐。如此，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的總體運營成本即可降低。
再次，人事關(guān)系。凡同一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)生，自然登記為多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部自由流動，醫(yī)療行為合法化。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的所有培訓(xùn)、下派、援外指標(biāo)由醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一分配，不同醫(yī)院醫(yī)生的身份、待遇、進修、福利基本一致。只有這樣，才可以真正實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉和醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移。
最后，醫(yī)保支付。成立區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體的目的，是實現(xiàn)健康產(chǎn)出最大化。因此，醫(yī)保總額統(tǒng)一共享、結(jié)余存留成為醫(yī)聯(lián)體的本質(zhì)屬性。
各醫(yī)聯(lián)體的年度醫(yī)保預(yù)付額度可依據(jù)群眾簽約率加GDP增長指數(shù)進行確定，通過制定醫(yī)?？傤~在集團內(nèi)部統(tǒng)一調(diào)配使用、結(jié)余存留、作為獎勵等政策性激勵，使醫(yī)療從業(yè)者的切身利益與群眾健康程度呈現(xiàn)正相關(guān)性。不同醫(yī)聯(lián)體之間的競爭指數(shù)，由群眾的簽約率來呈現(xiàn)。簽約的群眾越多，醫(yī)聯(lián)體競爭力越大，如果群眾對所在區(qū)域的醫(yī)聯(lián)體不滿意，可在次年選擇其他醫(yī)聯(lián)體簽約。
醫(yī)聯(lián)體的就醫(yī)模式，已經(jīng)在新加坡、香港等國家和地區(qū)運行多年，2015年，北京、武漢、鄭州、西安等城市醫(yī)院也將相繼推出。
因此，我建議，上海可以充分發(fā)揮首創(chuàng)精神，通過大膽探索醫(yī)改舉措，開展以市為單位的醫(yī)改試點工作，以區(qū)域突破實現(xiàn)全局創(chuàng)新，形成可復(fù)制的經(jīng)驗和做法，在全國范圍內(nèi)推廣。
信息來源：醫(yī)策
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